魏蘭濤，閆昱杉，肖麗勇，鄭 鑫，許麗穎，李 明

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科，河南 鄭州 450052)

垂體瘤發(fā)生在垂體前葉，是顱內(nèi)常見的良性腫瘤，其發(fā)病率為1/10萬，約占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%。垂體瘤導致內(nèi)分泌功能紊亂，極大的影響了患者的正常生活。垂體腫瘤主要的治療方法包括手術(shù)、藥物、放療3種，開顱切除術(shù)和經(jīng)蝶入路切除是重要的垂體瘤手術(shù)方式[1]。17世紀，Horsely通過經(jīng)顱入路的方法完成了第1例垂體瘤的手術(shù)；18世紀，Schloffe首創(chuàng)經(jīng)蝶入路手術(shù)方式，但因為并發(fā)癥較多而使用受限。20世紀60年代，顯微鏡在臨床上的應用促進了經(jīng)蝶入路手術(shù)的快速發(fā)展，極大減少了手術(shù)并發(fā)癥，提高了患者手術(shù)的效果。經(jīng)蝶入路手術(shù)由于創(chuàng)傷性較小，恢復快，患者恢復周期短，比經(jīng)顱手術(shù)應用更為廣泛。但是特殊位置的垂體腫瘤，如鞍上及鞍旁發(fā)展的腫瘤，仍然需要經(jīng)顱手術(shù)。

垂體腫瘤主要的術(shù)后并發(fā)癥有鼻或鞍內(nèi)出血、鼻穿孔、垂體衰退、顱內(nèi)感染等，其中尿崩癥是垂體腫瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率約17%～70%。尿崩癥是由抗利尿激素分泌不足或腎臟對其反應不敏感而引起的多尿、煩渴、尿液低比重的一組癥群，并伴隨著水電解質(zhì)失調(diào)紊亂。如果不及時發(fā)現(xiàn)和治療，尿崩癥會導致嚴重的后果，甚至會引起患者死亡[2]。根據(jù)發(fā)生時間的早晚可以分為急性尿崩和延遲性尿崩；根據(jù)尿崩持續(xù)時間的長短，尿崩癥可以分為一過性尿崩和持續(xù)性尿崩；根據(jù)尿量的多少則可以分為輕度、中度和重度尿崩。我們的研究探索了2004年1月至2017年12月我院接受垂體腫瘤手術(shù)的100例患者及其尿崩癥情況，分析統(tǒng)計其臨床資料，探究影響垂體瘤術(shù)后尿崩癥發(fā)生的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組2004年1月至2017年12月在我院接受垂體腫瘤手術(shù)的100例垂體瘤患者；男45例，女55例；年齡24～47歲，中位年齡36.8歲；開顱切除術(shù)50例，經(jīng)蝶入路切除術(shù)50例。

1.2 納入和排除標準納入標準：2004年1月至2017年12月我院接受垂體腫瘤切除手術(shù)；術(shù)后通過病理診斷確定為垂體腺瘤；手術(shù)方式為開顱垂體切除或者蝶入路切除；具有完整病例及隨訪信息。排除標準：垂體手術(shù)前接受過其他治療；術(shù)前存在多尿或尿崩癥。

1.3 尿崩診斷標準手術(shù)前給患者留置尿管，并嚴密觀察患者是否有口渴的現(xiàn)象及生命體征的變化，同時結(jié)合實驗室檢查結(jié)果確定尿崩癥?；镜臋z查項目包括尿比重、尿滲透壓，血清滲透壓、血糖和血電解質(zhì)等。尿比重<1.005，滲透壓<200 mOsm·L-1, 血滲透壓>287 mOsm·L-1。禁水加壓素實驗無反應，同時排除由于糖尿病及腎臟功能障礙等其他因素引起的尿崩。手術(shù)后早期尿量>3 000～5 000 mL·d-1為輕度尿崩癥，尿量在>5 000～10 000 mL·d-1為中度尿崩癥，尿量>10 000 mL·d-1為重度尿崩癥[3-7]。輕度及中度尿崩患者首先給予補液治療觀察效果；重度尿崩患者則接受了抗利尿激素制劑治療[7]。

1.4 護理質(zhì)量評分表根據(jù)護理質(zhì)量評分表進行打分，得分排名在前50%以上納入護理質(zhì)量良好組，得分排名50%～100%納入合格組。見表1。

表1 護理質(zhì)量評分表

2 結(jié)果

2.1 100例患者術(shù)后尿崩癥發(fā)生情況及影響因素100例垂體瘤術(shù)后患者中有39例患者出現(xiàn)尿崩癥，發(fā)病率為39.00%，均為24 h內(nèi)出現(xiàn)，尿崩持續(xù)時間6 h～8 d，平均尿崩時間為3.5 d。尿崩癥患者每日尿量4.0～7.0 L，隨著尿量的不斷增加，其顏色逐漸變淺，伴隨著尿比重下降?；颊叱霈F(xiàn)煩渴、血壓、脈搏的等生命體征的變化。其中9例輕度及11例中度患者在接受補液治療后，明顯好轉(zhuǎn)；19例重度患者接受抗利尿激素制劑治療后預后良好。

垂體瘤患者的性別、年齡、腫瘤內(nèi)分泌類型、手術(shù)切除程度均與術(shù)后尿崩癥的發(fā)生無關(guān)(P均>0.05)；垂體腫瘤的手術(shù)方式、腫瘤大小、浸潤性以及腫瘤是否突破鞍隔均與尿崩癥相關(guān)(P均<0.05)。見表2。

表2 垂體瘤術(shù)后尿崩癥發(fā)生與患者臨床病理參數(shù)的關(guān)系 n(%)

注：1)為t值

2.2 手術(shù)方式對尿崩癥患者臨床病理資料的影響50例開顱垂體腺瘤切除術(shù)患者有24例發(fā)生尿崩癥，發(fā)病率為48.00%；50例經(jīng)蝶入路切除術(shù)患者有15例發(fā)生尿崩癥，發(fā)病率為30.00%；2種手術(shù)方式引起的尿崩癥比例不同(P<0.05)。2組患者中發(fā)生尿崩癥者的每日尿量及持續(xù)時間方面，經(jīng)蝶入路手術(shù)患者每日尿量和尿崩癥持續(xù)時間低于經(jīng)顱手術(shù)患者(P均<0.05)。見表3。

表3 開顱垂體腺瘤切除術(shù)與經(jīng)蝶入路切除術(shù)發(fā)生尿崩比例及尿崩癥患者相關(guān)指標的比例

注：1)為t值

2.3 護理質(zhì)量方式對尿崩癥患者預后的影響護理質(zhì)量不會影響尿崩癥的發(fā)病比例(P=0.803),但接受良好護理的患者術(shù)后每日尿量明顯低于接受合格的護理患者(P=0.001)，且持續(xù)時間也明顯降低(P=0.001)。見表4。

表4 護理質(zhì)量與尿崩癥患者預后的關(guān)系

注：1)為t值

3 討論

目前，垂體瘤的治療以手術(shù)治療為主，并輔以藥物治療，以提高患者的治療效果[8-13]。尿崩癥是由于手術(shù)過程中損傷了垂體后葉或下丘腦，抗利尿激素分泌減少，導致腎小管吸收功能下降，從而引起多尿等癥狀[14-15]。

我們的研究表明，術(shù)后尿崩癥發(fā)病與患者年齡、性別、內(nèi)分泌類型和手術(shù)切除程度無關(guān)，而垂體腫瘤的手術(shù)方式、腫瘤大小、浸潤性以及腫瘤是否突破鞍隔則與尿崩癥的發(fā)生有相關(guān)性。腫瘤體積大、有浸潤性和突破鞍隔的患者相對于腫瘤體積小、無浸潤性和沒有突破鞍隔的患者更易產(chǎn)生尿崩癥。垂體瘤經(jīng)過手術(shù)治療后尿崩癥比例為39.00%。開顱切除術(shù)和經(jīng)蝶入路切除手術(shù)的患者發(fā)生尿崩癥比例分別為48.00%和30.00%，同時經(jīng)蝶手術(shù)患者發(fā)生尿崩癥每日尿量和持續(xù)時間也較低。我們的研究提示患者在選擇手術(shù)方式的時候要綜合考慮確定手術(shù)方案，以便有效降低手術(shù)后尿崩癥的發(fā)病比例。為了減少尿崩癥的發(fā)病風險，需要更加深入研究影響尿崩癥發(fā)生的相關(guān)因素。在以后的研究中，我們會收集更多的病例，并與多中心合作，進一步確定我們的研究成果，為臨床應用打下更為堅實的理論基礎(chǔ)。

我們的研究揭示了護理質(zhì)量與尿崩癥相關(guān)因素之間的聯(lián)系，研究結(jié)果顯示良好的護理工作雖然無法降低尿崩癥的發(fā)病風險，但是可以明顯降低每日尿量及尿崩癥的持續(xù)時間，有效改善患者術(shù)后恢復狀況。

醫(yī)院正確的護理是尿崩癥治療中的關(guān)鍵[1,16]，護理人員在術(shù)前應該對垂體瘤患者給予充分的宣教，包括手術(shù)方法講解，尿崩癥的發(fā)病機制、臨床癥狀，以及相關(guān)治療方法的介紹，可以減少患者手術(shù)前焦慮等負性心理。同時護理人員需指導協(xié)助患者正確的完成術(shù)前準備工作，保證手術(shù)的安全進行[3-6]。

在手術(shù)結(jié)束后48 h內(nèi)要嚴格記錄患者的尿量、比重、滲透壓、尤其是單位時間內(nèi)的尿量?？梢酝ㄟ^精密尿袋測量尿量和觀察顏色變化。在排除大量飲水和藥物作用外，尿量少于200 mL·h-1可以暫不處理；多于200 mL·h-1，則需要及時報告醫(yī)生診斷是否有尿崩癥發(fā)生，并采取相關(guān)治療[7-8]。護理過程中還應注意導尿管護理與清潔工作，避免感染。

對垂體瘤手術(shù)患者需要每日檢測生化指標及腎臟功能，并留意患者有無尿崩癥的相關(guān)臨床表現(xiàn)，如口渴、多飲等現(xiàn)象出現(xiàn)，以便及時避免電解質(zhì)紊亂和脫水現(xiàn)象的出現(xiàn)[5,9-10]。輕度尿崩癥患者可以通過補液進行治療，重度尿崩癥患者則需要給予抗利尿激素的治療，其中包括醋酸去氨加壓素片、長效尿崩停、垂體后葉素等[5,11]。要嚴格按照藥物的劑量、濃度治療，嚴密觀察用藥后患者的反應。

術(shù)后尿量、尿比重監(jiān)測則是護理工作的重點[17]。手術(shù)后應該立刻由專業(yè)護理人員進行測量尿量、尿比重、尿色、血壓、血糖、脈搏等相關(guān)指標，保證患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期[1,18]。

尿崩癥是垂體腺瘤最為常見的術(shù)后并發(fā)癥，選擇合適的手術(shù)方式，掌握圍手術(shù)期護理的要點，嚴密觀察患者的臨床指征，盡早干預治療，提高護理工作質(zhì)量，可以有效幫助患者盡快恢復。