金尚怡；陳東玲；郭曉雅；馮麗欽

【摘要】 目的：探討在心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)方案對(duì)患者譫妄的影響。方法：選取2016年7月-2017年6月筆者所在醫(yī)院CCU收治的453例患者為研究對(duì)象。將2016年7-12月收治的220例患者設(shè)為對(duì)照組，將2017年1-6月收治的233例患者設(shè)為干預(yù)組。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)方案。比較兩組譫妄發(fā)生率及CCU平均住院時(shí)間。結(jié)果：干預(yù)組譫妄發(fā)生率為2.7%，明顯低于對(duì)照組的6.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組CCU平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理干預(yù)方案可有效降低CCU患者譫妄發(fā)生率，縮短CCU平均住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 集束化護(hù)理干預(yù)方案 譫妄 心臟重癥監(jiān)護(hù)室

[Abstract] Objective： To explore the effect of cluster nursing intervention on delirium of patients in cardiac care unit （CCU）. Method： A total of 453 patients admitted in CCU in our hospital from July 2016 to June 2017 were selected as the research objects. A total of 220 patients admitted from July to December 2016 were set as the control group， and 233 patients admitted from January to June 2017 were set as the intervention group. The control group received routine nursing， and the intervention group implemented a cluster nursing intervention on the basis of routine nursing. The incidence of delirium and the average length of stay in CCU were compared between the two groups. Result： The incidence of delirium in the intervention group was 2.7%， which was significantly lower than 6.8% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The average length of stay of CCU in the intervention group was shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Cluster nursing intervention can effectively reduce the incidence of delirium in CCU patients and shorten the average length of stay in CCU.

[Key words] Cluster nursing intervention Delirium CCU

First-authors address： The Third Affiliated Hospital of Sun Yet-sen University， Guangzhou 510530， China

譫妄是一種急性的腦高級(jí)功能障礙，患者對(duì)周?chē)h(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有所下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向與記憶功能受損、思維推理遲鈍、語(yǔ)言功能障礙、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、睡眠覺(jué)醒周期紊亂等[1]。文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道，ICU患者譫妄發(fā)生率高達(dá)50%以上。心臟重癥監(jiān)護(hù)室（cardiac care unit，CCU）主要是收治心血管系統(tǒng)疾病危重癥及介入術(shù)后的患者，這類(lèi)患者往往因焦慮、恐懼、疼痛、CCU特殊環(huán)境及與家屬隔離等因素發(fā)生譫妄[4]。本研究通過(guò)對(duì)入住CCU患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)方案，旨在探討對(duì)CCU患者譫妄發(fā)生率的影響，預(yù)防譫妄的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究，選取2016年7月-2017年6月筆者所在醫(yī)院CCU收治的453例患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前患有精神障礙性疾病、慢性癡呆、智力低下;入院時(shí)存在譫妄;拒絕或未能完成譫妄護(hù)理干預(yù)措施;入院時(shí)昏迷、瀕死、麻醉未清醒;病例資料不全。本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)。將2016年7-12月收治的220例患者設(shè)為對(duì)照組，將2017年1-6月收治的233例患者設(shè)為干預(yù)組。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 患者資料評(píng)估

入選患者在入住CCU后6 h內(nèi)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查患者社會(huì)人口學(xué)資料;采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)和鎮(zhèn)靜程度;采用急性生理功能和慢性健康狀態(tài)評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評(píng)估患者的疾病危重情況。

1.3 譫妄診斷評(píng)估

本研究采用《ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估單（CAM-ICU）》進(jìn)行譫妄評(píng)估。每12小時(shí)進(jìn)行評(píng)估（10：00、22：00），患者有意識(shí)狀態(tài)變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。譫妄陽(yáng)性的診斷依據(jù)包括4個(gè)方面：（1）意識(shí)狀態(tài)的急性或波動(dòng)性改變;（2）注意力缺損;（3）思維紊亂;（4）意識(shí)清晰度的改變。譫妄陽(yáng)性判斷：存在（1）和（2），同時(shí)存在（3）或（4），表示存在譫妄。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，包括：意識(shí)評(píng)估、疼痛管理、管道護(hù)理、安全管理、院感控制等。

1.4.2 干預(yù)組 干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)方案。試驗(yàn)前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，由培訓(xùn)合格的CCU護(hù)士進(jìn)行譫妄狀態(tài)的評(píng)估和集束化護(hù)理干預(yù)方案的實(shí)施。在試驗(yàn)期間，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)加強(qiáng)查房檢查及質(zhì)控，并進(jìn)行譫妄病例的討論和分享，提高責(zé)任護(hù)士實(shí)施方案的能力。干預(yù)方案的內(nèi)容具體如下：（1）定時(shí)進(jìn)行定向刺激。實(shí)施頻率為每8小時(shí)1次。運(yùn)用5W和1H的方法進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)、人物、事件和患者身體狀態(tài)的問(wèn)答，問(wèn)答內(nèi)容包括：護(hù)士詢問(wèn)患者的姓名及責(zé)任護(hù)士的身份，當(dāng)前的日期、時(shí)間，目前身處的地點(diǎn)，入院原因，目前主訴等。護(hù)士告知患者針對(duì)目前的情況已采取的醫(yī)療護(hù)理措施，需要配合的事項(xiàng)及需要注意的問(wèn)題。當(dāng)患者不能回答問(wèn)題或者回答錯(cuò)誤，要告知患者正確的答案。（2）避免感知?jiǎng)儕Z，幫助患者適應(yīng)環(huán)境轉(zhuǎn)變。為加強(qiáng)患者視、聽(tīng)覺(jué)刺激，幫助視力不佳的患者使用老花鏡，聽(tīng)力下降的患者使用助聽(tīng)器;向患者提供報(bào)紙或雜志，鼓勵(lì)患者讀報(bào)、看書(shū);鐘表放置在患者能看見(jiàn)的地方，方便患者感受時(shí)間變化;在病情和隱私保護(hù)的允許下，打開(kāi)窗簾，使患者能感知日夜變化;定時(shí)播放輕音樂(lè)或廣播（8：00-12：00、15：00-17：00），讓患者感受到當(dāng)前所處的環(huán)境。（3）睡眠護(hù)理，減少睡眠剝奪。除去必要的情況下，夜間關(guān)閉房間大燈，只保留護(hù)士站及走廊的照明，在治療許可下使用夜光燈，避免長(zhǎng)時(shí)間燈光照射。盡可能地減少各類(lèi)噪音，包括儀器報(bào)警、工作人員談話、工作人員操作等聲音。集中時(shí)間治療和護(hù)理。每晚22：00評(píng)估患者睡眠情況，必要時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用藥物保證睡眠。（4）家屬規(guī)律探視。設(shè)置兩個(gè)探視時(shí)間，每日11：00-12：00、17：00-19：00，家屬及朋友可入內(nèi)探視，鼓勵(lì)家屬與患者交流。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組CCU患者譫妄發(fā)生率及CCU平均住院時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組有15例發(fā)生譫妄，譫妄發(fā)生率為6.8%，CCU平均住院時(shí)間為（7.93±3.58）d;干預(yù)組有6例發(fā)生譫妄，譫妄發(fā)生率為2.7%，CCU平均住院時(shí)間為（6.53±2.98）d，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 集束化護(hù)理干預(yù)方案效果分析

本研究表明，集束化護(hù)理干預(yù)方案可有效降低CCU患者譫妄發(fā)生率。這是由于集束化護(hù)理干預(yù)方案中的護(hù)理措施均針對(duì)譫妄發(fā)生的高危因素制定。（1）Rompaey等[5]指出53%的ICU譫妄與環(huán)境因素有關(guān)。盡快恢復(fù)定向力與反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行定向刺激等措施被認(rèn)為是ICU譫妄的重要護(hù)理措施[6-7]。集束化護(hù)理干預(yù)方案對(duì)患者定時(shí)進(jìn)行定向刺激，采用溝通與問(wèn)答，對(duì)聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)進(jìn)行刺激等方法，讓患者認(rèn)識(shí)當(dāng)前環(huán)境中真實(shí)的人，如醫(yī)生、護(hù)士等，讓患者逐漸形成新環(huán)境中時(shí)間、地點(diǎn)和人物的概念，從而達(dá)到恢復(fù)周?chē)h(huán)境定向力的目的，預(yù)防譫妄的發(fā)生。（2）CCU患者大部分神志清醒，對(duì)交流溝通及獲取自身疾病信息有很強(qiáng)的需求。有效地溝通可提高患者對(duì)治療的依從性。文獻(xiàn)[8]表明，對(duì)干預(yù)措施的依從性越高，譫妄的發(fā)生率越低。該方案通過(guò)問(wèn)答的方法，向患者告知當(dāng)前醫(yī)療護(hù)理措施、需要配合的事項(xiàng)及需要注意的問(wèn)題，滿足了患者溝通的需求，加深了患者對(duì)自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，有助于自我定向力的恢復(fù)。（3）在CCU患者中，睡眠剝奪的情況很常見(jiàn)，譫妄的發(fā)生可能與之相關(guān)。有研究表明，通過(guò)控制環(huán)境噪音和減少夜間光照等非藥物干預(yù)措施可有效改善睡眠效率指數(shù)，減少覺(jué)醒次數(shù)，降低譫妄的發(fā)生率[9]。集束化護(hù)理干預(yù)方案采取了控制環(huán)境噪音和減少夜間光照等措施，重點(diǎn)關(guān)注患者的睡眠質(zhì)量，及時(shí)評(píng)估及處理患者的睡眠問(wèn)題，從而有效降低譫妄的發(fā)生。

3.2 集束化護(hù)理干預(yù)方案能有效縮短CCU平均住院時(shí)間

本研究顯示，通過(guò)實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)方案，干預(yù)組CCU平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明集束化護(hù)理干預(yù)方案可縮短患者CCU住院時(shí)間。譫妄會(huì)導(dǎo)致危重患者認(rèn)知功能損害，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，增加病死率和住院費(fèi)用[10-12]，給患者及家屬的身心帶來(lái)不利影響，增加其心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡早對(duì)譫妄進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)，可降低其發(fā)生率，預(yù)防醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短住院時(shí)間，為患者預(yù)后提供了有利條件，降低了家屬或照顧者的負(fù)擔(dān)，這與張偉英等[13-14]的研究結(jié)果一致。

3.3 集束化護(hù)理干預(yù)方案的優(yōu)勢(shì)與局限

目前國(guó)內(nèi)外預(yù)防ICU譫妄的預(yù)防策略主要包括兩大類(lèi)別：（1）單一形式的預(yù)防策略（如重新定向、早期運(yùn)動(dòng)、音樂(lè)療法等）[15-17];（2）多因素的綜合性預(yù)防策略（針對(duì)誘發(fā)譫妄的高危險(xiǎn)因素進(jìn)行各種干預(yù)措施的組合）。譫妄的影響因素較多，很難通過(guò)單一的措施進(jìn)行預(yù)防，多方面、針對(duì)特定危險(xiǎn)因素的多因素相結(jié)合的綜合性干預(yù)形式的效果要優(yōu)于單一形式的干預(yù)措施。但是，綜合性的干預(yù)形式往往強(qiáng)度較大，臨床實(shí)施難度更大，費(fèi)用高，并且醫(yī)護(hù)人員或患者對(duì)各部分干預(yù)內(nèi)容的依從性可能存在差異。值得注意的是，本研究中集束化護(hù)理干預(yù)方案的實(shí)施者主要是CCU的護(hù)士及醫(yī)生，其他科室的醫(yī)務(wù)人員暫未參與。對(duì)于多個(gè)醫(yī)護(hù)合作問(wèn)題，包括：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理、CCU環(huán)境管理、患者是否達(dá)到轉(zhuǎn)出CCU的標(biāo)準(zhǔn)等，均需進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作。下一步應(yīng)建立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的力量，更好地為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)，提高患者整體管理水平，為集束化護(hù)理干預(yù)方案的發(fā)展應(yīng)用提供實(shí)踐依據(jù)。

盡管譫妄發(fā)生率極高，并能造成一系列嚴(yán)重不良后果，但是在實(shí)際工作中卻是常常被醫(yī)務(wù)人員忽視的臨床問(wèn)題。有報(bào)道稱，在住院期間發(fā)生譫妄卻未被醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)的患者高達(dá)50%以上[18]。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)及對(duì)監(jiān)護(hù)室患者采取預(yù)防措施勢(shì)在必行。集束化護(hù)理干預(yù)方案具有預(yù)防譫妄發(fā)生的效果，有效降低了CCU患者譫妄發(fā)生率，縮短了CCU平均住院時(shí)間。為切實(shí)落實(shí)該方案，應(yīng)將該方案的內(nèi)容納入各班的工作流程中，將方案的內(nèi)容常規(guī)化、持續(xù)化開(kāi)展，并列入臨床護(hù)士培訓(xùn)及考核計(jì)劃，加強(qiáng)護(hù)理工作的質(zhì)控，保證方案的切實(shí)落實(shí)。

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（收稿日期：2019-06-19） （本文編輯：桑茹南）