石彩君 陸海穎 吳紅燕 黃婉淑 候愛群 謝紹結(jié)

【摘 要】

目的：分析重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后預(yù)防氣道梗阻的護(hù)理對(duì)策。方法：（1）選取我院2017年1月～2018年10月期間神經(jīng)外科病房收治的采取氣管切開手術(shù)治療的重性顱腦損傷患者69例進(jìn)行回顧性研究，將病人分為兩組，將2017年的患者分為對(duì)照組，2018年的患者分為實(shí)驗(yàn)組；（2）對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理，選擇合適的氣管套管，通過判斷患者咳嗽進(jìn)行吸痰，痰液濃稠時(shí)滴注濕化液進(jìn)行濕化；實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用間歇濕化的方式，出現(xiàn)吸痰指征時(shí)，給予合適的體位吸痰，同時(shí)正確管理氣囊。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的SPO2<95%發(fā)病率，氣道梗阻發(fā)病率，痰痂形成率對(duì)比均（P<0.05）具有可比性。結(jié)論：為患者選擇合適的氣管切開套管，并且在手術(shù)后實(shí)施正確濕化氣道處理，選擇合適的吸痰時(shí)機(jī)及體位，將套管固定好，正確管理氣囊，從而有效預(yù)防患者出現(xiàn)氣道梗阻，有效改善患者治療效果。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷；氣管切開術(shù)；氣道梗阻；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】

R969.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）07-230-02

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科中常見的疾病（按照國(guó)內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分類，GCS評(píng)分≤8分 ），受傷原因多為車禍、跌倒、工傷事故等，大部分為顱骨骨折，腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫繼發(fā)腦疝的重型顱腦損傷。由于此類患者出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，從而導(dǎo)致患者咳嗽和咳痰能力較差，導(dǎo)致患者極易出現(xiàn)肺部感染，在治療中為了保持患者呼吸道通暢，臨床上的最佳方法是實(shí)施氣管切開手術(shù)治療。但是氣管切開手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣道梗阻、氣管套管滑落等并發(fā)癥，尤其是氣道梗阻會(huì)嚴(yán)重影響患者手術(shù)治療效果和預(yù)后[1]。為了預(yù)防重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后出現(xiàn)氣道梗阻，提高患者的治療效果，我科從2018年1月起，對(duì)此類患者采取綜合護(hù)理，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月～2018年10月期間神經(jīng)外科收治重型顱腦損傷并行氣管切開手術(shù)的患者69例，確診為重型顱腦損傷合并硬膜外血腫20例，重型顱腦損傷合并硬膜下血腫49例。把2017年的患者設(shè)為對(duì)照組，2018年的患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組中，男性39例，女性6例，患者的年齡在20～70歲之間，平均年齡為（42.5±5.7）歲；實(shí)驗(yàn)組中，男性17例，女性7例患者的年齡在26～85歲之間，平均年齡為（43.6±5.6）歲。所有患者排除有心肺功能疾病，同時(shí)使用廣州維力生產(chǎn)的氣管切開插管，吸氧裝置使用斯萊達(dá)醫(yī)療用品（惠州）有限公司生產(chǎn)的一次性使用醫(yī)用霧化器。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異（P〉0.05）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理。手術(shù)前，要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的氣管切開插管型號(hào)，然后在手術(shù)治療中配合醫(yī)生將氣管切開插管固定好。術(shù)后予醫(yī)用霧化器給予吸氧，患者術(shù)后1周要根據(jù)頸部的腫脹程度調(diào)節(jié)松緊，通過判斷患者有無咳嗽進(jìn)行吸痰，若患者痰液過于濃稠時(shí)，則可用5ml注射器抽取0.9%濃度的氯化鈉溶液3-5ml后，取下針頭，向氣管切開插管中注射進(jìn)行氣道濕化處理。若患者出現(xiàn)痰痂則要更換氣管切開插管。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組患者采取綜合護(hù)理。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加以下護(hù)理：①按照患者實(shí)際情況進(jìn)行吸痰處理，通過判斷患者有無自主咳嗽，呼吸頻率變化，聽診患者肺部有無痰鳴音及血氧飽和度<95%等指征實(shí)施吸痰[2，5]，若患者無吸痰指征則可在8h內(nèi)吸痰[3]，②同時(shí)做好濕化處理，將輸液器連接0.9%濃度的氯化鈉，再將頭皮針向下插入醫(yī)用霧化器軟管內(nèi)，用醫(yī)用膠布固定，每次濕化打開輸液器開關(guān)，滴入5-10ml0.9%濃度的氯化鈉溶液，利用氧氣使?jié)窕盒纬伸F狀，從而濕化氣道。③氣囊管理，采用專門的氣囊壓力表測(cè)量，每班檢測(cè)氣囊壓力，氣囊壓力維持在20-30cmH2O（1cmH2O=0.098kpa），氣囊充氣4小時(shí)后，每次放氣5-10分鐘[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用（x±s）表示，SPO2〈95%的發(fā)病率、氣道梗阻發(fā)病率、痰痂形成率等采用卡方檢驗(yàn)，用%表示，兩組患者結(jié)果對(duì)比有較大差異表示統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SPO2〈95%的發(fā)病率對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3天、術(shù)后14天的SPO2〈95%的發(fā)病率低于對(duì)照組，兩組患者對(duì)比具有較大差異則表示統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2.2 兩組患者氣道梗阻發(fā)病率對(duì)比 兩組患者手術(shù)治療后，刺激性嗆咳的發(fā)生率對(duì)比無差異，實(shí)驗(yàn)組患者氣道梗阻的發(fā)病率低于對(duì)照組，P〈0.05表示統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2.3 兩組患者痰痂形成對(duì)比，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組兩組患者痰痂形成對(duì)比有較大差異，P〈0.05表示統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

3 討論

由于重性顱腦損傷患者存在不同程度的意識(shí)障礙，會(huì)導(dǎo)致咳嗽及吞咽功能減弱或或消失，氣道中內(nèi)分泌增多、常出現(xiàn)嘔吐物、口腔分泌物、腦脊液、血液等[6]。采取氣管切開手術(shù)能夠保證患者呼吸道的通暢，為了避免患者術(shù)后氣道梗阻的發(fā)生，采取綜合護(hù)理能夠有效改善患者的手術(shù)治療效果和預(yù)后[7]?，F(xiàn)采取護(hù)理對(duì)策如下：

3.1 環(huán)境管理 控制病室溫度在20-24°C，濕度在55%-65%，每日用1000mg/L含氯消毒液濕拖病房地面，定時(shí)開窗通風(fēng)，限制探視人數(shù)，指導(dǎo)探視人員及陪護(hù)工人佩戴口罩進(jìn)入病房。

3.2 濕化管理，選擇0.9%生理鹽水作為濕化液連接輸液管，把頭皮針插入醫(yī)用霧化器軟管內(nèi)，連接中心供氧的氧氣流量表，根據(jù)患者痰液的粘稠度，采用間歇霧化的方式，借助高速氧氣氣流，使?jié)窕盒纬伸F狀，經(jīng)吸氣進(jìn)入呼吸道；并根據(jù)醫(yī)囑給予藥物霧化 ，每日給予三次氧氣霧化吸入，每次持續(xù)15-20分鐘，促進(jìn)呼吸道粘膜分泌物排出，提高血氧飽和度。

3.3 采取按需吸痰法，當(dāng)患者出現(xiàn)以下任意吸痰指征時(shí)，立即予吸痰。吸痰指征[8]：患者有刺激性咳痰，氣管導(dǎo)管外可見有分物附著，或口鼻腔有分泌物流出聽診肺部呼吸音弱、可聞及痰鳴音；患者出現(xiàn)煩躁不安等不良表現(xiàn)；呼吸音低或者呼吸頻率加快；心率減慢、血壓升高等，血氧飽和度進(jìn)行性下降。如無指征可8小時(shí)吸痰一次。吸痰時(shí)成年人選擇硬度適中的，表面光滑的12號(hào)吸痰管，從氣切面罩孔里插入吸痰管，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，全程使用低負(fù)壓0.01-0.02Mpa吸引，同時(shí)注意插入吸痰管時(shí)不可開啟負(fù)壓，抽吸時(shí)旋轉(zhuǎn)向上提拉吸痰管，忌來回上下抽插吸痰管損傷氣道黏膜，每次吸引時(shí)間不超過15秒，先吸口鼻分泌物，更換吸痰管后，再吸氣道分泌物[5]，吸痰前后予高流量吸氧2分鐘，如一次不能吸干凈痰液，需等待5分鐘后再吸，在吸痰過程中嚴(yán)格無菌操作。

3.4 體位管理，有研究顯示[9]，對(duì)于氣管切開的患者采取床頭抬高15～30°，側(cè)臥45°的吸痰體位更利于患者分泌物的排出，有利于改善腦氧代謝及腦血管通透性，緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓。我科均采取床頭抬高15～30°，側(cè)臥45°的體位吸痰，患者吸痰的次數(shù)減少，減少了胃內(nèi)容物的誤吸，提高患者的血氧飽和度，。

3.5 加強(qiáng)氣管切開護(hù)理，氣管套管氣囊脫落移位是機(jī)械通氣最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可致患者迅速死亡，因此每班檢查氣囊壓力，采用專門的氣囊壓力表測(cè)量，每班檢測(cè)氣囊壓力，氣囊壓力維持在20-30cmH2O（1cmH2O=0.098kpa），氣囊充氣4小時(shí)后，每次放氣5-10分鐘，預(yù)防氣道內(nèi)粘膜水腫。氣管切開處敷料每日更換2次，用無菌敷料以“Y”型固定，減少套管柄摩擦皮膚，保護(hù)套管柄處皮膚，預(yù)防氣切口周圍破損，減少感染，如被痰液污染時(shí)及時(shí)更換，保持敷料干潔，每班檢查氣管套管固定帶的松緊度，以能容入一指為宜。

4 小結(jié)

綜上所述，氣管切開是保障重型顱腦損傷患者有效通氣，改善腦缺氧癥狀重要的治療手段之一，因此為患者選擇合適的氣管切開套管，并且在手術(shù)后實(shí)施正確濕化氣道處理，選擇合適的吸痰時(shí)機(jī)及體位，將套管固定好，正確管理氣囊，從而有效地預(yù)防和減少呼吸道梗阻的發(fā)生，有效提高患者治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 陸錦玲，陳華俊.重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后氣道梗阻的原因及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，（8）：1247-1249.

[2] 王愛鳳，丁力，田鳳美， 等.1例重型顱腦損傷患者氣管切開后繼發(fā)無名動(dòng)脈出血的搶救及護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，（7）：1026-1028.

[3] 畢娜，王建榮 應(yīng)用Delphi法構(gòu)建重型顱腦損傷氣管切開按需吸痰指征指標(biāo)[J].護(hù)理管理雜志，2014， （10）：685-687.

[4] 鄒欣欣，李珊.非機(jī)械通氣患者氣管切開套管氣囊的管理現(xiàn)狀調(diào)查[J].齊魯護(hù)理雜志，2018，24（7）：68-70.

[5] 黃世英，李連娣.重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后有吸痰的時(shí)機(jī)和方法[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34，（8）：1308-1309.

[6] 郝燕青，郝旭青，1例重度顱腦創(chuàng)傷氣管切開術(shù)后，護(hù)理[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2016，4，（12）：113-114.

[7] 楊慧，林小明，肖花.氣管插管吸痰在院前急救重型顱腦損傷合并呼吸道梗阻患者血氧飽和度的影響[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2014，（4）：270，288.

[8] 姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].2版.人民衛(wèi)生出版社.北京，2012：22-23.

[9] 曾惠莉，曾志生，曾靜.不同體位對(duì)重型腦損傷患者氣管切開術(shù)后吸痰效果的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34，（15）：2680-2611.