范金茹 周斐然 羅 瓊 陳 彤 莫美霞

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內科，湖南 長沙 410007）

臨床實習是醫(yī)學高等教育培養(yǎng)的重要階段，我國大部分中醫(yī)院校中醫(yī)專業(yè)學生理論課程距臨床實習間隔較長，部分學生理論課程所學臨床技能掌握不夠；并且由于近年來醫(yī)學院校招生規(guī)模逐年擴大實習人數(shù)驟增，而帶教老師有限、患者配合度低等諸多因素影響，使得實習前對學生進行集中內科技能訓練顯得尤為重要［1-3］。我院內科教研室已連續(xù)9年進行了學生實習前的內科臨床技能訓練，筆者在傳統(tǒng)訓練基礎上（簡稱傳訓）進行改良稱其為內科臨床技能強化訓練（簡稱強訓）。強訓遵循以臨床為中心，學生為主體的培養(yǎng)模式，增加實踐操作機會、內容更貼近臨床，現(xiàn)將強訓介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇160名湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床專業(yè)四年二期本科醫(yī)學生，所有學生均已完成中醫(yī)及西醫(yī)基礎理論、診斷學、內科學等知識學習，在知識結構和實際臨床操作技能等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。根據(jù)簡單隨機數(shù)字表將其分為實驗組和對照組，各80人。實驗組接受強訓，對照組接受傳訓，訓練后一天進行題庫試題考核。

1.2 教師 指導教師來自我院內科工作5年以上擁有豐富臨床教學經(jīng)驗臨床教師。訓練前所有教師針對培訓中每一項內容均進行集體備課，統(tǒng)一操作標準、細節(jié)和規(guī)范考核評分標準。

1.3 教學方法

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)培訓法30學時：觀看體格檢查、心肺復蘇、實驗室指標判讀等示教影片，接著由帶教老師統(tǒng)一示范各個操作技能，最后學生自行進行練習，老師答疑。

1.3.2 實驗組 采用強訓教學方法和考核。

1.3.2.1 強訓內容 （1）醫(yī)療人文素質教育：包括醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)師儀表道德規(guī)范和醫(yī)療事故處理條例等；（2）醫(yī)療文書書寫：包括病史采集、病歷書寫等；（3）全身體格檢查：包括中醫(yī)四診和西醫(yī)體格檢查；（4）四大穿刺操作：包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺和骨髓穿刺；（5）基礎儀器診斷：包括血壓儀、心電圖機、心電監(jiān)護儀、血糖檢測等；（6）危急癥救治：主要是指心肺驟停急救；（7）常規(guī)實驗室指標：包括實驗室指標申請書寫和常規(guī)檢查結果的判讀。

1.3.2.2 強訓手段 醫(yī)療人文素質教育和醫(yī)療文書書寫技能主要是通過角色扮演和運用標準化病人進行訓練，結合臨床對真實病人進行訓練。其余項目培訓在醫(yī)院模擬病房進行，同學先觀看視頻如：體格檢查、四大穿刺、心肺復蘇等影像資料；之后教師在SimMan模型進行示范操作，示范結束后同學在帶教老師監(jiān)督下逐一手把手反復練習；對臨床典型病例進行教學查房、討論分析。

1.4 考核方法 在培訓結束時后一周向2組學生發(fā)放培訓滿意度及學生對自身臨床技能提高的調查問卷，滿意度調查分滿意、基本滿意、不滿意，滿意和基本滿意合為滿意率；臨床技能提高的調查分好、一般、差，以好計算提高率。培訓結束后一天對實驗組和對照組學生進行統(tǒng)一考試。試題采取百分制，考核內容由基本理論知識（30分）和實踐操作（70分） （包括體格檢查、醫(yī)患溝通技能、內科操作技能、實驗室指標判讀）組成，每個操作項目的考核教師固定，并嚴格遵守評分細則進行打分。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用 х2檢驗，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 培訓后2組學生對訓練滿意度調查 實驗組滿意率為96%，對照組為74%，實驗組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），學生對訓練滿意度提高。見表1。

表1 2組學生訓練后滿意度調查 (例)

2.2 對自身臨床技能提高調查 結果顯示：實驗組在內科臨床思維、醫(yī)療文書書寫、體格檢查、內科操作技能、實驗室指標判讀方面的提高率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。表明實驗組學生自評較好。見表2。

表2 2組學生對培訓效果提高的反饋 (例)

2.3 培訓考試成績評價 實驗組理論考試與實踐操作考試成績均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明實驗組成績優(yōu)于對照組，見表3。

表3 實驗組和對照組考試成績 ，分）

表3 實驗組和對照組考試成績 ，分）

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3 討論

本研究中實習前內科技能強化訓練的首個訓練內容是醫(yī)療人文素質教育和病歷書寫，主要包括問診技巧，問診儀態(tài)，日常醫(yī)患溝通。培訓地點位于醫(yī)院臨床技能中心，其培訓環(huán)境更貼近真實臨床，強化訓練時采用角色扮演方法，實驗組學生兩兩為一組，一人飾演醫(yī)生一人飾演患者，培訓老師認真觀察每組學生的操作，注重學生言語表達能力和人文關懷情感的培養(yǎng)，并隨機抽取同學在標準化病人上進行實踐大大提高了實習生的學習主動性和實用性。并且此種情形的培訓能較為真實的模擬出臨床實際場景以及面對突發(fā)狀況的處理，能極大的提高實習生進入臨床后的自信心，避免日后臨床工作不必要的醫(yī)患糾紛，為實習工作營造出一個良好的環(huán)境。

針對體格檢查、臨床常見操作、心肺復蘇等臨床常見技能和常規(guī)檢查結果判讀的培訓，筆者采用SimMan模擬人進行強化訓練。將典型病例相關數(shù)據(jù)輸入SimMan模擬人便能較大限度重現(xiàn)病人真實病情，供實習生身臨其境地進行臨床思維培訓和異常結果判讀；另外SimMan模擬人還能模擬出臨床常見各種危機重癥所致心臟驟停，并對急救處理作出相應反饋較傳統(tǒng)培訓中僅通過觀看視頻的方法大大提高了實習生心肺復蘇操作合格率；不僅如此SimMan模擬人更能模擬出臨床中常見病變如腹水、胸水、腦脊液異常等情形，供實習生進行操練并及時顯示出其操作結果，高度模擬臨床實際；在實習前內科強化訓練中利用醫(yī)療模擬人演練，能明顯提高操作技能，規(guī)范操作細節(jié)，增強臨床診斷思維，從而為日后臨床實習接觸真實病人做好鋪墊。

內科臨床技能強化訓練是醫(yī)學生實習前最后一次全面系統(tǒng)而規(guī)培的培訓，是提高實習生內科臨床技能的有效途徑。在本研究中實驗組較對照組而言其內科臨床思維、醫(yī)療文書書寫、常見內科操作以及相關結果判讀均有了較大提升，所以筆者認為實習前內科臨床技能強化訓練較傳統(tǒng)培訓更能提高實習生臨床實踐能力。