熱國芬*，徐 琳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，云南 昆明 650000）

1 病例資料

患者，35歲，G3P0，因“體外受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET）后30d，右下腹隱痛6h”于2017年11月6日入院,平素月規(guī)律，13歲初潮，經(jīng)期5～6天，周期28～30天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2017-09-14。30天前于外院行IVF-ET，移植新鮮胚胎2枚，移植后常規(guī)支持治療，無明顯的早孕反應(yīng)，無陰道流血。入院B超提示右附件區(qū)探及大小約1.8*1.6 cm厚壁囊性無回聲區(qū)，其內(nèi)胎體長0.4cm，可見卵黃囊及胎心搏動(dòng)（圖1），子宮內(nèi)膜厚1.0cm。移植后30d雌二醇（E2）：727.7 pg/ml；孕酮：13.95ng/ml；血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)：27073 mIu/ml。既往：8年前因右側(cè)輸卵管妊娠行開腹右側(cè)輸卵管切除術(shù)，2年前因左側(cè)輸卵管妊娠行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)。1年前開始ART前準(zhǔn)備，取卵后凍卵半年，30天前行IVF-ET，移植了兩個(gè)新鮮胚胎，移植后常規(guī)支持治療。入院查體：生命體征平穩(wěn)，全腹軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛。婦檢：陰道暢，壁光滑，可見大量白色藥物殘留；宮頸表面光滑，無舉擺痛；子宮前位，大小約9*6*5cm，質(zhì)中，無壓痛；因腹壁脂肪厚，雙附件區(qū)觸診不滿意?？紤]右側(cè)輸卵管妊娠可能。

患者胚胎移植后開始口服阿司匹林，用法：75mg/天，入院當(dāng)天停藥，因急診行手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)較高，與患者及家屬溝通后決定先行甲氨蝶呤藥物保守治療，同時(shí)密切監(jiān)測血HCG、B超、生命體征、腹痛和陰道流血情況，必要時(shí)行急診手術(shù)，停用阿司匹林5天后再行腹腔鏡探查術(shù)。評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)后，入院當(dāng)天給予甲氨蝶呤50 mg肌注，用藥后無明顯的腹痛及陰道流血，入院第四天復(fù)查陰道B超示：右側(cè)附件區(qū)探及3.1*2.2 cm稍高回聲包塊，其內(nèi)可見兩個(gè)孕囊聲像，其中一個(gè)孕囊內(nèi)可見長約0.5 cm胎體，可見胎心搏動(dòng)（圖2）；子宮內(nèi)膜厚1.1 cm；血HCG57780 mIU/mL。考慮右側(cè)輸卵管殘端雙胎妊娠可能。完善術(shù)前相關(guān)檢查，急診行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：子宮稍增大，表面光滑飽滿，右側(cè)輸卵管部分缺如，殘端長約2 cm，右側(cè)輸卵管殘端可見大小約3.5 cm*3 cm*2.0 cm的腫物，紫藍(lán)色，未見明顯的破口，輸卵管殘端尾部與大網(wǎng)膜部分包裹粘連。左側(cè)輸卵管及雙側(cè)卵巢大小及形態(tài)未見明顯異常。腹腔鏡下分離粘連，切除右側(cè)輸卵管殘端妊娠病灶，縫合創(chuàng)面止血。標(biāo)本取出，臺(tái)下剖視，輸卵管殘端內(nèi)可見兩個(gè)絨毛組織團(tuán)（圖3、圖4）。術(shù)后第3天復(fù)查血HCG：150 mIU/ml；術(shù)后第7天血HCG：23.1 mIU/ml，術(shù)后第12天血HCG：1.5 mIU/m。術(shù)后病檢證實(shí)右側(cè)輸卵管內(nèi)容物為血塊及絨毛。

2 討 論

異位妊娠(Ectopic Pregnancy，EP)是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛及陰道流血，是孕產(chǎn)婦死亡的原因之一，發(fā)病率約為2%，隨著輔助生殖技術(shù)（Asisted Reproductive Technologies,ART）的廣泛應(yīng)用，EP的發(fā)病率逐年升高，有研究報(bào)道ART妊娠中EP的發(fā)生率約為2.1%[1]。輸卵管殘端妊娠是輸卵管切除后殘余輸卵管發(fā)生的妊娠，發(fā)病率較低，Ko等[2]研究報(bào)道，輸卵管殘端妊娠在異位妊娠中的發(fā)生率約為0.4%，因臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)表現(xiàn)與輸卵管妊娠相似，臨床上主要通過既往輸卵管切除病史來鑒別這兩種異位妊娠。本文報(bào)道了昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的1例IVF-ET術(shù)后輸卵管殘端雙胎妊娠的病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在為輸卵管殘端妊娠的診治提供一些參考。

輸卵管解剖及功能異常是導(dǎo)致殘端妊娠的重要原因。輸卵管切除時(shí)術(shù)者操作不規(guī)范、術(shù)中出血、炎癥等因素導(dǎo)致輸卵管殘端遺留過長，其次，輸卵管殘端未行包埋、殘端電凝不夠徹底、殘端縫扎線脫落或吸收可導(dǎo)致輸卵管殘端再通形成瘺管。楊靜平等[3]報(bào)道了21例輸卵管殘端妊娠，術(shù)中見有殘端遺留多達(dá)18例，輸卵管腹腔瘺5例，本例患者術(shù)中見輸卵管殘端膨大，確診為殘端妊娠?？梢娸斅压軞埗诉z留或瘺管形成為受精卵的著床創(chuàng)造了條件。另外，遠(yuǎn)側(cè)殘端輸卵管妊娠也在文獻(xiàn)上報(bào)道過，孫琴花等[4]報(bào)道了1例輸卵管遠(yuǎn)側(cè)殘端妊娠，該例患者既往行輸卵管部分切除(切除了峽部及間質(zhì)部)，術(shù)中證實(shí)輸卵管遠(yuǎn)側(cè)殘余的壺腹部至傘端為妊娠病灶。正常情況下，受精卵借助輸卵管蠕動(dòng)和輸卵管上皮纖毛推動(dòng)向?qū)m腔方向移動(dòng)，當(dāng)受精卵在損傷的或不通暢的殘端輸卵管受精時(shí)，輸卵管正常功能缺失導(dǎo)致受精卵無法移動(dòng)形成輸卵管殘端妊娠。Nahum[1]等研究證明人類精子、卵子在腹膜腔內(nèi)游走的可能性，當(dāng)精子通過正常側(cè)輸卵管經(jīng)腹膜腔游走至對(duì)側(cè)輸卵管殘端時(shí)，可與卵子在殘端受精形成受精卵著床于輸卵管殘端。另外，受精卵的異常游走也可能導(dǎo)致殘端妊娠，精子在對(duì)側(cè)輸卵管與卵子受精后形成受精卵，受精卵未游走至宮腔著床，而是經(jīng)過宮腔游走到輸卵管殘端并著床。妊娠黃體出現(xiàn)在病灶對(duì)側(cè)的病例報(bào)道也說明精子、卵子或受精卵游走的可能性[4-5]。

隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，輸卵管殘端妊娠的發(fā)生率越來越高，有學(xué)者認(rèn)為IVF-ET是輸卵管殘端妊娠的風(fēng)險(xiǎn)因素，殘端妊娠可能是輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥之一[6]。大部分行輔助生殖技術(shù)的育齡期婦女存在輸卵管機(jī)械性不孕如輸卵管缺如、不通暢或阻塞等，這也是胚胎移植后異位妊娠發(fā)病率高的原因。另外，研究表明，促排卵藥物的使用、移植胚胎的數(shù)量、注入胚胎時(shí)用力過度、子宮內(nèi)膜的厚度、胚胎轉(zhuǎn)移過程中的障礙、胚胎移植部位靠近宮角、循環(huán)中激素的水平等均可能影響胚胎的著床，也可能導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生[7-8]。胚胎移植的方法也可能影響胚胎的著床，有研究發(fā)現(xiàn)，凍融囊胚移植可降低重復(fù)性異位妊娠的發(fā)生，ART時(shí)輔助應(yīng)用間苯三酚可有效抑制子宮收縮，減少囊胚的異常運(yùn)行，降低異位妊娠的發(fā)生率[9]。Clayton等[10]也研究報(bào)道，一次移植2個(gè)或更少的胚胎能增加胚胎的植入潛能，從而降低異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，但其發(fā)生機(jī)制有待進(jìn)一步研究。Ko等報(bào)道的6例輸卵管殘端妊娠，其中4例繼發(fā)于ART后，Agarwal等[11]報(bào)道的7例宮角妊娠均為輸卵管切除術(shù)后行IVF-ET受孕的病人；趙雅云等[12]報(bào)道的1例輸卵管殘端妊娠也繼發(fā)于IVF-ET后。本例患者右側(cè)輸卵管切除后，行IVF-ET移植了兩個(gè)鮮胚，輸卵管殘端的兩個(gè)妊娠囊先后相隔4 d被發(fā)現(xiàn)，其中第一個(gè)妊娠囊可見胎心搏動(dòng)。

腹腔鏡探查是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上早期通過B超、血HCG、體征及臨床表現(xiàn)可診斷異位妊娠，但輸卵管殘端妊娠臨床表現(xiàn)不典型，B超圖像與輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠相似，容易誤診。另外殘端輸卵管缺乏基層組織而又擁有來自子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈的血供，易發(fā)生破裂大出血，因此對(duì)疑似殘端妊娠者應(yīng)盡快腹腔鏡探查以免耽誤病情。在本病例中，B超下發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)兩個(gè)妊娠囊，結(jié)合患者移植了兩個(gè)胚胎及右側(cè)輸卵管切除病史，考慮右側(cè)輸卵管殘端雙胎妊娠。腹腔鏡探查后，切除輸卵管殘端，臺(tái)下剖視可見兩個(gè)妊娠囊及絨毛組織團(tuán)，結(jié)合病理結(jié)果可確診為輸卵管殘端雙胎妊娠。治療有手術(shù)和保守治療兩種方法，輸卵管殘端易破裂發(fā)生大出血，因此，早期診斷和治療是關(guān)鍵，手術(shù)徹底清除妊娠病灶是最佳治療方法[13]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)越來越多的用于輸卵管殘端妊娠的治療，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)不良的并發(fā)癥，是一種有效和安全的治療方法。文獻(xiàn)中有許多報(bào)道輸卵管殘端妊娠行腹腔鏡手術(shù)成功的例子。張麗玲等報(bào)道了5例成功行腹腔鏡手術(shù)的輸卵管殘端妊娠，術(shù)后恢復(fù)可，未出現(xiàn)并發(fā)癥。Xu等[14]報(bào)道了14例行IVE-ET術(shù)后宮角妊娠的患者，其中破裂出血4例，所有患者均行腹腔鏡下宮角切除和修補(bǔ)術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后足月妊娠的患者均行剖宮產(chǎn)分娩，未出現(xiàn)不良并發(fā)癥。本例患者在腹腔鏡下切除輸卵管殘端妊娠病灶并縫扎殘端止血，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

3 結(jié) 論

輸卵管殘端妊娠是一種罕見的異位妊娠，常見于輔助生殖技術(shù)助孕的患者中，因容易誤診且破裂大出血的風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視，做到早預(yù)防、早診斷及早治療。臨床上對(duì)疑似異位妊娠并有輸卵管切除病史者應(yīng)考慮輸卵管殘端妊娠可能。胚胎移植應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在腹部B超的引導(dǎo)下規(guī)范進(jìn)行，避免反復(fù)的操作刺激子宮內(nèi)膜引起子宮收縮，同時(shí)應(yīng)控制移植胚胎的數(shù)量為1～2個(gè)，減少EP的發(fā)生，移植后應(yīng)早期B超監(jiān)測確定宮內(nèi)妊娠，對(duì)移植雙胎或多胎者，應(yīng)B超連續(xù)監(jiān)測直到確定胚胎的數(shù)量為止，排除異位雙胎妊娠、多胎妊娠、宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠可能。手術(shù)徹底切除妊娠病灶是治療輸卵管殘端妊娠的最佳方法。

圖1 1.8*1.6 cm無回聲區(qū)，胎體長0.4 cm

圖2 兩個(gè)孕囊聲像，其中一個(gè)可見胎心搏動(dòng)

圖3 右側(cè)輸卵管殘端妊娠

圖4 兩個(gè)孕囊（），兩團(tuán)絨毛（↓）