李安強(qiáng) 陳 泉 牛啟兵 史 浩 孫萬里 溫世奇

甘肅省人民醫(yī)院血管外科，蘭州 730000

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是一種特發(fā)的非動脈粥樣硬化性、節(jié)段性和阻塞性血管疾病，主要累及肢體中小動脈和靜脈，尤以下肢多見。TAO的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，除公認(rèn)的吸煙因素外，至今病因和病理機(jī)制不明[1]。TAO分布地區(qū)廣泛，但主要好發(fā)于亞洲地區(qū)[2]。目前TAO主要以抗血小板、擴(kuò)血管、介入球囊擴(kuò)張及中西醫(yī)結(jié)合治療[3]。本研究采用股動脈局部注射藥物藥治療TAO取得較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年2月至2013年3月甘肅省人民醫(yī)院血管外科收治TAO患者86例。根據(jù)入院時病例號末尾數(shù)字進(jìn)行分組，末尾為雙數(shù)分為對照組給予普通外周靜脈滴注治療；末尾為單數(shù)分為研究組給予股動脈局部注射給藥。86例患者均為男性。無溶栓禁忌證，年齡22～53歲，平均年齡（38.6±3.5）歲。根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度，按Fantaine分期[4]，對照組Ⅰ期14例、Ⅱ期12例、Ⅲ期10例、Ⅳ期7例；治療組Ⅰ期13例、Ⅱ期14例、Ⅲ期8例、Ⅳ期8例。兩組Fantaine分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）45歲以前發(fā)病有吸煙史；（2）患肢有動脈缺血癥狀；（3）患肢足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失；（3）缺乏動脈粥樣硬化的危險因素(吸煙除外)；（4）檢查下肢動脈CT血管造影符合TAO的典型影像征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有凝血功能障礙性疾病，嚴(yán)重肝、腎功能障礙及進(jìn)展性疾?。唬?）14 d內(nèi)有活動性出血（腦出血、胃與十二指腸潰瘍、咯血、痔瘡等），做過手術(shù)、活體組織檢查、心肺復(fù)蘇（體外心臟按摩、心內(nèi)注射、氣管插管）、不能實施壓迫部位的血管穿刺及外傷史；（3）高血壓控住不良者(血壓＞160/100 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa） 或不能排除主動脈夾層動脈瘤者；（4）妊娠及細(xì)菌性心膜炎；（5）對擴(kuò)容和血管加壓藥無反應(yīng)的休克；（6）意識障礙患者。

1.3 方法

（1）對照組，口服拜阿司匹林100 mg/d，外周靜脈滴注尿激酶30萬U+前列地兒10 μg+地塞米松10 mg（均溶于0.9%氯化鈉溶液）。（2）研究組，口服拜阿司匹林100 mg/d，患肢股動脈采用7號留置針頭穿刺并固定注射尿激酶30萬U+前列地兒10 μg+地塞米松10 mg（均溶于0.9%氯化鈉溶液），拔出留置針后壓迫穿刺點20 min。兩組均用時4 h，7 d為1療程，每天1次。

1.4 評價指標(biāo)

觀測治療后的靜息痛、患肢冷感、跛行距離、踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）和經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous oxygen saturation，TcPO2）治療指標(biāo)。

靜息痛分為5級[5]：0級，疼痛消失；1級，有疼痛；2級，痛經(jīng)常出現(xiàn)但能耐受，不需或偶而服用一般止痛劑；3級，常用一般止痛劑；4級，疼痛影響睡眠，一般止痛藥難以緩解?；贾涓蟹旨塠5]：0級，冷感消失；1級，偶有受累肢體發(fā)涼和怕冷感；2級，常有受累肢體發(fā)涼和怕冷感；3級，受累肢體有明顯涼和冷感，需采用局部保溫措施，癥狀才能得到一定緩解；4級，受累肢體有明顯涼和冷感，采用局部保溫措施癥狀亦無明顯改善。

按正常速度60～70 m / min行走，跛行距離計算[6]：0級，行走≥500 m，無疼痛；1級，行走400～499 m，有疼痛；2級，行走300～399 m，有疼痛；3級，行走100～299 m，有疼痛；4級，靜息痛，無法行走，或僅行走距離＜100 m即有疼痛。治療后靜息痛、患肢冷感和跛行距離均為0級認(rèn)為有效。采用ES-1000SPM 多普勒血流探測儀檢測ABI指數(shù)，ABI≥0.3認(rèn)為有效；采用經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀TCMTM400檢測足部TcPO2，TcPO2≥5 mm Hg認(rèn)為有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料檢測采用Wilcocoxn秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后有效緩解人數(shù)比較

兩組患者治療后，研究組各項指標(biāo)有效緩解人數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 治療后并發(fā)癥

治療后，對照組有2例小腿壞疽伴感染者由于病情加重立即選擇膝關(guān)節(jié)離斷截肢術(shù)；研究組經(jīng)3例小腿壞疽伴感染者經(jīng)治療后患肢感染局限，7 d后選擇小腿截肢術(shù)。其余患者治療后均未出現(xiàn)消化道及腦出血等不良反應(yīng)。

表1 兩組患者治療后各項指標(biāo)有效緩解人數(shù) [n（%）]

3 討論

TAO是我國北方較常見的慢性炎性反應(yīng)性血管阻塞性疾病，多發(fā)于青壯年男性，病變主要累及四肢遠(yuǎn)端的中、小動脈，伴游走性淺靜脈炎，其病理變化主要為血管壁的節(jié)段性、非化膿性炎性反應(yīng)伴腔內(nèi)血栓形成和血管腔阻塞，引起肢體缺血而產(chǎn)生疼痛，病程呈周期性發(fā)作，最后肢端發(fā)生壞疽、潰瘍，病變多數(shù)發(fā)生于下肢[6]。

近年來，不斷有新技術(shù)和方法應(yīng)用到TAO的治療中，TAO的截肢率也有所下降[7-8]。但迄今為止針對TAO的治療并沒有突破性進(jìn)展，截肢率仍在9.3%～16.7%[9]。由于，動脈閉塞多從肢體遠(yuǎn)端開始，常缺乏良好循環(huán)，側(cè)支血管建立困難，血管重建手術(shù)指征不多，病變常伴有周圍性惡化的等特點。本研究使用的藥物，地塞米松能有效抑制自身中、小動脈免疫紊亂引起的血管內(nèi)膜性免疫損傷及血栓形成；尿激酶能夠有效溶解患肢中、小動脈的血栓；前列地兒又稱前列腺素E1通過增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)狀腺苷酸含量，發(fā)揮擴(kuò)血管作用，降低外周阻力，可有效擴(kuò)張動脈增強(qiáng)了尿激酶與血栓的接觸面，加速了溶栓速度，增加患肢血供，溶栓后加口服阿司匹林祛聚療法以防止新的血栓形成和蔓延擴(kuò)展。但不同給藥途徑治療后效果存在差異[10-11]，在本研究中，采用了患肢股動脈局部給藥治療與普通外周靜脈滴注兩種給藥途徑進(jìn)行比較。研究表明，治療后研究組的各項指標(biāo)如靜息痛、患肢冷感和跛行距離等有效緩解人數(shù)均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與谷涌泉等[9]研究結(jié)果相似。股動脈局部給藥能有效提高患者局部病變血藥濃度，發(fā)揮藥物最大療效，而且股動脈穿刺的7號留置針由于針頭小、創(chuàng)傷小、容易壓迫和可重復(fù)穿刺治療等優(yōu)點。研究中未發(fā)現(xiàn)有股動脈股動脈穿刺損傷后遺癥[9-12]。

因此，經(jīng)股動脈局部穿刺給藥治療TAO在臨床應(yīng)用中創(chuàng)傷小、簡便易行且安全有效，適宜于廣大基層醫(yī)院。