曹爽嬌，羅金鳳，朱 濤

(四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041)

患兒，女，1歲9月，體重12.5 kg，因“呼吸困難20余天”于2018年3月27日入院。20余天前患兒無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)夜間打鼾、憋喘，癥狀逐漸加重，后發(fā)展為輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)呼吸困難，伴喉喘鳴、飲水嗆咳；患兒因喉乳頭狀瘤已先后于10月、5月前行“支撐喉鏡下喉病損激光燒灼術(shù)+喉成形術(shù)”。入院后喉鏡檢查：“會(huì)厭喉面可見(jiàn)乳頭狀瘤樣新生物，雙側(cè)聲帶前中2/3處粘連，雙側(cè)聲帶表面不光滑，聲門(mén)開(kāi)放通氣差”(圖1)；入院診斷：“喉乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)；Ⅱ°喉梗阻”；擬在急診全麻下行“支撐喉鏡下激光喉乳頭狀瘤切除術(shù)+喉功能重建術(shù)”。

圖1 患兒喉鏡檢查圖像 a、 b：乳頭狀瘤樣新生物；c：聲帶粘連，聲門(mén)開(kāi)放通氣差。

入室后患兒劇烈哭鬧，聲音嘶啞，可見(jiàn)三凹征，唇色尚紅潤(rùn)，肺部聽(tīng)診可聞及呼氣相鼾音。監(jiān)測(cè)未吸氧下生命體征示：心率(HR)155次/分，血壓(BP)86/51 mmHg，氧飽和度(SpO2)95%，呼吸(R)28次/分。麻醉誘導(dǎo)：預(yù)氧5 min，七氟烷預(yù)充呼吸回路，患兒吸入8%七氟烷，氧流量4 L/min，意識(shí)消失后觀察患兒保留自主呼吸下面罩通氣可，胸、腹部呼吸動(dòng)度良好，潮氣量(VT)達(dá)7～9 ml/kg，呼吸頻率25～30 次/分，呼末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在35～40 mmHg，SpO2100%，HR128 次/分，BP 78/39 mmHg，開(kāi)通外周靜脈通道，并靜脈注射阿托品0.3 mg。后調(diào)整吸入七氟烷濃度4～6%，5 min后，可視喉鏡暴露下2%利多卡因1 ml噴喉行表面麻醉，后吸入4%七氟烷10 min，直接喉鏡暴露下，以喉吸切刀引導(dǎo)，置入3.5 mm帶套囊氣管導(dǎo)管，深度13 cm，連接呼吸機(jī)，此時(shí)HR143次/分，BP 92/50 mmHg，SpO298%，PetCO243 mmHg。確定氣管導(dǎo)管位置深度正確后，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.5 mg，芬太尼20 μg，順式阿曲庫(kù)銨1 mg，丙泊酚25 mg，甲基強(qiáng)的松龍20 mg，機(jī)控呼吸，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使VT達(dá)8～10 ml/kg，呼吸頻率20～25次/分，PetCO2維持35 mmHg左右，氣道壓<20 mmHg。麻醉維持：氧流量0.7 L/min，空氣流量3 L/min，持續(xù)泵入丙泊酚6～8 mg/kg，瑞芬0.1～0.2 μg/(kg·min)。手術(shù)順利，完整切除喉腔多處乳頭狀瘤樣新生物，切除聲帶處乳頭狀瘤樣新生物及粘連聲帶。手術(shù)歷時(shí)25 min，術(shù)畢15 min后患兒自主呼吸恢復(fù)：VT 110～130 ml，呼吸頻率20 bpm左右，脫氧10 min，循環(huán)穩(wěn)定，PetCO235～40 mmHg，SpO2維持在96%～100%，待完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管，送入麻醉后監(jiān)測(cè)室(PACU)觀察，無(wú)特殊，送回病房。術(shù)后第二日安全離院。

討論喉乳頭狀瘤是喉部常見(jiàn)的非浸潤(rùn)性良性腫瘤，由HPV感染引起，分為兒童型和成人型。與成人喉乳頭狀瘤不同在于，患兒喉腔小，手術(shù)操作空間有限，很難一次徹底清除病灶，所以病情易復(fù)發(fā)[1]；瘤體生長(zhǎng)速度快，患兒不能清楚表達(dá)不適癥狀，就診時(shí)通常瘤體已長(zhǎng)滿喉腔或聲帶，因此常有不同程度的喉梗阻表現(xiàn)，常需急診手術(shù)治療。眾所周知，氣管切開(kāi)是解除急性上呼吸道梗阻的重要外科急救手段。但對(duì)喉乳頭狀瘤患兒臨床上盡量不采用。原因在于，氣管切開(kāi)能激活潛伏在氣管黏膜內(nèi)的HPV，其易直接種植于損傷上皮，從而增加乳頭狀瘤氣管內(nèi)播散的風(fēng)險(xiǎn)[2]。且有研究表明，患兒年齡越小，其氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率越高[3]。因此，除非搶救所需，原則上不對(duì)8歲以下喉乳頭狀瘤患兒行氣管切開(kāi)，以減少腫瘤向氣管內(nèi)播散的可能性，改善患兒預(yù)后。

本例患兒的特殊性：①患兒已接受兩次手術(shù)，術(shù)前喉鏡檢查提示喉腔正常結(jié)構(gòu)被破壞，局部瘢痕增生，聲帶部分粘連，聲門(mén)狹窄，氣管插管難度增加；②麻醉前已出現(xiàn)進(jìn)行性加重的喉梗阻表現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)至建立有效氣道前可能發(fā)生困難面罩通氣；③帶蒂瘤體組織脆軟，插管過(guò)程可能發(fā)生瘤體脫落阻塞氣管、支氣管，造成嚴(yán)重的通氣困難。

基于上述因素，對(duì)于此類(lèi)可預(yù)知的困難氣道患兒，詳細(xì)的麻醉計(jì)劃及充分的預(yù)案處理十分重要，本案例的成功之處在于：①麻醉前準(zhǔn)備：插管設(shè)備：2.5#、3.0#、3.5#帶套囊和無(wú)套囊的氣管導(dǎo)管各一根，直視喉鏡、可視喉鏡，喉吸切刀；藥物準(zhǔn)備：搶救藥(阿托品、司可林、腎上腺素)、局麻藥(2%利多卡因)和小兒靜脈誘導(dǎo)藥(丙泊酚，芬太尼，咪達(dá)唑侖，順式阿曲庫(kù)銨)；②誘導(dǎo)方案：選擇吸入誘導(dǎo)保留自主呼吸的方式，插管成功前不使用鎮(zhèn)痛藥物和肌松藥物，以防止因咽喉部肌肉松弛引起瘤體與聲門(mén)的位置關(guān)系改變、瘤體阻塞氣道，造成面罩通氣困難或氣管插管困難；采用2%利多卡因表面麻醉減少插管刺激，減少患兒屏氣、喉痙攣等事件的發(fā)生率。③創(chuàng)新的插管工具：采用喉吸切刀。代替常規(guī)導(dǎo)絲用來(lái)塑形和引導(dǎo)氣管插管，具體操作步驟為：從耳鼻喉科手術(shù)用喉吸切刀頭端套上3.5 mm帶套囊氣管導(dǎo)管，患兒墊肩，頸部過(guò)伸位，喉鏡直視下，外科醫(yī)生判斷喉腔通暢性欠佳、存在氣管導(dǎo)管通過(guò)困難可能后，輕柔迅速地切割阻塞聲門(mén)的部分瘤體，聲門(mén)裂隙得以增大，然后成功將喉吸切刀遠(yuǎn)端放入聲門(mén)內(nèi)1 cm左右，并推動(dòng)氣管插管滑入聲門(mén)。

分析本氣管內(nèi)插管方法創(chuàng)新性和優(yōu)勢(shì)如下：①喉吸切刀有吸引和切割兩個(gè)功能，不僅可以吸引口腔內(nèi)分泌物，保持插管時(shí)視野暴露清楚，且可在瘤體阻塞喉腔的情況下切割部分瘤體，從而更好地暴露聲門(mén)，提高插管成功率；②患兒頸部過(guò)伸時(shí)，在喉鏡輔助下，經(jīng)口咽和經(jīng)喉的軸線接近重疊，喉吸切刀頭的彎曲度可以保證準(zhǔn)確快速地引導(dǎo)氣管導(dǎo)管到達(dá)聲門(mén)并順暢地推進(jìn)氣管；而常規(guī)的小兒插管導(dǎo)絲因其細(xì)軟的特點(diǎn)，容易彎曲變形，在拔出管芯過(guò)程中可能帶動(dòng)氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端彈動(dòng)、損傷組織黏膜、碰擦瘤體、脫出氣道，可能使首次插管成功率下降；③與既往文獻(xiàn)[4]報(bào)導(dǎo)的細(xì)塑料吸痰管連接高頻噴射通氣方法用于小兒喉乳頭狀瘤手術(shù)相比，本病例的氣道管理方法封閉了下呼吸道，避免術(shù)區(qū)滲血、分泌物、瘤體進(jìn)入下氣道，避免或減少了高頻通氣相關(guān)的肺部并發(fā)癥如CO2潴留、肺泡萎陷、肺過(guò)度充氣和氣壓傷等發(fā)生，氣道管理更加安全可控。本方法需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生密切配合，且喉吸切刀的外徑和長(zhǎng)度需與氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑及長(zhǎng)度匹配，因此，可適用于年齡較小的喉乳頭狀瘤患兒的插管。