葉科發(fā) 李喜英

【摘要】 目的：研究纖維支氣管鏡聯(lián)合氨溴索對慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴呼吸衰竭患者呼吸力學(xué)及氧代謝的影響。方法：選取三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的COPD患者90例進行分析，所有患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，每組45例。對照組應(yīng)用氨溴索注射液進行治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維支氣管鏡進行治療。比較兩組患者臨床療效、臨床癥狀評分、肺功能變化及氧狀態(tài)指標(biāo)變化情況。結(jié)果：治療組治療總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。兩組臨床癥狀評分均明顯下降，且治療組下降程度高于對照組（P<0.05）。兩組FEV1%、FEV1/FVC及PEF均顯著升高，且治療組升高程度高于對照組（P<0.05）。治療前兩組患者各氧狀態(tài)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組CaO2、PaO2水平均明顯升高，而Ca-vO2水平顯著下降，且治療組升高和降低程度高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：纖維支氣管鏡聯(lián)合氨溴索注射液治療COPD伴呼吸衰竭患者臨床效果確切，不僅可有效減少相關(guān)臨床癥狀，還可以改善氧代謝相關(guān)指標(biāo)，明顯改善患者呼吸力學(xué)狀態(tài)，提高肺功能，對患者肺損傷具有保護作用。

【關(guān)鍵詞】 纖維支氣管鏡 氨溴索 COPD 呼吸衰竭 呼吸力學(xué) 氧代謝

[Abstract] Objective： To study the effect of fiberoptic bronchoscopy combined with Ambroxol on respiratory mechanics and oxygen metabolism in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） with respiratory failure. Method： A total of 90 patients with COPD with respiratory failure admitted in the department of respiratory medicine of Sanming Integrated Chinese and Western Medicine Hospital from August 2016 to February 2019 were selected for the study. All patients were randomly divided into two groups according to the random number table method， with 45 cases in each group. The control group was treated with Ambroxol Injection， and the treatment group was treated with fiberoptic bronchoscopy on the basis of the control group. The clinical efficacy， clinical symptom score， lung function changes， and oxygen status indicators were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. Clinical symptom scores in both groups decreased significantly， and the decrease degree in the treatment group was higher than that in the control group （P<0.05）. The FEV1%、FEV1/FVC and PEF in both groups were significantly increased， and the increase degree in the treatment group was higher than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the changes of oxygen status indexes between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the levels of CaO2 and PaO2 levels in both groups were significantly increased， while the level of Ca-vO2 levels were significantly decreased， and the increase and decrease degree in the treatment group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Fiberoptic bronchoscope combined with ambroxol injection has a definite clinical effect in the treatment of COPD patients with respiratory failure， which can not only effectively reduce the relevant clinical symptoms， but also improve the oxygen metabolism related indicators， significantly improve the respiratory mechanics status of patients， improve the lung function， and have a protective effect on the lung injury of patients.

[Key words] Fiberoptic bronchoscopy Ambroxol COPD Respiratory failure Respiratory mechanics Oxygen metabolismFirst-authors address： Sanming Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Sanming 365001， China

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種慢性氣道炎癥，臨床上大多有支氣管炎的臨床表現(xiàn)，解剖上可有不同程度的肺氣腫表現(xiàn)，其主要特征為氣流阻塞[1]。臨床研究結(jié)果顯示，COPD患者若未及時診治可進一步發(fā)展成為呼吸衰竭和肺心病等慢性疾病，其存在較高的致殘率和死亡率，嚴(yán)重影響患者身心健康而降低生活質(zhì)量[2]。臨床中，該病主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、喘息等，同時也發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者病情加重的原因之一為感染，由于感染導(dǎo)致痰液分泌增加、痰液潴留，從而使排除困難、氣道堵塞而加重病情[3]。因此，在治療過程中能否盡快暢通氣道、祛除痰液、保護患者肺功能是治療的關(guān)鍵。目前臨床治療主要有抗菌素、祛痰、抗氧化劑、糖皮質(zhì)激素吸入劑及支氣管擴張劑等藥物[4]。有研究表明，COPD患者病情進展與微血栓形成及血液黏度增加有關(guān)[5]。本研究針對上述研究結(jié)果對納入對象以纖維支氣管鏡聯(lián)合具有黏液溶解作用的氨溴索進行治療，以進一步探究兩者聯(lián)合治療的效果及對患者呼吸力學(xué)及氧代謝的影響，為制定臨床治療方案提供更為安全可靠的依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科2016年8月-2019年2月收治的90例COPD伴呼吸衰竭患者進行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的關(guān)于COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];（2）經(jīng)臨床CT、肺功能及血液生化檢測確診者;（3）符合呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）神志異常、精神障礙者，如：昏迷或精神病者;（2）不能耐受局麻氣管鏡檢查者;（3）合并嚴(yán)重心肝腎相關(guān)臟器疾病者;（4）合并血液系統(tǒng)疾病者;（5）合并免疫系統(tǒng)疾病者;（6）不能配合肺功能檢查者;（7）不能完成呼氣峰流速儀檢查者。通過隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，每組45例。治療組男31例，女14例;年齡49～78歲，平均（59.22±5.13）歲;病程3.8～21.0年，平均（12.65±5.56）年。對照組男33例，女12例;年齡50～79歲，平均（60.34±6.15）歲;病程4.1～22.0年，平均（13.46±5.62）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)患者及其家屬知情同意，簽署書面同意書;獲得筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實施。

1.2 方法

兩組患者均按常規(guī)接受吸氧、化痰、止咳、解痙平喘、抗感染等一般治療。對照組患者應(yīng)用氨溴索注射針劑（生產(chǎn)企業(yè)：上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司;生產(chǎn)批號：825140;規(guī)格：2 ml∶15 mg×5支/盒）進行治療。取30 mg氨溴索注射針劑加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液中混勻后靜脈滴注，3次/d。治療組采用氨溴索注射針劑為基礎(chǔ)聯(lián)合纖維支氣管鏡進行灌洗治療。在入院后應(yīng)用奧林巴斯BF-1T30型纖維支氣管鏡灌洗治療，1次/d，連續(xù)治療7 d。具體如下：患者取平臥位，固定頭部后應(yīng)用常規(guī)0.2%利多卡因10 ml噴麻咽喉部黏膜和雙鼻腔，后給予鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)護心電各參數(shù)，確保血氧飽和度（SpO2）達(dá)到90%及以上。然后，待纖維支氣管鏡到達(dá)氣管后，觀察各段、亞段支氣管，吸凈管內(nèi)分泌物，確定灌洗部位后行灌洗，其操作為：經(jīng)纖維支氣管鏡注入加熱至37 ℃的生理鹽水，灌洗完馬上吸出，反復(fù)3次左右，負(fù)壓為6.67～13.3 kPa，灌洗總量為60 ml。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)：按照咳痰、咳嗽及悶喘的嚴(yán)重程度評定。輕度：1分，表現(xiàn)為：行走時喘息，胸悶，氣短，輕咳;中度：2分，表現(xiàn)為：日常活動中喘息，胸悶，氣短，?？惹矣绊懰?重度：3分，表現(xiàn)為：休息時出現(xiàn)喘息，胸悶，氣短，頻繁咳嗽且影響睡眠。

肺功能監(jiān)測：記錄治療前后兩組患者第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比（FEV1%）、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）及呼氣峰值流速（PEF）。

氧狀態(tài)指標(biāo)監(jiān)測：以患者中心靜脈血和晨動脈血進行統(tǒng)計并計算動脈血氧含量（CaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）及動-靜脈血氧含量差（Ca-vO2）。

臨床療效：療效評定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療3 d內(nèi)呼吸恢復(fù)順暢，血象恢復(fù)正常，咳痰、咳嗽顯著減少且痰容易咳出;有效：治療后呼吸困難有改善，血象出現(xiàn)明顯下降，咳嗽和咳痰次數(shù)減少且痰量減少;無效：治療后呼吸困難無改善或加重，血象無顯著變化甚至出現(xiàn)升高，咳痰、咳嗽次數(shù)增加且痰黏稠并痰量增加?？傆行?顯效率+有效率[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，臨床癥狀評分等計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，臨床療效等級資料比較采用秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法），P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后，治療組治療總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較治療前兩組臨床癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，治療組臨床癥狀評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者肺功能變化比較治療前兩組FEV1%、FEV1/FVC及PEF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，治療組FEV1%、FEV1/FVC及PEF均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者治療前后氧狀態(tài)指標(biāo)比較治療前兩組患者各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組CaO2、PaO2水平均明顯升高，而Ca-vO2水平則顯著下降，且治療組上升和下降程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

近年來，由于我國國內(nèi)空氣污染加重，空氣質(zhì)量逐漸下降，導(dǎo)致空氣中有害顆粒和氣體引發(fā)機體氣道發(fā)生異常的炎癥反應(yīng)，從而致使COPD的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。相關(guān)統(tǒng)計學(xué)研究顯示，我國40歲年齡段以上的人群中COPD的發(fā)病高達(dá)3%[8]。最新的研究結(jié)果則表明，COPD由于起病緩慢，病情進展又較為漫長，同時氣道阻塞和肺實質(zhì)破壞導(dǎo)致的肺氣腫在疾病進展過程中均呈現(xiàn)進行性加重，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難，引起呼吸衰竭，最終導(dǎo)致死亡，因此該病預(yù)后較差[9]。最近有學(xué)者提出，COPD患者由于感染導(dǎo)致痰液過多分泌、痰液潴留，從而使排除困難而加重病情[10]。此外，COPD患者伴呼吸衰竭后由于處于長期缺氧的狀態(tài)，為改善血氧，紅細(xì)胞出現(xiàn)應(yīng)激性增多，血液黏度相應(yīng)增加，形成微血栓，最終致使患者病情越發(fā)惡化[11]。因此，在治療過程中盡快暢通氣道、排除痰液、有效改善血液黏稠狀態(tài)、保護患者肺功能是緩解患者病情和改善預(yù)后的關(guān)鍵。

隨著醫(yī)學(xué)器械和相關(guān)配件的不斷改進和完善，纖維支氣管鏡檢查也越來越多地用于呼吸系統(tǒng)疾病的診治，目前已逐漸成為診斷和治療呼吸系統(tǒng)疾病的一個重要組成部分[12]。纖維支氣管鏡治療主要能夠直觀了解管腔阻塞情況，提高灌洗準(zhǔn)確率，同時，在操作步驟中反復(fù)沖洗可以凈化和清除氣道分泌物，緩解阻塞，減少細(xì)菌留滯，從而縮短患者的病程。另外，生理鹽水的應(yīng)用能刺激局部氣道黏膜，增強咳嗽反射，有利于痰液的排出，減輕氣道堵塞，改善患者局部換氣、通氣功能[13]。

近年研究發(fā)現(xiàn)，氨溴索是一種具有抗氧化、抑制炎癥介質(zhì)的釋放、促進肺泡表面活性劑合成并能提高抗生素在呼吸氣道的濃度等多種作用機制的黏液溶解劑[14]。通過激活谷胱甘肽系統(tǒng)，清除組織產(chǎn)生的過氧化產(chǎn)物，減輕其對機體的損害作用;通過抵抗及清除自由基，可有效減少白三烯等炎性介質(zhì)的釋放;通過促進肺泡表面活性劑合成以降低肺泡表面張力，從而降低氣道阻力、有利于改善通氣、減輕患者喘息癥狀;通過提高抗生素在呼吸氣道的濃度，減少抗生素的使用時間及劑量;通過增加漿液分泌物的分泌來改善呼吸道分泌物的漿液和黏液分泌物的比例，從而降低痰液的黏度，并能促進呼吸道黏膜的纖毛運動，從而提高纖毛去除痰液的能力，有利于痰液排出，發(fā)揮強有力的祛痰效果。此外，研究還發(fā)現(xiàn)氨溴索可抑制氣道平滑肌收縮[15]，從而減輕氣道阻塞，使痰液易于排出。大量相關(guān)的動物實驗已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，氨溴索的應(yīng)用可以顯著增加受干預(yù)動物的肺泡表面活性劑含量[16-17]。

本研究不僅力求盡快暢通氣道、排除痰液，還有望有效改善患者血液黏滯度并保護患者的肺功能，故在治療過程中應(yīng)用纖維支氣管鏡聯(lián)合氨溴索注射液治療COPD伴呼吸衰竭患者，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合治療有協(xié)同作用，對患者臨床療效確切，不僅臨床治療總有效率顯著優(yōu)于常規(guī)治療，而且對患者臨床癥狀的改善程度明顯較高。此外，通過監(jiān)測患者氧狀態(tài)指標(biāo)的變化，可發(fā)現(xiàn)在聯(lián)合治療后，將患者氧狀態(tài)各指標(biāo)與對照組相比，水平變化均更明顯，說明聯(lián)合治療可更為有效地改善患者血液的黏稠度和肺通氣功能狀態(tài)，促進氧代謝相關(guān)指標(biāo)的改善。

總之，纖維支氣管鏡聯(lián)合氨溴索治療COPD伴呼吸衰竭患者臨床效果確切，不僅可有效減少相關(guān)臨床癥狀，還可以改善氧代謝相關(guān)指標(biāo)，明顯改善患者呼吸力學(xué)狀態(tài)，提高肺功能，對患者肺損傷具有很好的保護作用。

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（收稿日期：2019-07-02） （本文編輯：桑茹南）