楊 柳，于愛萍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052)

據(jù)統(tǒng)計，全球每年新發(fā)肺癌病例數(shù)以3%的速度增長，肺癌中約80%的患者為非小細(xì)胞肺癌[1]。由于早期肺癌患者臨床癥狀不典型，極易被忽視，大多數(shù)非小細(xì)胞肺癌患者確診時基本發(fā)展到了晚期，失去了手術(shù)治療的最佳時機(jī)，故非小細(xì)胞肺癌患者的臨床治療主要以低毒、高效的化療為主。多西他賽是臨床非小細(xì)胞肺癌一線、二線治療的常用藥。現(xiàn)將我院32例非小細(xì)胞肺癌患者采用多西他賽與卡鉑聯(lián)合化療的不良反應(yīng)及其護(hù)理防治措施報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院腫瘤科2018年5月至2019年6月收治的非小細(xì)胞肺癌應(yīng)用多西他賽聯(lián)合卡鉑化療的患者32例；其中男28例，女4例；年齡48～82歲；所有患者均經(jīng)病理確診為非小細(xì)胞肺癌；KPS評分>60分，且預(yù)計生存時間≥3個月；無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全；白細(xì)胞計數(shù)>4×109·L-1，血小板計數(shù)>100×109·L-1，中性粒細(xì)胞計數(shù)>2×109·L-1；化療前檢查肝功能、腎功能、血常規(guī)、凝血功能及心電圖，顯示無化療禁忌證；患者均簽署知情同意書。

1.2 方法多西他賽75 mg·m-2，卡鉑0.3 g·m-2。第1天多西他賽加入質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%氯化鈉溶液或質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%葡萄糖溶液500 mL，靜脈滴注2 h以上。第2天卡鉑加入質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%葡萄糖溶液500 mL，靜脈滴注2～2.5 h，21 d為1周期，連續(xù)應(yīng)用3～6周期?；熐?0 min靜脈注射帕洛諾司瓊0.25 mg，肌肉注射苯海拉明20 mg，觀察輸注部位的情況及有無不良反應(yīng)的發(fā)生。治療結(jié)束后，記錄患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，總結(jié)護(hù)理防治措施。

2 結(jié)果

32例非小細(xì)胞肺癌患者均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，經(jīng)對癥治療及護(hù)理后，均順利完成所有化療周期，未出現(xiàn)護(hù)理相關(guān)的并發(fā)癥。見表1。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理據(jù)統(tǒng)計，本組非小細(xì)胞肺癌患者心理不良反應(yīng)的發(fā)生占50%以上，提示醫(yī)護(hù)工作者，患者的心理護(hù)理十分重要。因患者缺乏對化療藥物的認(rèn)識，極易產(chǎn)生恐懼心理，化療前對患者進(jìn)行化療相關(guān)健康教育，根據(jù)患者的年齡、身份、文化程度，耐心講解藥物的作用、不良反應(yīng)及注意事項；耐心講解臨床緩解不良反應(yīng)的藥物和護(hù)理措施，讓患者提前做好充分的思想準(zhǔn)備，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

表1 32例非小細(xì)胞肺癌患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

因化療周期長，住院時間長，化療時患者會存在著一些負(fù)性心理變化，患者容易出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁、悲傷甚至抑郁等負(fù)性情緒。負(fù)性情緒與化療相關(guān)不良反應(yīng)關(guān)系密切[2]，責(zé)任護(hù)士應(yīng)動態(tài)評估患者的心理狀態(tài)，主動與患者交流，鼓勵他們表達(dá)自己的內(nèi)心感受和需求，然后進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)。

腫瘤對患者和家屬都是嚴(yán)重的應(yīng)激事件，家屬往往要求向患者隱瞞病情真相，使患者誤認(rèn)為久治不愈，產(chǎn)生抑郁、焦慮心理反應(yīng)，針對此情況，護(hù)理時耐心做好家屬的工作，征得家屬同意后，選擇適當(dāng)場所、適當(dāng)?shù)尼t(yī)生，必要時再向患者說明真相，雖然會使患者受到心理打擊，但是時間短，對調(diào)動患者主觀能動性、配合治療起到積極的作用。

3.2 正確建立靜脈通路由于患者需要長期靜脈治療，靜脈通路的建立在化療中，起到至關(guān)重要的作用，若不慎造成藥物外漏、外滲，局部紅、腫、疼，引起靜脈炎的發(fā)生，嚴(yán)重者皮下壞死、潰破，特別是糖尿病患者比正常人更難愈合，給患者造成痛苦。多西他賽需緩慢靜脈滴注，持續(xù)時間長，不良反應(yīng)重，一般情況下應(yīng)該建立鎖骨下或經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管，可以減少藥物外滲，保護(hù)血管。

若因技術(shù)或經(jīng)濟(jì)上沒有條件建立的情況下，建立靜脈通路時，應(yīng)注意選擇遠(yuǎn)端、粗、直、彈性好的血管，避開關(guān)節(jié)和手腕易活動的部位，避開靜脈瓣和重復(fù)穿刺的部位，切忌直接用化療藥物的溶液進(jìn)行穿刺。靜脈給藥時可先用氯化鈉溶液，引導(dǎo)靜脈注射，確定暢通無外滲后，再輸入藥物，注射完畢后用無藥液體沖洗，減少對局部血管刺激。拔針時縱向壓迫進(jìn)針處3～5 min，一方面能夠按壓到進(jìn)皮膚部位和進(jìn)血管部位，另外又能避免按壓時間短，血管內(nèi)藥物從穿刺點處滲出。

若外滲應(yīng)該立即停止用藥，用10 mL注射器回抽外滲藥液后拔針。根據(jù)藥物的性質(zhì)及滲出面積選擇護(hù)理措施。對于腐蝕性藥物常選用局部點狀封閉方法預(yù)防組織壞死及潰爛，具體操作方法：用利多卡因5 mL、地塞米松1 mL、氯化鈉溶液5 mL混合，換用5號針頭，呈圓周型點狀封閉，間隔24 h再封閉一次，封閉10 min后，消毒皮膚，覆蓋無菌紗布。

3.3 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑化療藥物的劑量是由身高、體質(zhì)量、體表面積計算后得到的，用藥前抗過敏、抗嘔吐藥物的時間間隔；用藥的先后順序；靜脈滴注的快慢，均要求在執(zhí)行醫(yī)囑時，仔細(xì)認(rèn)真，嚴(yán)格“三查七對”制度：如先給卡鉑，再給多西他賽，會加重多西他賽的不良反應(yīng)，應(yīng)先給多西他賽，后給卡鉑，這樣能盡可能減輕不良反應(yīng)，并能提高腫瘤細(xì)胞的殺滅效應(yīng)。

3.4 過敏反應(yīng)多西他賽常引起過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為面部潮紅、有灼熱感，重者表現(xiàn)為呼吸困難、血壓下降[3]。為預(yù)防發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)在多西他賽前24 h口服地塞米松9 mg，每天2次，連用3 d，治療前30～60 min給予苯海拉明20 mg肌肉注射，靜脈點滴西咪替丁400 mg+生理鹽水100 mL。護(hù)理時應(yīng)密切觀察生命體征變化，用藥期間必須設(shè)專人負(fù)責(zé)并用心電監(jiān)護(hù)議監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓。用藥前平靜條件下，測量基礎(chǔ)脈搏、呼吸、血壓作參考基數(shù)，用藥后15 min測量1次，連續(xù)4次，每次所測量的數(shù)值與基礎(chǔ)測量值相比較，若在正常范圍內(nèi)，30 min測量1次，若波動過大，仍需15 min測量1次，直到用藥結(jié)束。

本組有1例在多西他賽給藥5 min后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，血壓下降，立即停止用藥，更換輸液器，用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%氯化鈉溶液維持靜脈給藥途徑，給予氧氣吸入，地塞米松10 mg靜脈注射，5 min后癥狀減輕，20 min后癥狀緩解。

3.5 血液毒性多西他賽和卡鉑均可引起骨髓抑制，因此兩者聯(lián)合用藥，增大骨髓抑制反應(yīng)，包括白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血。對于白細(xì)胞減少患者，首先給予升白細(xì)胞藥物應(yīng)用。其次密切觀察患者情況，若出現(xiàn)乏力，應(yīng)及時復(fù)查血常規(guī)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；減少探視，保持口腔清潔，注意飲食衛(wèi)生。避免出現(xiàn)口腔潰爛及腹瀉。對于重度骨髓抑制患者，要求入住層流床，做好床旁隔離，遵醫(yī)囑合理用藥，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化[4]。每天紫外線消毒病房1次；開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，減少細(xì)菌含量，以避免院內(nèi)交叉感染。

3.5.1 血小板減少 對于血小板減少患者，首先重組人粒細(xì)胞刺激因子300 mg皮下注射，然后重組人白介素-11 1.5 mg皮下注射，同時給予輸入血小板，并給予抽血培養(yǎng)，抗菌素和退熱藥物應(yīng)用。護(hù)理時患者絕對臥床休息，防止碰傷；做皮下注射和靜脈穿刺時局部按壓不少于5 min，以免引起出血；刷牙時應(yīng)用柔軟的牙刷；發(fā)熱時多飲水，患者出汗多，及時更換床單和濕衣服，保持皮膚清潔，給與多糖、多維生素、易消化的清淡飲食。輸血時嚴(yán)格按照輸血相關(guān)制度進(jìn)行，并做好記錄。

3.5.2 貧血 較常見，輕度表現(xiàn)為乏力、肌肉無力、活動后氣促，重度貧血患者給予濃縮紅細(xì)胞輸入。護(hù)理時增加營養(yǎng)，進(jìn)高熱量、高維生素、高蛋白，多食動物內(nèi)臟、蛋黃、大豆、香菇、木耳等；減少活動量，降低肌體內(nèi)氧氣量。

3.6 消化道反應(yīng)表現(xiàn)為食欲下降，惡心嘔吐，給予甲氧氯普安針10 mg三餐前30 min肌肉注射或托烷司瓊6 mg、甲強(qiáng)龍40 mg，靜推1次/d，口服嗎叮啉，促進(jìn)腸胃蠕動，口服甲孕酮1次/d，增強(qiáng)食欲。護(hù)理時觀察嘔吐物的量、顏色，嘔吐嚴(yán)重時給予靜脈補(bǔ)液；進(jìn)易消化、無刺激性飲食，并多餐少食；保持口腔衛(wèi)生，增強(qiáng)食欲；保持病房環(huán)境安靜，保持充足睡眠，晝夜睡眠保持8～10 h。

3.7 神經(jīng)肌肉反應(yīng)常見輕微四肢麻木，肌肉疼痛[5]。護(hù)理時，正確為患者選擇合適的靜脈通路輸液，建議應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管，避免外周輸入，耐心做好解釋工作；避免肢體接觸冰冷物體表面，注意保暖。

3.8 脫發(fā)是化療最常見的不良反應(yīng)，雖無肉體痛苦，但直接影響患者的情緒，不需用藥可以再生，一般在化療全部停止后2～3個月長出。護(hù)理時做好基礎(chǔ)護(hù)理，保證晨、晚間護(hù)理質(zhì)量，保持床單干凈、整潔，無脫落的碎發(fā)，長發(fā)的女性可剪短后戴上帽子或佩帶自己喜愛的假發(fā)。

3.9 出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者出院3 d后復(fù)查血常規(guī)。經(jīng)外周輸液患者回家后住院觀察輸注靜脈有無遲發(fā)靜脈炎，如經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管，每7 d維護(hù)1次，院外加強(qiáng)營養(yǎng)，按時返院繼續(xù)治療。

4 小結(jié)

我科在應(yīng)用多西他賽與卡鉑聯(lián)合化療治療非小細(xì)胞肺癌的過程中，護(hù)士正確建立靜脈通道，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，加強(qiáng)不良反應(yīng)的防治與護(hù)理措施，做好心理護(hù)理，個性化的出院教育可以避免或減輕患者化療不良反應(yīng)的發(fā)生，是患者順利完成化療的關(guān)鍵。