胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術后并發(fā)吻合口瘺的護理進展

吳婷婷　錢霞芳

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）06--02

食管癌是我國常見消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，其死亡率居全球腫瘤死亡的第6位，手術是主要有效的治療方式[1]。隨著腔鏡技術在臨床中的廣泛運用，它具有創(chuàng)傷小、手術時間短、出血少、術后疼痛輕及術后并發(fā)癥降低等特點[2]，本文將對胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術后并發(fā)吻合口瘺的原因和護理進展進行總結和分析，現(xiàn)綜述如下：

1 胸腹腔鏡食管癌根治術后并發(fā)吻合口瘺的原因

1.1 食管的肌纖維和血管具有特殊的結構特點易引起傷口處缺血

食管共有4層即粘膜層、粘膜下層、肌層與纖維層，肌層之外裹有薄層結締組織，形成試管的外膜，但沒有漿膜層覆蓋，肌纖維呈縱行走向，易發(fā)生撕裂。且食管沒有吸收及分泌功能，動脈血供貧乏，有節(jié)段性、多源性特點。術中游離太長易致吻合口缺血。

1.2 患者全身營養(yǎng)狀況不良

食管癌患者因進行性出現(xiàn)進食困難，從米飯到滴水不進，易造成營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、水電解質紊亂等，從而誘發(fā)吻合口瘺[3]。

1.3 吻合口局部感染引起吻合口瘺 由于食管癌術后排氣時間較晚，胃腸減壓不暢使消化道內壓力增加[4]，術后胸膜腔壓力改變，易致吻合口處膨脹或裂隙增大，內容物外溢到吻合口組織間隙，造成局部感染而繼發(fā)吻合口瘺[5]?；蛘哂捎诟鞣N原因引起胃管堵塞、處理不及時，造成胃體膨脹，吻合口張力過大，導致吻合口瘺[6]。若在腸蠕動尚未恢復的情況下，而過早拔除胃管，導致胃食管內容物積聚致吻合口被動牽拉，張力增高也會影響愈合，此時如果重置胃管同樣會損傷吻合口造成吻合口瘺[7]。

1.4 患者進食方式和方法不當也是引起吻合口瘺的主要因素 術后過早進食、進食量過多、速度過快或食物過硬粗糙，均易導致吻合口瘺。

1.5 患者的心理社會因素也會影響吻合口的愈合 食管癌手術創(chuàng)傷大，風險高，患者易出現(xiàn)恐懼、焦慮心理，從而造成神經、內分泌系統(tǒng)功能失調，免疫抑制，而發(fā)生吻合口瘺。

2 吻合口瘺的護理進展

2.1 全程個性化的心理護理有助于患者傷口愈合 食管癌手術創(chuàng)傷大，風險高，而胸腹腔鏡下食管癌根治術是一種新術式，大多患者及家屬不了解該技術，對手術以及術式產生恐懼、緊張情緒。正是這種應激反應，可抑制機體防御機制，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。因此我們護理人員要加強與患者及家屬在術前和術后的交流溝通，制定合理、個性化的心理護理方案[8]，關愛尊重患者，從而消除其緊張、焦慮、恐懼心理。

2.2 加強病情觀察 重視患者的主訴，及時評估治療護理的有效性，盡早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的癥狀[9]，吻合口瘺可分為早期（3天內）、中期（4-14天）和晚期瘺（大于14天）。對于頸部吻合口而言，術后24小時即刻除去頸部傷口輔料，是傷口暴露易于觀察。故術后嚴密觀察體溫變化及臨床癥狀，如有無胸悶、呼吸困難、胸背部疼痛、煩躁不安等癥狀；胸腔閉式引流液量有無增加、顏色有無渾濁；突然出現(xiàn)持續(xù)高熱，達39℃以上；頸部傷口紅、腫、痛明顯，有時可觸及波動感或氣體感，應高度懷疑吻合口瘺的發(fā)生，需及時報告醫(yī)生并處理。

2.3 保持有效的胃腸減壓可以減少吻合口瘺的發(fā)生 食管癌術后有效胃腸減壓是吻合口愈合的一個重要環(huán)節(jié)，它能降低傷口的局部張力，改善血運循環(huán)，減少吻合口瘺的發(fā)生[10]。食管癌手術刺激使術后胸胃明顯擴張，胃壁嚴重水腫，分泌增多，胃潴留及張力增加，造成部分胃壁血運障礙和殘端縫合處張力增加，易出現(xiàn)穿孔和瘺；所以，在護理過程中要注意保持胃腸減壓呈負壓狀態(tài)，妥善固定，保持引流通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性質和量，并做好宣教，防止非計劃性拔管。每2小時擠壓胃管一次，若胃管不通暢，可用20～50ml無菌生理鹽水低壓沖洗，忌用大量生理鹽水高壓沖洗，以免增加吻合口張力致吻合口瘺的發(fā)生。

2.4 做好胸腔閉式引流的護理 患者術后6小時改為半臥位，引流管做好雙固定，保持引流通暢，定時擠壓防堵塞，觀察水柱波動，觀察并記錄引流液的顏色、性質和量，指導患者有效咳嗽和深呼吸，促使引流液的排出，引流瓶高度距傷口60cm以上，防逆行感染。加強血胸的觀察，特別在術后12h內，患者若有心悸、呼吸困難、血壓下降、心率加快、肺呼吸音減低，引流液量每小時大于>200ml，連續(xù)3h，需及時匯報醫(yī)生并處理。

2.5 術后早期給予營養(yǎng)支持 腸內營養(yǎng)是經胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)方式，一般在術后2～3天從十二指腸營養(yǎng)管或空腸營養(yǎng)管注入溫開水或溫生理鹽水，50ml/次總量控制在500ml以內[11]；24h如果無不良反應可注入米湯、菜湯、雞湯、魚湯、牛奶、安素等無渣的流質食物，溫度控制在38℃為宜，速度不宜過快，60～80滴/min。原則為：先增加量，再增加速度，再增加濃度，由慢到快，由少到多，且取半臥位[12]。

2.6 加強基礎護理 食管癌術后由于長期禁食，要加強口腔護理及呼吸道護理。每日用口腔護理2～4次，觀察口腔、舌苔及粘膜情況，及時發(fā)現(xiàn)及時處理，避免經口感染。鼓勵患者進行有效的咳嗽、深呼吸。這不僅能使深部痰液咳出，又能避免產生極高的胸內壓，有利于吻合口的愈合。鼓勵患者術后多做叩齒運動，最大限度保留咀嚼功能。頸部吻合口患者避免頸部過度牽拉，以減輕吻合口的張力。

3 小結

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術后并發(fā)吻合口瘺的誘因較多，重在預防，處理的關鍵是：嚴密觀察病情，加強各管道的護理、心理護理、基礎護理等各方面的護理工作，可以降低吻合口瘺的發(fā)生率，促進患者早日康復。

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