喬晨曦，趙 健**，冉欣寧，張允芝，李德杏

(1天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 300193，qiaotcm@126.com；2天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，天津 300193)

醫(yī)生的服務(wù)對象是患病的人，身心的失調(diào)使得患者需要更多的關(guān)懷和耐心，因此社會對于醫(yī)生的職業(yè)要求不僅包括高超的醫(yī)術(shù)，更需要具有崇高的醫(yī)德。醫(yī)德是每一位醫(yī)生必備的職業(yè)素養(yǎng)，也是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。回顧歷史，中國古代醫(yī)家數(shù)量龐大，但在醫(yī)學(xué)史上留名者很少，為什么有些醫(yī)家不僅醫(yī)術(shù)精湛，且醫(yī)德高尚名垂青史？有些醫(yī)家雖然醫(yī)術(shù)高超，卻因一己私欲迷失自我？甚者因醫(yī)術(shù)平庸，而遭人唾棄呢？究其原因與其學(xué)醫(yī)動機有巨大關(guān)系。本文詳細考證了《中國醫(yī)學(xué)史》“十三五”規(guī)劃教材 (中國中醫(yī)藥出版社)所載240位醫(yī)家的生平資料，全面梳理古代醫(yī)家的學(xué)醫(yī)動機及其與醫(yī)德的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查閱《中國醫(yī)學(xué)史》教材的正文與附錄獲得醫(yī)家名錄，檢索文獻獲取醫(yī)家生平資料。文獻檢索主要通過四種途徑：①論文類：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺；②專著類：《三國兩晉南北朝醫(yī)學(xué)總集》《中國宮廷醫(yī)學(xué)》等；③工具書類：《中醫(yī)人物詞典》《中醫(yī)人名大辭典》《中醫(yī)辭?！贰吨嗅t(yī)大辭典》《清代醫(yī)林人物史料輯纂》及地方志等；④網(wǎng)絡(luò)知識類：知網(wǎng)百科、讀秀學(xué)術(shù)搜索等。

1.2 研究思路

本研究以名醫(yī)調(diào)研項目為線索，通過查閱文獻，逐一詳考先秦兩漢至清代的240位醫(yī)家生平資料，制作醫(yī)家學(xué)醫(yī)動機分類統(tǒng)計表。結(jié)合時代背景、社會因素等探討古代醫(yī)家醫(yī)德對其學(xué)醫(yī)及職業(yè)生涯的影響，為醫(yī)學(xué)生醫(yī)德培養(yǎng)提出建議。

1.3 醫(yī)家納入與排除標(biāo)準

1.3.1 納入標(biāo)準。

《中國醫(yī)學(xué)史》教材正文及附錄《中國醫(yī)學(xué)大事年表》載錄的醫(yī)家；生平資料繁雜或殘缺的醫(yī)家；以信史為準。

1.3.2 排除標(biāo)準。

生平資料極少的醫(yī)家剔除，如李柱國、張風(fēng)逵等。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法

通過查閱文獻考證醫(yī)家生平資料，運用Microsoft Excel 2010進行分類統(tǒng)計。

2 研究結(jié)果

本研究對240位醫(yī)家的學(xué)醫(yī)動機進行了詳細分類，主要包括繼承家學(xué)、興趣愛好、自我診治、救治親友、濟世利民、特殊際遇、科考不利等。學(xué)醫(yī)動機相兼者重復(fù)計數(shù)。統(tǒng)計結(jié)果如表1所示。

表1 醫(yī)家學(xué)醫(yī)動機統(tǒng)計表

2.1 繼承家學(xué)

因繼承家學(xué)而學(xué)醫(yī)的醫(yī)家最多,有65人。此類醫(yī)家多出身世醫(yī)之家，但人生經(jīng)歷迥異，有自幼習(xí)醫(yī)者，如龐安時等；有從政為官(亦官亦醫(yī))者，如徐之才等；有兼拜他師(師從多人)者，如張從正等；有科考不利者，如陳司成等。詳考其學(xué)醫(yī)動機均為繼承家學(xué)。其中亦官亦醫(yī)者，繼承家學(xué)習(xí)醫(yī)在先，后因醫(yī)術(shù)精湛出任官職；師從多人者，先繼承祖業(yè)，再拜師深造；科考不利者，攻讀舉業(yè)不第，繼承家學(xué)業(yè)醫(yī)。詳見表2。

表2 因繼承家學(xué)學(xué)醫(yī)的醫(yī)家名錄

2.2 興趣愛好

此類醫(yī)家數(shù)量僅次于繼承家學(xué)者，有63人，從醫(yī)背景較為復(fù)雜，細分之有因信仰而崇好養(yǎng)生者，如葛洪等；因躲避戰(zhàn)亂而寄情醫(yī)道者，如崔嘉彥等；因涉獵廣泛兼及醫(yī)學(xué)者，如蘇軾等；因政治失意或鄙棄官場而轉(zhuǎn)攻醫(yī)學(xué)者，如李濂等；因自身疾病被治愈而對醫(yī)學(xué)產(chǎn)生興趣者，如胡慎柔等；另有受家庭的影響而喜愛醫(yī)學(xué)者，如李珣等。詳見表3。

表3 因興趣愛好學(xué)醫(yī)的醫(yī)家名錄

2.3 自我診治

此類醫(yī)家或素體多病，如周履靖等；或突發(fā)疾病，如皇甫謐等；或久治不愈，如程國彭等；或因庸醫(yī)誤治、失治而立志習(xí)醫(yī)，如黃元御等。詳見表4。

表4 因自我診治學(xué)醫(yī)的醫(yī)家名錄

2.4 其他動機

因救治親友學(xué)醫(yī)的醫(yī)家中9位因親人患病從醫(yī)，9位因親人病故從醫(yī)，4位詳情不明；因濟世利民習(xí)醫(yī)者或身處亂世、痛心百姓久病無醫(yī)，或不滿于世人以良藥自秘、立志著述以糾時弊，或由于信仰、蒙受冤獄而有濟世情懷；因特殊際遇而學(xué)醫(yī)者多因得遇異人、奇書而通曉醫(yī)學(xué)，或因偶得遇名醫(yī)即從之學(xué)；因科考不利而學(xué)醫(yī)者大多學(xué)醫(yī)動機并不單一，而科考不利為直接原因，有父(母)病故痛無良醫(yī)、再加屢試不第遂棄儒習(xí)醫(yī)者，有世醫(yī)出身、科舉不利而繼承家學(xué)者，亦有略知方藥或有興趣愛好、科考不利轉(zhuǎn)攻醫(yī)學(xué)者；因謀取生計而學(xué)醫(yī)者出身貧寒，從醫(yī)以為安身立命之業(yè)，精勤不倦，終成名醫(yī)。詳見表5。

表5 其他動機醫(yī)家名錄

3 學(xué)醫(yī)動機討論

3.1 繼承家學(xué)

此類醫(yī)家歷代所占比例均穩(wěn)定在1/3左右，且以明清為多。該動機表現(xiàn)出鮮明的時代特色。宋代儒醫(yī)崛起、醫(yī)家社會地位明顯提升，元代始實行戶籍制度、醫(yī)戶傳承有序，使得名醫(yī)輩出。此外，世醫(yī)出身者從小受到家庭環(huán)境熏陶，擁有學(xué)醫(yī)的先天優(yōu)勢，其醫(yī)德醫(yī)術(shù)更易成熟，且享有更高的社會聲譽。如戴思恭 (1324—1405)，父士堯為名醫(yī)，戴思恭受家學(xué)影響，較早樹立醫(yī)德觀念，秉救世濟民之心立志繼承家學(xué)，加之拜師朱丹溪并勤學(xué)善問，遂醫(yī)術(shù)精良，洪武時征為御醫(yī)，被譽為“明代醫(yī)學(xué)之冠”[1]。相反，若醫(yī)家僅為維持生計而繼承家學(xué)，不注重臨床與學(xué)術(shù)水平的提升，也只能淪為“各承家技，始終順舊，省疾問病，務(wù)在口給，相對斯須，便處湯藥”的庸醫(yī)。故在醫(yī)學(xué)生醫(yī)德培養(yǎng)過程中應(yīng)注重營造良好的家庭環(huán)境，家長的理解和支持對于學(xué)制長、道德要求高、學(xué)習(xí)難度大的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)具有重要的影響。

3.2 興趣愛好

該動機受社會環(huán)境(醫(yī)事政策、醫(yī)家地位、醫(yī)學(xué)氛圍等)影響較大，如北宋朝廷注重醫(yī)學(xué)，此時期因興趣愛好自學(xué)而成為醫(yī)官,亦官亦醫(yī)者在各朝代比例最高；明清時期地域醫(yī)學(xué)發(fā)展迅猛，良好的社會文化環(huán)境使喜愛醫(yī)學(xué)者更易專心習(xí)醫(yī)、取得成就。此類醫(yī)家中84.1%為儒醫(yī)、醫(yī)官或知醫(yī)士人，均接受過儒家文化的教育，通常更具備仁愛的思想基礎(chǔ)，在學(xué)醫(yī)的同時具有濟世利民的社會責(zé)任感，是其能夠精進醫(yī)術(shù)成為大醫(yī)的重要因素。如張銳本為武官，官至團練使，因篤好醫(yī)學(xué)而勤求醫(yī)理，診病療效甚佳[2]；吳有性自幼熱愛醫(yī)學(xué)，誓不應(yīng)科舉，精研醫(yī)術(shù)，最終為時疫防治作出巨大貢獻[3]。因此，在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中應(yīng)堅持“以人為本”的醫(yī)德素質(zhì)培養(yǎng)，完善在現(xiàn)今社會環(huán)境中的人文教育[4]。

3.3 自我診治

此類醫(yī)家多屬明清時期(占87.5%)，籍貫以蘇浙皖居多(占79.2%)，學(xué)醫(yī)途徑多為自學(xué)成才(占73.9%)。該動機與時代、醫(yī)家籍貫和文化素養(yǎng)關(guān)系密切。明清時期蘇浙皖地區(qū)醫(yī)學(xué)氛圍濃厚，醫(yī)家、醫(yī)著繁多，素體多病或科考不利的儒生棄儒攻醫(yī)的條件更加便利。如章楠年幼多病，曾于嶺南遍訪名醫(yī)，正是因為曾深切體會疾病之苦，認識到醫(yī)德醫(yī)術(shù)之于醫(yī)生的重要性，在精勤不倦的同時，自覺肩負起社會責(zé)任，以仁心仁術(shù)濟民疾苦。

3.4 其他動機

救治親友與儒家仁愛孝悌觀念關(guān)系密切，其中儒醫(yī)占78.9%，一方面他們歷經(jīng)親人患病或喪親之痛、悔恨自己不懂醫(yī)術(shù)；另一方面讀書人學(xué)習(xí)能力較強，且更重視社會責(zé)任，習(xí)儒之余實現(xiàn)自我認同而從醫(yī)[5]，施展兼濟天下的博愛之志。濟世利民與時代背景及特殊職業(yè)有密切關(guān)系，其社會責(zé)任感和濟世情懷極強，尤多集中于南宋時期，此時統(tǒng)治者偏安江南，俗醫(yī)因循《局方》診療失誤頻發(fā)，有志醫(yī)家遂發(fā)大慈惻隱之心，立志拯救百姓之疾厄。此外，法醫(yī)剛正嚴明的職業(yè)精神，使得他們能夠有益于民生。

相反，一部分醫(yī)者淪為庸醫(yī)，常不以悲憫濟世為學(xué)醫(yī)動機，而多因利益驅(qū)使。此類醫(yī)家多重利輕義，對醫(yī)理不求甚解。有“處以珍貴之藥，令彼難求，自炫功能”，有“專一夸己之長，形人之短，每至病家，不問疾病，惟毀前醫(yī)之過以駭患者”，貪圖一己之利，重富厭貧，甚則憑借粗淺的醫(yī)學(xué)知識欺詐患者，夸炫神藥秘方，實則售以低賤藥物[6]。此類醫(yī)者非但未成為名醫(yī)，反而為世人詬病，最終醫(yī)術(shù)不精、得財不義，泯然眾人。

除上述討論外，醫(yī)家的學(xué)醫(yī)動機還有三種情況需要說明：一是文獻資料眾說紛紜者，如王燾學(xué)醫(yī)動機涉及救治親友、興趣愛好，李時珍學(xué)醫(yī)動機涉及繼承家學(xué)、興趣愛好以及科考不利，均予以重復(fù)統(tǒng)計；二是分類界定不清或具有神話色彩者，如秦越人、劉涓子、劉開等“得遇異人”授醫(yī)書或醫(yī)術(shù)，暫歸入“特殊際遇”類；三是年代久遠史料殘缺者，如張仲景、淳于意、鮑姑等，依據(jù)現(xiàn)有資料予以分類。

4 醫(yī)德教育啟示

上古時期我國醫(yī)德規(guī)范已經(jīng)萌芽[7]，至《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書時初步形成，對后世醫(yī)家行為具有重要的指導(dǎo)意義[8]?？v觀古代醫(yī)家的學(xué)醫(yī)動機，除受時代背景、社會環(huán)境、家庭熏陶等外因影響外，醫(yī)者的仁愛悲憫之心才是其學(xué)醫(yī)的根本動力。不論是因為自身或親友患病而學(xué)醫(yī)，還是有志鉆研醫(yī)學(xué)或懷抱濟世利民之心而習(xí)醫(yī)，他們普遍能對病者的痛苦感同身受，立志為醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出貢獻，是中醫(yī)學(xué)傳承的主流。與之相比，因科考不利或謀取生計而被動習(xí)醫(yī)者，則不易做出成就。由于現(xiàn)代院校教育興起、醫(yī)生地位提高等客觀因素，現(xiàn)今醫(yī)學(xué)生學(xué)醫(yī)動機中繼承家學(xué)已不再是主流，濟世利民、科考不利亦大幅減少，而興趣愛好、自我診治、救治親友依然是重要的學(xué)醫(yī)驅(qū)動力，同時就業(yè)率高、工作穩(wěn)定、收入可觀等醫(yī)學(xué)職業(yè)特點正在成為學(xué)醫(yī)的重要影響因素。綜上所述，醫(yī)學(xué)生醫(yī)德培養(yǎng)需側(cè)重以下幾個方面：

4.1 豐富院校倫理教育，建立醫(yī)德觀念

儒醫(yī)相通，儒家重禮和仁的思想對古代醫(yī)家的學(xué)醫(yī)動機產(chǎn)生了深刻影響，促使大批仁人志士研讀醫(yī)學(xué)，為后世樹立了醫(yī)德的典范。醫(yī)學(xué)生醫(yī)德培養(yǎng)，應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生深入學(xué)習(xí)傳統(tǒng)文化知識，加強學(xué)生對中國文化思想體系的理解，確定發(fā)展方向并加以創(chuàng)新提高[9]。中華文明源遠流長，孕育了中華民族的寶貴精神品格，培育了中國人民的崇高價值追求[10]。在選錄醫(yī)學(xué)人才時可采取科學(xué)的學(xué)醫(yī)動機評價體系，以選擇熱愛醫(yī)學(xué)、甘于奉獻、適合醫(yī)學(xué)事業(yè)的人才[11]。同時，醫(yī)學(xué)生的倫理觀念可塑性較大，院校醫(yī)德教育可影響并改變學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度與職業(yè)操守，故醫(yī)學(xué)院校應(yīng)豐富醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)的形式和內(nèi)容，為醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德培養(yǎng)創(chuàng)造有利條件，使其在學(xué)醫(yī)伊始即建立起醫(yī)德觀念，培養(yǎng)“以人為本”的醫(yī)學(xué)倫理觀，如開展思政教育、開辦第二課堂等。

4.2 加強教師言傳身教，促進醫(yī)德實踐

古代醫(yī)家繼承家學(xué)者，常有較為豐富的侍診經(jīng)歷，善于與患者溝通，能夠在臨床中急患者之所急，解決其身心問題。醫(yī)學(xué)生有醫(yī)學(xué)家庭背景者不占多數(shù)，其臨床醫(yī)德價值觀的塑造可由帶教老師彌補。醫(yī)學(xué)倫理教育實踐性較強，單純說教則較為枯燥，故臨床帶教老師應(yīng)根據(jù)醫(yī)患溝通的客觀性與復(fù)雜性，進行醫(yī)德的言傳身教，在實踐中培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)德規(guī)范，從而改善醫(yī)德教育理論與實踐脫節(jié)的局面[12]。有研究表明，現(xiàn)今醫(yī)學(xué)生學(xué)醫(yī)時外部動機的作用要大于內(nèi)部動機[13]，針對欲求名利、對醫(yī)學(xué)無興趣的學(xué)生，教師應(yīng)重視營造救死扶傷、淡泊名利的臨床氛圍，樹立甘于奉獻、精益求精的醫(yī)者形象，為學(xué)生提供獻身醫(yī)學(xué)的外界激勵，以培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，樹立正確的價值觀念。

4.3 鼓勵學(xué)生實訓(xùn)實操，提高醫(yī)德意識

自我診治和救治親友是古代醫(yī)家學(xué)醫(yī)動機的重要組成部分，具有較大的借鑒意義。在自身及親友患病的情形下，醫(yī)學(xué)生可切實體會患者及家屬的心理狀態(tài)，體驗醫(yī)德的重要性，提高醫(yī)德意識。醫(yī)學(xué)生患病和診病經(jīng)驗均較匱乏，教師應(yīng)鼓勵學(xué)生模擬醫(yī)患診療情境，并提供專業(yè)指導(dǎo)，在實訓(xùn)實操中提升責(zé)任意識與醫(yī)德規(guī)范。因此,教師應(yīng)在技術(shù)與理念上支持學(xué)生在其能力范圍內(nèi)承擔(dān)親友及自我的醫(yī)療責(zé)任，在患者-家庭一體化的模式中完善道德觀念[13]。學(xué)校可開展主題教育、社區(qū)義診、模擬醫(yī)患角色互換等活動[14]，以了解患者的精神需求并積極探索醫(yī)患關(guān)系改善途徑，實現(xiàn)醫(yī)德的自主提高。此外還需建立醫(yī)德素質(zhì)培養(yǎng)保障系統(tǒng)，家庭、學(xué)校與醫(yī)院共同完成學(xué)生醫(yī)學(xué)實踐的引導(dǎo)與保障工作，積極構(gòu)建多方位協(xié)同培養(yǎng)格局[15]，以保證模擬診療的實踐性、安全性、高效性。

4.4 提高學(xué)生思想覺悟，完善醫(yī)德修養(yǎng)

古代醫(yī)家常懷濟世利民之心，常能敏銳發(fā)現(xiàn)疫病療效欠佳、百姓貧而失治、驗方秘而不傳、獄情定驗多誤等醫(yī)療體系之未備，遂發(fā)悲憫濟世之心，精進醫(yī)德醫(yī)術(shù)，實現(xiàn)自我價值。培養(yǎng)學(xué)生一切為患者著想的思想覺悟，實現(xiàn)醫(yī)德修養(yǎng)的自我完善，是醫(yī)學(xué)生醫(yī)德培養(yǎng)的重要途徑。醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)療體系的不足、惠民體系的缺失，應(yīng)積極思考行之有效的改進方法，努力提升自己的服務(wù)能力，為實現(xiàn)“健康中國”獻策獻力。故學(xué)校及醫(yī)院應(yīng)建立行之有效的醫(yī)德素養(yǎng)評價體系，定期調(diào)研學(xué)生思想狀況，整合調(diào)研結(jié)果并積極提出引導(dǎo)改進措施，評價成績或可納入學(xué)生臨床實踐考察體系。針對被迫或盲目報考的學(xué)生，學(xué)校應(yīng)引導(dǎo)其對專業(yè)進行了解與認同[16]，并結(jié)合社會臨床工作需求制定職業(yè)規(guī)劃，加強職業(yè)精神的感知與實踐，提高思想覺悟。

5 結(jié)語

醫(yī)家成才受多種因素影響，除個人層面的學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力，社會層面的科技文化、醫(yī)療環(huán)境，以及國家層面的醫(yī)事政策、對外交流等，更重要的是學(xué)醫(yī)動機和醫(yī)德規(guī)范。學(xué)醫(yī)動機是醫(yī)德形成的重要心理因素，良好的醫(yī)德進一步促進醫(yī)術(shù)的提升。培養(yǎng)學(xué)生要以古代醫(yī)家為榜樣，在國家醫(yī)療衛(wèi)生政策制度的支持下，以國家和時代需要為目標(biāo)，懷抱濟世利民的社會責(zé)任感，博采眾長、融會中西醫(yī)學(xué)，恪盡職守，全面繼承、發(fā)展創(chuàng)新，踐行仁心仁術(shù)。