張鈺芳

【摘要】 目的：觀察微創(chuàng)拔除用于上頜骨埋伏阻生第三磨牙臨床治療的效果。方法：選擇2014年3月-2019年1月筆者所在醫(yī)院收治的48例上頜埋伏阻生第三磨牙患者，按照治療方法的不同將其分為兩組，每組24例。常規(guī)組給予常規(guī)拔牙治療，試驗組采用微創(chuàng)拔除技術(shù)治療。比較兩組手術(shù)時間、張口受限程度、頜面部腫脹程度，不同時間點VAS評分[拔牙中（T1）、拔牙后5 min（T2）、拔牙術(shù)后第1天（T3）]、上頜竇炎及斷根發(fā)生情況。結(jié)果：試驗組手術(shù)時間為（14.6±2.0）min、張口受限程度（7.1±2.2）mm、頜面部腫脹程度（5.0±1.3）mm，均優(yōu)于常規(guī)組的（18.9±1.8）min、（8.8±1.6）mm、（7.8±1.8）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T1、T2、T3時試驗組VAS評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組斷根率為0，低于常規(guī)組的16.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。常規(guī)組術(shù)后上頜竇炎發(fā)生率為4.17%，試驗組為0，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)拔除術(shù)治療上頜骨埋伏阻生第三磨牙和傳統(tǒng)拔牙術(shù)相比，效果更為理想，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 上頜骨埋伏阻生第三磨牙 傳統(tǒng)拔牙技術(shù) 微創(chuàng)拔除技術(shù) 并發(fā)癥

上頜骨埋伏阻生第三磨牙在口腔頜面外科較為多見，由于其所處位置相對較深，頰側(cè)組織、骨組織及鄰牙阻隔，且在拔除治療過程中視野缺乏清晰度、空間受限，增加治療難度[1]。且上頜骨埋伏阻生第三磨牙通常與上頜竇相毗鄰或局部進入上頜竇，若在拔除過程中操作不規(guī)范，將會增加上頜竇感染、斷根進入上頜竇等并發(fā)癥發(fā)生的風險。采用正確的拔牙方法有益于降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風險，提升手術(shù)成功率。伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展進步，高速仰角手機、微創(chuàng)牙挺、超聲骨刀等拔牙器械陸續(xù)出現(xiàn)，微創(chuàng)拔牙理念深入人心。微創(chuàng)技術(shù)應用過程中一方面能減輕對患者形成的創(chuàng)傷，另一方面還能有效解除手術(shù)操作對患者心靈造成的創(chuàng)傷[2]。筆者采集48例上頜骨埋伏阻生第三磨牙患者資料進行分析，對比傳統(tǒng)拔牙技術(shù)與微創(chuàng)拔除技術(shù)的應用效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集2014年3月-2019年1月筆者所在醫(yī)院48例上頜埋伏阻生第三磨牙患者資料進行分析。納入標準：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為I～Ⅱ級[3];（2）CBCT檢查提示上頜第三磨牙骨埋伏阻生;（3）具有明確的拔牙指征;（4）具備良好的溝通能力。排除標準：（1）合并拔牙禁忌證;（2）近期（10 d）有急性冠周炎發(fā)作史及口服避孕藥;（3）術(shù)前3 d口服抗生素;（4）伴有嚴重精神類疾病或交流障礙者;（5）術(shù)前已有上頜竇炎等。按照治療方法的不同將其分為兩組，每組24例。常規(guī)組男14例，女10例;年齡19～45歲，平均（28.7±6.0）歲。試驗組男12例，女12例;年齡18～46歲，平均（29.2±6.4）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性?；颊邔Ρ敬窝芯恐橥?。

1.2 方法

常規(guī)組給予常規(guī)拔牙技術(shù)。拔牙流程：局部消毒、麻醉→剝離牙齦→劈冠鑿骨→對增隙行敲錘處理→挺松牙齒→將患牙拔除?；佳腊纬笄謇硭檠榔c碎骨片，還需對牙槽窩進血液充填，常規(guī)縫合創(chuàng)面。試驗組給予微創(chuàng)拔牙技術(shù)治療，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 器械 45°仰角高速氣動手機（Sinol BDZ-4）、頰拉鉤、骨膜分離器、微創(chuàng)牙挺（Luxator）、裂鉆、加長裂鉆、超聲骨刀（SATELEC PIEZOTOME 2）、12號手術(shù)刀等。

1.2.2 手術(shù)操作方法 對患者常規(guī)拍攝CBCT，精確定位患牙，明確其與上頜第二磨牙、上頜竇之間的毗鄰關(guān)系。對口腔內(nèi)進行常規(guī)消毒、鋪巾，手術(shù)區(qū)域局部給予阿替卡因腎上腺素注射液行上牙槽后神經(jīng)+腭前神經(jīng)阻滯麻醉。使用三角瓣法切開翻瓣。在去骨操作過程中，操作者先應用超聲骨刀或45°仰角手機去骨增隙處理，最大限度地暴露牙冠組織，然后視情況使用45°仰角手機分冠分根，微創(chuàng)牙挺挺出，拔除患牙后，清理碎骨片與牙片，生理鹽水沖洗拔牙創(chuàng)，密切縫合切口;術(shù)后囑患者口服消炎藥3 d;24 h后用漱口水維持口腔清潔度;若術(shù)中出現(xiàn)上頜竇穿通，囑患者防治感冒，盡量不要做打噴嚏、擤鼻涕等動作，2周內(nèi)避免坐飛機，7 d時拆線。

1.3 觀察指標及評價標準

術(shù)后第1、2、7天進行門診隨訪，觀察患者術(shù)中、術(shù)后情況，比較兩組手術(shù)時間、張口受限程度、頜面部腫脹程度、疼痛程度、斷根及上頜竇炎發(fā)生情況。

張口受限程度：拔牙術(shù)前測量最大張口時上下頜切牙之間的垂直距離H1，計量單位為毫米（mm），術(shù)后次日復診時再次測量記作H2，張口受限度=H1-H2。

疼痛程度：采用視覺模擬評分量表（VAS）分別測評兩組患者拔牙中（T1）、拔牙后5 min（T2）、拔牙術(shù)后第1天（T3）時疼痛程度?？偡?～10分，0分：無痛;1～3分為伴有輕微疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛[4]。

頜面部腫脹程度：術(shù)前度量拔牙側(cè)耳屏間切跡到口角及到頰前點兩線間距之和（L1），計量單位為毫米（mm），術(shù)后次日再次度量記作L2，腫脹程度=L2-L1。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、張口受限及頜面部腫脹程度比較

試驗組患者手術(shù)時間短于常規(guī)組，頜面部腫脹程度及張口受限程度均小于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時間點VAS評分比較

T1、T2、T3時，試驗組VAS評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組上頜竇炎與斷根發(fā)生情況比較

常規(guī)組術(shù)后上頜竇炎發(fā)生率為4.17%，試驗組為0，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;試驗組斷根率為0，常規(guī)組斷根率為16.67%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

臨床上，若上頜第三磨牙骨埋伏阻生造成第二磨牙遠中頸部或牙根外吸收，對顳下頜關(guān)節(jié)運動過程形成阻礙，或伴有不同程度的囊腫，或正畸治療需要時，通常需要給予拔除治療。由于術(shù)中直視難度較大、手術(shù)空間區(qū)域狹窄，影響器械進入與操作過程。使用傳統(tǒng)拔牙工具如骨鑿等拔除上頜埋伏第三磨牙過程中去除骨組織及消除牙體阻力存在較大難度，增加了術(shù)中牙根進入上頜竇、術(shù)后頜面部腫痛、張口受限等并發(fā)癥的發(fā)生率，且傳統(tǒng)拔牙技術(shù)敲擊形成的震動可能使患者形成心理恐懼，可能會誘發(fā)“牙科畏懼癥”，影響口腔疾病的治療效果，且患者治療接受度普遍偏低[5]。

微創(chuàng)拔牙技術(shù)的應用，一方面簡化了拔牙流程，縮短了手術(shù)操作時間，另一方面也減輕了患者的恐懼感、痛苦感，降低術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險。微創(chuàng)拔牙的概念具體是指在拔牙過程中，在標準拔牙器械的協(xié)助下，采用適宜的微創(chuàng)方式，將拔牙過程對患者身心創(chuàng)傷程度降至最低水平[6]。常用的微創(chuàng)拔牙器械有45°仰角高速氣動手機、頰拉鉤、超聲骨刀及微創(chuàng)牙挺等;微創(chuàng)拔牙理念與技術(shù)涵蓋了設計改良的牙齦翻瓣切口，完善去除骨阻力、牙阻力的方法與流程，掌握去骨與分根技巧等，力爭做到維護牙齦與骨組織結(jié)構(gòu)完整性、減輕創(chuàng)傷反應等。

拔牙前拍攝CBCT能夠幫助術(shù)者較為精確地判斷上頜骨埋伏阻生第三磨牙的三維方位及毗鄰關(guān)系，手術(shù)操前應設計去骨處及相應的范圍，去骨范圍以促進牙冠結(jié)構(gòu)外露為佳，范圍過大不滿足微創(chuàng)理念，過于狹窄將會造成去除阻力不夠，增加后續(xù)操作難度。上頜骨埋伏阻生第三磨牙常常與上頜竇底及上頜第二磨牙關(guān)系密切，在術(shù)前拍攝CBCT片，充分研究上頜第三磨牙與上頜竇底及鄰牙的位置關(guān)系。有助于術(shù)者減少操作失誤，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。因此在本研究中，所有患者均拍攝CBCT片。

在本研究中，切開翻瓣的方式選擇了三角瓣法。考慮上頜骨埋伏阻生第三磨牙拔除過程中視野清晰度欠佳，而拔牙過程中最大限度地外露手術(shù)視野有很大必要性。有研究指出，與三角瓣相比較，信封瓣用于拔牙術(shù)能減少術(shù)后腫脹發(fā)生率，但三角瓣的優(yōu)勢在于能減輕患者術(shù)后7 d內(nèi)干槽癥相關(guān)癥狀體征及24 h內(nèi)疼痛程度[7]。且利用三角瓣能更加充分地暴露術(shù)野，在拉鉤的協(xié)助下能充分翻開黏骨膜瓣，對他類器械操作過程不形成阻礙，故而本試驗在拔除上頜埋伏阻生第三磨牙拔除術(shù)過程中，首選了三角瓣法。臨床上對于拔牙操作技術(shù)嫻熟的術(shù)者，在充分暴露術(shù)區(qū)的前提下，也可以選擇信封瓣進行。

在去骨操作過程中，因為手術(shù)視野較狹窄，故而通常會囑患者處于半張口狀態(tài)，適當拓展拔牙術(shù)操作空間。操作者先應用超聲骨刀或45°仰角手機去骨增隙處理，最大限度地外顯牙冠，然后視情況可使用45°仰角手機分冠分根，由于頰側(cè)軟組織對手術(shù)視野清晰度形成干擾且阻礙器械使用，故而拔牙術(shù)期間需將45°仰角手機安放至適宜位置，以防對頰黏膜及上頜第二磨牙牙根造成損傷。由于上頜骨骨質(zhì)相對疏松，部分牙齒經(jīng)去除骨阻力后，使用微創(chuàng)牙挺就能直接挺出;對于患牙位置較深、骨阻力偏大或患牙牙冠處于第二磨牙根尖區(qū)的情況，建議先用超聲骨刀去骨，然后可應用45°仰角手機縱向沿牙冠中1/2截冠，解除牙冠阻力后即可挺出患牙;對于部分牙體組織進入上頜竇或與貼近上頜竇的病例，可先按前方法取出牙冠，然后去除牙根部分頰側(cè)骨質(zhì)，沿根分叉處縱向磨出溝槽，在牙挺、微創(chuàng)挺等協(xié)助下通常即能挺出牙根，清理拔牙創(chuàng)口，探查是否形成上頜竇穿孔狀況，若存在穿孔，由于上頜埋伏第三磨牙的切口通常可以嚴密縫合，一般無需對穿孔做特殊處理，可以在穿孔處置明膠海綿，密切縫合切口。術(shù)中應盡量避免失誤將上頜埋伏第三磨牙或其斷根推入上頜竇，注意操作輕柔，盡量使用向外、向冠方的力輕挺，避免損傷鄰牙。本次研究中，試驗組術(shù)后上頜竇炎發(fā)生率為0，常規(guī)組上頜竇炎發(fā)生率為4.17%，這提示微創(chuàng)拔牙過程具有安全性。

在本次研究中，試驗組24例患者在拔除上頜骨埋伏阻生第三磨牙過程中，選用了45°仰角手機、外科專用裂鉆去骨或超聲骨刀去骨，在提升去骨效率的基礎(chǔ)上，也能減少或避免對口腔內(nèi)其他組織形成的損傷，實現(xiàn)了微創(chuàng)治療的目標。大量臨床實踐表明，45°仰角手機及其相應的外科裂鉆切割效率較高，且因為器械輕巧，故而能更方便地進入至口腔深部組織，進一步保證了埋伏牙的切割效率[8];對于器械操作難度較大的部位，超聲骨刀能靈活操作治療[9-12]。本次研究中選用的超聲骨刀采用了無菌0.9%氯化鈉溶液冷卻處理，有助于緩解患者拔牙治療中及治療后的腫脹程度、主觀疼痛感。結(jié)果顯示T1、T2、T3時，試驗組VAS評分依次為（1.25±0.42）、（1.26±0.40）、（2.34±0.62）分，均低于常規(guī)組的（3.15±0.68）、（2.86±0.47）、（4.74±0.95）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組患者頜面部腫脹程度為（5.0±1.3）mm，常規(guī)組頜面部腫脹程度為（7.8±1.8）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），證實了以上結(jié)論的真實性。另外，超聲骨刀基本不會對周邊軟組織形成損傷，手術(shù)操作安全性高，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

回顧本次的研究歷程，筆者體會如下：（1）術(shù)前定位上頜骨埋伏阻生第三磨牙是影響該拔牙術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一，故而術(shù)前建議拍攝CBCT片，明確阻生牙的具體方位及其和毗鄰結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。（2）使用超聲骨刀，45°仰角手機及外科專用裂鉆可以提高去骨效率和切割效率，同時減輕對周圍組織的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，達到微創(chuàng)的效果。（3）三角瓣法能夠較好地暴露手術(shù)視野同時減少了術(shù)后腫脹和并發(fā)癥。（4）術(shù)中操作輕柔，應盡量使用向下、向外的力量，避免使用暴力，防止牙齒掉入上頜竇。（5）若出現(xiàn)上頜竇穿通，使用刮匙刮盡肉芽組織，牙齒碎屑，嚴密關(guān)閉創(chuàng)口，術(shù)后給予抗生素，仔細交代患者注意事項，囑患者及時復診，可減少上頜竇炎的發(fā)生。

總之，微創(chuàng)技術(shù)拔除上頜埋伏阻生第三磨牙，能縮短操作時間，減輕患者術(shù)后局部腫脹疼痛反應，進而優(yōu)化臨床治療效果，提升患者口腔健康水平，從而優(yōu)化患者生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)拔牙術(shù)相比，微創(chuàng)拔除治療上頜埋伏阻生第三磨牙更具優(yōu)勢，有推廣價值。

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（收稿日期：2019-07-04）（本文編輯：桑茹南）