洪橋梅 虞亞明 羅小兵 周文琪 羅婧婷 陳坤 胥龍飛

1四川省骨科醫(yī)院（成都 610041）

2成都體育學(xué)院（成都 610041）

3四川省棒球壘球曲棍球運動管理中心（成都 610017）

隨著棒球運動在我國的推廣普及，越來越多的運動愛好者投入到棒球運動中，棒球投手最常見的肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶損傷開始受到高度重視。本文對1例優(yōu)秀棒球投手肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶重建術(shù)后直到重返賽場的整個三段式康復(fù)過程進(jìn)行回顧性總結(jié)報道，供后續(xù)研究者參考。

1 病例資料

國家棒球隊投手羅某，24歲，身高178 cm，專項訓(xùn)練12年，右側(cè)為優(yōu)勢側(cè)。于2012年賽后出現(xiàn)右肘疼痛腫脹繼發(fā)伸直受限，隊醫(yī)對其進(jìn)行冰敷和中藥外敷處理，繼續(xù)堅持訓(xùn)練和比賽，每次投球發(fā)力時出現(xiàn)右肘疼痛，訓(xùn)練或比賽后右肘腫脹，口服止疼藥堅持訓(xùn)練。2013年一次訓(xùn)練中突發(fā)疼痛加重，X線片診斷為右肘鷹嘴撕脫骨折，停訓(xùn)休息，行非手術(shù)治療。痊愈后歸隊訓(xùn)練，至2015年參加亞洲職業(yè)棒球賽、世界棒球經(jīng)典賽、第十一屆全運會、東亞運動會等大型賽事期間，右肘疼痛、腫脹，活動度尤其是伸直活動受限時常出現(xiàn)，并漸進(jìn)性加重，球速、控球準(zhǔn)確性和變化球質(zhì)量持續(xù)降低。于2015年一次賽后因腫脹明顯，無法完成投球動作行MRI檢查，結(jié)果顯示右肘尺側(cè)副韌帶斷裂，于2016年2月在臺灣長庚醫(yī)院實施手術(shù)，全麻下采用生物材料行尺側(cè)副韌帶雙束重建。

2 手術(shù)

全麻下右肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)植入生物材料人工合成韌帶2條，并清理關(guān)節(jié)內(nèi)破損游離軟骨碎片。

3 術(shù)后康復(fù)

患者術(shù)后3天出院，在四川省運動技術(shù)學(xué)校棒曲壘管理中心醫(yī)務(wù)室和四川省骨科醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。以組織修復(fù)病理過程為基礎(chǔ)，以運動創(chuàng)傷分期論治為原則，將整個康復(fù)周期分為圍手術(shù)期康復(fù)、臨床康復(fù)和功能康復(fù)階段。每階段根據(jù)不同的目標(biāo)，制定康復(fù)治療處方和運動干預(yù)計劃，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、功能訓(xùn)練師、體能訓(xùn)練師分工協(xié)作，各司其職。

3.1 圍手術(shù)期康復(fù)

目的：維持患肢及全身相應(yīng)功能，避免繼發(fā)性損傷；減輕術(shù)后疼痛、腫脹、出血，防止并發(fā)癥。

時間：術(shù)后即刻至術(shù)后2周。原則：以促進(jìn)術(shù)后組織修復(fù)為目標(biāo)，控制右肘關(guān)節(jié)組織炎癥、水腫、出血以及疼痛；維持患肢現(xiàn)有功能，防止繼發(fā)性損傷；保持健側(cè)肢體和鄰近關(guān)節(jié)活動度[1]。

方法：（1）物理因子治療：術(shù)后0～2天持續(xù)棉墊加壓冰敷；術(shù)后3～6天，每隔2小時1次棉墊加壓冰敷，每次20分鐘；術(shù)后1～2周，每天3～4次棉墊加壓冰敷，每次20分鐘。中頻治療，每次15分鐘，每周5次。（2）傳統(tǒng)中醫(yī)治療：右上臂和前臂推拿，每次30分鐘，每天1次。電針治療，每次15分鐘，每天1次。活血化淤中藥內(nèi)服外用，外用中藥敷于右前臂，每天1次，每次8小時。（3）運動療法：支具固定下，行低負(fù)荷長時間右肘關(guān)節(jié)伸直牽拉訓(xùn)練，每次30分鐘，每天2次；支具固定下，行握拳訓(xùn)練，每次握緊維持6秒，20次/組，共3組，每天2次。

實施：上午首先進(jìn)行中頻治療，休息30分鐘，再進(jìn)行電針治療、推拿，然后即刻冰敷。休息30分鐘，進(jìn)行1次運動療法后即刻冰敷。下午進(jìn)行1次運動療法并即刻冰敷，之后每隔2小時進(jìn)行1次冰敷，2～3次，夜間進(jìn)行中藥外敷。

3.2 臨床康復(fù)

目的：改善患肢及全身相應(yīng)功能，恢復(fù)患者已經(jīng)受限或喪失的功能，盡可能達(dá)到日常生活活動需求，使患者能重返社會。

時間：術(shù)后3周至10周。原則：以恢復(fù)日常生活能力為目標(biāo)，以臨床康復(fù)治療為主要手段，積極改善和恢復(fù)傷肢功能，恢復(fù)神經(jīng)肌肉控制能力，防止并發(fā)癥及后遺癥。

方法：（1）物理因子治療：右肘關(guān)節(jié)局部冰敷，每次10分鐘，每天3～4次。液氮冷療，每次3分鐘，每周2～3次。超聲波治療，每次15分鐘，每周3次。（2）傳統(tǒng)中醫(yī)治療：中藥熏蒸，每次30分鐘，每周5次。推拿治療，每次30分鐘，每周5次。針灸治療，每次15分鐘，每周5次。（3）運動療法：3～6周在可調(diào)節(jié)支具固定下，行0～57°范圍內(nèi)主動活動訓(xùn)練[2]，每次30分鐘，每天2次；6周后逐漸取消支具固定[3]，行右肘關(guān)節(jié)松動術(shù)，每次30分鐘，每周3次。右肘關(guān)節(jié)無負(fù)重力量、本體感覺和神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練，每次30分鐘，每周5次。

實施：上午首先依次進(jìn)行中藥熏蒸、推拿治療，然后即刻冰敷，休息30分鐘后進(jìn)行1次運動療法并即刻冰敷。下午依次進(jìn)行超聲波治療和1次運動療法并即刻冰敷或者液氮冷療，休息30分鐘后進(jìn)行針灸治療。

3.3 功能康復(fù)

目的：強化患肢及全身運動能力，改善神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，提高運動表現(xiàn)，重塑專項運動能力，使患者能重返賽場。

時間：術(shù)后11周至29周。原則：以恢復(fù)專項運動能力為目標(biāo)，以運動干預(yù)為主要手段，提高基礎(chǔ)運動能力，重建專項運動能力。

方法：（1）改善肘關(guān)節(jié)活動度：筋膜棒軟組織松解，每次10分鐘，每周5次。肘關(guān)節(jié)屈伸末端持續(xù)牽拉，每組3分鐘，每次4組，組間休息1分鐘，每周5次。本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）牽拉，每次6組，組間休息1分鐘，每周5次。（2）增加肘關(guān)節(jié)力量：早期為啞鈴多角度等長收縮訓(xùn)練，每個1分鐘，每組6～8個，每次3～5組，組間休息1分鐘，每周5次。中期為啞鈴或彈力帶全角度抗阻訓(xùn)練，每組10～15個，組間休息1分鐘，每次3～5組，每周5次。后期為杠鈴彎舉、俯臥撐、離心抗阻訓(xùn)練，每組10～15個，每次3～5組，組間休息1分鐘，每周5次。（3）改善肩關(guān)節(jié)活動度：肩周肌群動態(tài)松解、靜態(tài)拉伸，每次15分鐘，每周3次。（4）改善肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：單臂支撐，早期為平地支撐，中期為軟墊上支撐，后期為軟墊支撐抗阻，每次15分鐘，每周3次。墻上拍瑞士球，每組1分鐘，每次5～8組，組間休息1分鐘，每周3次。（5）運動疲勞恢復(fù)：中醫(yī)傳統(tǒng)手法放松，每次30分鐘，每周2～3次。全身低溫液氮冷凍倉冷療，每次3分鐘，每周2～3次。

實施：依次進(jìn)行筋膜棒松解、終末端持續(xù)牽拉和PNF牽拉，休息10分鐘后進(jìn)行力量訓(xùn)練。休息30分鐘后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性訓(xùn)練。隔天進(jìn)行運動疲勞恢復(fù)。

4 術(shù)后評定

術(shù)后第4周開始每隔6周進(jìn)行康復(fù)機(jī)能評定和運動功能測評，全面了解損傷局部恢復(fù)情況和運動功能改善情況，一方面檢驗上一階段康復(fù)治療和訓(xùn)練效果，另一方面為下一階段制定或調(diào)整康復(fù)計劃提供依據(jù)。

本例采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評定肘關(guān)節(jié)功能，滿分為100分，包括疼痛45分、運動功能20分、穩(wěn)定性10分、日?；顒?5分。關(guān)節(jié)角度尺測試肘關(guān)節(jié)活動度，結(jié)果見表1～2。

表1 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分

表2 肘關(guān)節(jié)屈伸活動度

由于術(shù)前患側(cè)疼痛腫脹較為明顯，屬于等速肌力測試禁忌癥[1]，因此術(shù)前未進(jìn)行相關(guān)測試。術(shù)后第29周采用ISOMED-2000等速肌力測試系統(tǒng)測定30°·s-1時的肘屈伸峰力矩。肘關(guān)節(jié)屈曲峰力矩患肢為70 Nm，健肢為57 Nm，患肢與健肢比為123.3%；肘關(guān)節(jié)伸展峰力矩患肢為60 Nm，健肢為52 Nm，患肢與健肢比為115.1%；患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸肌力均優(yōu)于健側(cè)。

術(shù)后14周（3.5個月）進(jìn)行投擲訓(xùn)練，術(shù)后28周（7月）球速測試108 km/h，術(shù)后30周（7.5月）球速測試112 km/h，術(shù)后32周（8月）球速測試129 km/h，術(shù)后36周（9月）球速測試132 km/h。術(shù)后40周（10月）球速測試135 km/h，代表中國國家隊參加世界棒球錦標(biāo)賽（日本站），參與比賽投球。

5 討論

圍手術(shù)期康復(fù)和臨床康復(fù)均以中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療為主，傳統(tǒng)中醫(yī)手法促進(jìn)血液、淋巴液和組織液的回流，盡量減輕患肢腫脹。電療減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織再生。輔以無痛下的運動療法，圍手術(shù)期康復(fù)主動訓(xùn)練的目的是減少局部組織黏連，盡可能維持關(guān)節(jié)活動度，并且激活肌肉，為臨床康復(fù)奠定基礎(chǔ)。隨著炎癥水腫反應(yīng)的消除和創(chuàng)口的愈合，運動療法在整個康復(fù)中占據(jù)的比例逐步上升。被動治療以軟化瘢痕、松解黏連組織、促進(jìn)傷口愈合為主要目的。主動訓(xùn)練則以恢復(fù)患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸活動度和改善患肢肌力為主要目的，為功能康復(fù)做準(zhǔn)備。

術(shù)后第4周，第1次康復(fù)評定結(jié)果顯示，屈曲活動度較術(shù)前有改善，而伸展活動度減少?；颊呱煺够顒幽┒藭r疼痛癥狀明顯，故術(shù)后早期的活動度訓(xùn)練以屈曲活動度改善為主。由于患者伸直受限嚴(yán)重，疼痛癥狀減輕后，著重進(jìn)行伸直活動度訓(xùn)練，從術(shù)后第2次康復(fù)評定開始可以看到伸直活動度持續(xù)改善。

功能康復(fù)一方面是要增強患肢肘關(guān)節(jié)局部運動能力，保障其能達(dá)到專項要求；另一方面是為了預(yù)防患者肘關(guān)節(jié)再次受傷和盡可能發(fā)揮機(jī)體有效代償能力，彌補患者由于肘關(guān)節(jié)伸直受限造成的投球速度損失[4]。由康復(fù)團(tuán)隊依據(jù)運動功能評估報告，針對身體弱鏈接，制定和實施個性化運動干預(yù)方案，改善患肢肘關(guān)節(jié)伸直活動度不足，肩關(guān)節(jié)屈曲、外旋活動度不足和肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不足[2，5]。同時，患者在體能教練的帶領(lǐng)下，進(jìn)行心肺耐力、爆發(fā)力、靈敏度、協(xié)調(diào)性等基礎(chǔ)體能素質(zhì)和棒球運動專項體能素質(zhì)的訓(xùn)練。在專項教練的帶領(lǐng)下，逐步跟隨隊伍進(jìn)行從無球到結(jié)合球，從傳球到投球，從低強度到高強度的專項訓(xùn)練，進(jìn)一步提升綜合素質(zhì)，為重返賽場做全方面的準(zhǔn)備?；颊咴谛g(shù)后40周（10月），肘關(guān)節(jié)伸直受限6°的情況下，取得了與傷前最好成績135 km/h持平的投球成績，得益于患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，肩關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性的改善以及醫(yī)院與運動隊的合作創(chuàng)新模式。

本病例康復(fù)的成功與“三段式康復(fù)”模式的理論指導(dǎo)密不可分。三段式康復(fù)以重返健康、重返運動、重返賽場為目標(biāo)，學(xué)習(xí)、借鑒運動創(chuàng)傷康復(fù)的分期論治基本思想[6，7]，以中醫(yī)理論的整體觀、辨證論治和功能康復(fù)的辨體思動為原則，將整個康復(fù)期分為圍手術(shù)期康復(fù)、臨床康復(fù)和功能康復(fù)3個目標(biāo)一致、目的明確、手段不一的階段。通過整合經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和科學(xué)測評[6，7]，主要解決了康復(fù)周期中關(guān)于什么時間動和如何動的關(guān)鍵性問題。通過理論與模式的創(chuàng)新，技術(shù)與手段的重組，在醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、功能訓(xùn)練師、體能訓(xùn)練師以及專項教練等互相配合的團(tuán)隊模式下，在患者自身的不懈努力下，該運動員得以成功康復(fù)，并且重返賽場。