馬志杰 王 帆 趙亞雙

隨著乳腺癌患者生存率的提高，患者生存質(zhì)量及其影響因素已成為關(guān)注的主要問題。手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致形體缺陷及上肢活動(dòng)不方便等多種后遺癥，嚴(yán)重影響乳腺癌患者的生存質(zhì)量。癌癥和治療使得病人身體、心理造成雙重負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)評(píng)價(jià)癌癥的指標(biāo)如緩解期、生存期、治療相關(guān)毒性及腫瘤緩解率已經(jīng)不能更加全面細(xì)致的評(píng)價(jià)腫瘤患者的醫(yī)療情況，而生存質(zhì)量這一指標(biāo)可全面、具體、客觀、真實(shí)地用來評(píng)價(jià)腫瘤患者的生存狀況，受到人們的廣泛關(guān)注[1-2]。本研究以哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科接受輔助化療的乳腺癌患者為對(duì)象，利用歐洲研究和治療協(xié)會(huì)的生存質(zhì)量核心問卷(EORTC-QLQ-BR53)對(duì)接受輔助化療乳腺癌患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析影響接受輔助化療乳腺癌患者生存質(zhì)量的因素，為改善乳腺癌患者的生存質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

調(diào)查哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受化療的女性乳腺癌患者181例，相關(guān)病歷資料記錄完整。年齡28～74歲，平均年齡(46.77±7.68)歲，其中45～60歲者達(dá)96例(占53.0%)。已婚患者166例(91.7%)，未結(jié)婚的患者有6人(3.3%)，離異或喪偶的患者有9人(4.9%)。對(duì)確定的調(diào)查對(duì)象進(jìn)行電話回訪，調(diào)查對(duì)象清楚理解問卷問題并做詳細(xì)解答。排除有精神病史、不能理解問卷及臨終患者并簽定知情同意書。

1.2 問卷設(shè)計(jì)及評(píng)分

1.2.1 問卷設(shè)計(jì) 本研究參照歐洲腫瘤研究和治療協(xié)會(huì)(EORTC)所擬的生存質(zhì)量核心問卷(QLQ-BR53)編制了符合我國(guó)國(guó)情的乳腺癌患者生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表。問卷內(nèi)容由3個(gè)部分構(gòu)成：(1)生存質(zhì)量采用EORTC癌癥生命質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)和乳腺癌模式量表(QLQ-BR23)。其中，QLQ-BR23是專門針對(duì)乳腺癌的特異測(cè)評(píng)量表，此測(cè)評(píng)量表經(jīng)過云南腫瘤醫(yī)院進(jìn)行效度、信度的評(píng)定和測(cè)量，可用于中國(guó)乳腺癌患者的生存質(zhì)量測(cè)定[3-4]；(2)一般人口學(xué)特征和病理特征等條目；(3)其他影響乳腺癌患者生存質(zhì)量的因素，該類項(xiàng)目增加了與患病負(fù)擔(dān)相關(guān)的調(diào)查條目，如醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、家庭護(hù)理人員情況、是否按醫(yī)囑復(fù)查、治療方法、診斷與調(diào)查時(shí)間間隔、是否采用中藥制劑等。

1.2.2 問卷評(píng)分 各個(gè)領(lǐng)域所包括的條目得分相加并除以所包括的條目數(shù)即可得到該領(lǐng)域的得分，即粗分(Raw score，RS)，RS=(BR+BR2+…+BR)/n。為了使得各領(lǐng)域得分能相互比較，研究進(jìn)一步采用極差化方法進(jìn)行線性變換，將粗分化為在0～100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分(Standard score，SS)。

各領(lǐng)域得分按以下公式計(jì)算：

功能領(lǐng)域(Function domain)：SS=[1-(RS-1)/R]×100

癥狀領(lǐng)域(Symptom domain)和總體健康狀況領(lǐng)域：SS=[(RS-1)/R]×100

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0及SAS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)算功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化生存質(zhì)量得分應(yīng)用t檢驗(yàn)與國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)志值進(jìn)行對(duì)比，應(yīng)用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)比較評(píng)價(jià)乳腺癌患者生存質(zhì)量，將總體健康狀況領(lǐng)域生存質(zhì)量得分依據(jù)四分位數(shù)間距分成四組并應(yīng)用等級(jí)Logistics回歸對(duì)影響乳腺癌患者的總體健康因素進(jìn)行分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者生存質(zhì)量情況

依據(jù)QLQ-C30得出，乳腺癌患者自我評(píng)價(jià)總體得分高于國(guó)外推薦參考值。功能子量表里的社會(huì)、角色和情緒功能高于國(guó)外推薦參考值，而軀體和認(rèn)知功能得分低于國(guó)外推薦值；在癥狀子量，得分最低的條目為惡心嘔吐，而氣促得分最高且高于國(guó)外推薦參考值。在QLQ-BR23中，體形和對(duì)未來看法略高于國(guó)外，而性功能和性樂趣得分較低，低于國(guó)外推薦參考值；在癥狀量表里系統(tǒng)質(zhì)量不良反應(yīng)得分最低，依次升高的是乳房癥狀、手臂癥狀、脫發(fā)引起的煩惱。國(guó)內(nèi)乳腺癌患者的整體生活質(zhì)量與國(guó)外的EORTC推薦的參考值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1，表2)。

2.2 診斷與調(diào)查時(shí)間間隔對(duì)生命質(zhì)量的影響

QLQ-C30表中各項(xiàng)量變?cè)谠\斷與調(diào)查時(shí)間間隔各分組中并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。QLQ-BR23量表中性樂趣和脫發(fā)引起的煩惱在各組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。隨著診斷與調(diào)查時(shí)間間隔時(shí)間的增加，性樂趣的得分增加，而脫發(fā)引起的煩惱則減少(表3)。

表1 國(guó)內(nèi)外乳腺癌患者QLQ-C30量表評(píng)分Table 1 The scores of QLQ-C30 scale in breast cancer patients at local and overseas

表2 國(guó)內(nèi)外乳腺癌患者QLQ-BR23量表評(píng)分Table 2 The scores of QLQ-BR23 scale in breast cancer patients at local and overseas

表3 診斷與調(diào)查時(shí)間間隔不同乳腺癌患者的QLQ-BR23量表評(píng)分比較Table 3 The scores of QLQ-BR23 scale in breast cancer patients diagnosed at different time

2.3 不同手術(shù)方式對(duì)生命質(zhì)量的影響

仿根治術(shù)組、區(qū)段加前哨組和保乳組在QLQ-C30量表中的軀體功能得分和惡心嘔吐得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。仿根治術(shù)組、區(qū)段加前哨組和保乳組在QLQ-BR23的量表里，軀體功能得分、性功能得分和性樂趣得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。對(duì)仿根治術(shù)組、區(qū)段加前哨組和保乳組分別進(jìn)行兩兩比較。在仿根治術(shù)和區(qū)段加前哨組比較中，區(qū)段加前哨組在軀體功能(P=0.004)和惡心嘔吐(P=0.013)方面好于仿根治組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。保乳組的軀體功能(P=0.013)、惡心嘔吐(P=0.014)、性功能(P=0.006)、性樂趣(P=0.002)都好于仿根治術(shù)組并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在區(qū)段前哨組和保乳組比較中，保乳組的性樂趣高于區(qū)段加前哨組(P=0.014)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 不同手術(shù)方式的乳腺癌患者QLQ-C30量表評(píng)分Table 4 The scores of QLQ-C30 in different operation models of breast cancer patients

表5 不同手術(shù)方式的乳腺癌患者QLQ-BR23量表評(píng)分Table 5 The scores in QLQ-BR23 about different operation mode of breast cancer patients

2.4 化療乳腺癌患者生存質(zhì)量的影響因素

QLQ-C30和QLQ-BR23問卷中所有的癥狀得分總和定義為癥狀得分，通過Logistic模型分析年齡、病程、部位、臨床TNM、病理分類、ER、PR、家族史、BMI、文化程度、配偶是否健康、是否因病借錢、是否復(fù)查、是否按照醫(yī)囑服藥、是否有輔助治療、人際關(guān)系是否融洽、人均月收入、醫(yī)療支出和報(bào)銷比例等對(duì)乳腺癌生存質(zhì)量癥狀總得分的影響。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病理類型和因病借錢可能為化療乳腺癌患者生存質(zhì)量的影響因素。將單因素有意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，病理分類和因病借錢為化療乳腺癌患者生存質(zhì)量的獨(dú)立影響因素(表6)。

表6 影響化療乳腺癌患者生存質(zhì)量癥狀多因素分析Table 6 Factors associated with the symptom scores of patients with breast cancer

Note：Due to some patients operated in other places，which leads to the lack of pathological data in 18 patients.Analysis quality of life and the general factors influencing the quality of life，no pathological factors affecting the quality of survival analysis.

3 討論

乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性健康及生命的主要惡性腫瘤之一，其發(fā)病率是我國(guó)女性惡性腫瘤之首[5]，國(guó)內(nèi)乳腺癌新發(fā)和死亡病例數(shù)量分別占全球的12.1%和9.6%，有數(shù)據(jù)表明我國(guó)發(fā)病率增長(zhǎng)速度高于全球平均增長(zhǎng)速度[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)和治療理念的發(fā)展，以手術(shù)為主的綜合治療不斷提高乳腺癌患者術(shù)后5年存活率。隨著乳腺癌患者生存率的提高，患者生存質(zhì)量及其影響因素已成為關(guān)注的主要問題。

歐洲癌癥研究治療組織(EORTC)的乳腺癌生存質(zhì)量核心問卷(QLQ-BR53)包括了共性的QLQ-C30和特異的QLQ-BR23。共性核心量表(QLQ-C30)有六個(gè)功能模塊，總計(jì)30個(gè)條目，評(píng)價(jià)癌癥患者常出現(xiàn)的一些共同的軀體癥狀和疾病治療對(duì)患者經(jīng)濟(jì)造成的影響等。特異模塊(QLQ-BR23)包括23個(gè)條目，用于評(píng)價(jià)乳腺癌給患者帶來的癥狀、治療對(duì)身體產(chǎn)生的副反應(yīng)和對(duì)未來健康的期望等。QLQ-BR53可評(píng)價(jià)不同分期和不同治療方案的乳腺癌患者。一般軀體健康、心理健康、家庭及社會(huì)功能等領(lǐng)域評(píng)分越高，生存質(zhì)量越高，對(duì)患者的生存質(zhì)量有正面影響；癥狀與一般副反應(yīng)領(lǐng)域評(píng)分越高，生存質(zhì)量越差，對(duì)患者生存質(zhì)量有負(fù)面影響[7]。

本研究中QLQ-C30功能子量表里，軀體功能和認(rèn)知功能得分低于國(guó)外推薦值，也就是這兩個(gè)維度本研究患者的生存質(zhì)量要比國(guó)外推薦值差，這可能與被調(diào)查人年齡有關(guān)，此次調(diào)查對(duì)象大部分年齡在40歲以上，軀體功能和認(rèn)知功能有減退的可能。朱索文等[8]的研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌化療患者記憶減退，影響其認(rèn)知功能。認(rèn)知功能得分低也有可能是對(duì)疾病的了解不足，需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育。化療患者常出現(xiàn)疲乏、惡心嘔吐、失眠等癥狀，本研究國(guó)內(nèi)患者得分較低，生存質(zhì)量好于國(guó)外推薦值，可能與本次調(diào)查研究對(duì)象大多數(shù)是早期乳腺癌患者，一般惡性腫瘤晚期會(huì)出現(xiàn)很多惡質(zhì)性病變，對(duì)生存質(zhì)量影響很大[9]。在QLQ-BR23中，性功能和性樂趣得分較低，對(duì)生活質(zhì)量影響較大，本次研究對(duì)象是接受化療的乳腺癌患者，而化療的一個(gè)明顯的副反應(yīng)就是影響婦女的生育功能。研究證實(shí)，乳腺癌患者手術(shù)后出現(xiàn)不同程度的性功能障礙[10]。多數(shù)患者會(huì)擔(dān)心性生活會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生不良影響，也可能是患者術(shù)后身體有缺陷，更關(guān)注其配偶的反應(yīng)，擔(dān)心丈夫?qū)ψ约翰桓信d趣，使夫妻關(guān)系不和諧，影響其性樂趣。調(diào)查時(shí)患者都是接受化療患者，所以脫發(fā)引起的煩惱并對(duì)影響接受化療的乳腺癌患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。

隨著診斷距今時(shí)間的增加，性樂趣的得分增高，患者通過長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)或乳房重建術(shù)等恢復(fù)對(duì)形體的自信，對(duì)性生活的樂趣有所恢復(fù)，生活質(zhì)量提高。陳潔璋等[11]認(rèn)為隨著術(shù)后時(shí)間的推移，對(duì)癌癥的恐懼與身體不適感逐漸減輕，患者性生活質(zhì)量可以逐漸提高，與本研究結(jié)果一致。而脫發(fā)引起的煩惱則是減少，患者生活質(zhì)量得到改善，生存質(zhì)量得到提高。本研究結(jié)果與中山大學(xué)童琴[12]研究結(jié)果相似，隨著診斷與調(diào)查時(shí)間間隔越長(zhǎng)，生存質(zhì)量越好。

本研究按照臨床手術(shù)方式和是否影響其肢體活動(dòng)分為三組，在自我總體評(píng)價(jià)得分中，三組差別不大。在軀體功能方面，保乳由于手術(shù)創(chuàng)傷小，保留了乳房外形，改善了患者的自我形象與自信心，又利于術(shù)后長(zhǎng)期生活質(zhì)量的提高，保乳手術(shù)患者在軀體功能方面要優(yōu)于其他兩組。易瑛等[13]就不同手術(shù)方式對(duì)早期乳腺癌病人生活質(zhì)量影響的研究顯示軀體分值在保留乳房手術(shù)組明顯高于改良根治術(shù)組，與本研究得出結(jié)果一致。另一方面，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)陰性者可避免實(shí)施腋窩淋巴清掃術(shù)，從而減少手術(shù)對(duì)患側(cè)肢體功能的影響，改善了患者的生存質(zhì)量[14]。保乳組患者和區(qū)段加前哨組并沒有實(shí)施腋窩淋巴清掃術(shù)，對(duì)身體創(chuàng)傷沒仿根治術(shù)嚴(yán)重，對(duì)患者形體和心理狀態(tài)自信影響不大，在性功能和性樂趣上優(yōu)于仿根治術(shù)組，生存質(zhì)量得到改善較大。

通過對(duì)年齡、病程、TNM分期、病理分類、ER、PR等病理因素和是否因病借錢、是否有輔助治療、配偶是否健康、家庭人均月收入和治療方式等因素進(jìn)行單因素分析。張丹華等[15]報(bào)道的結(jié)果認(rèn)為年齡較長(zhǎng)者生命質(zhì)量較好，這可能與年輕患者對(duì)疾病的恐懼及對(duì)未來的擔(dān)心更多，更加追求女性美，對(duì)治療效果的期待也較高。雖然年齡長(zhǎng)幼與乳腺癌生存質(zhì)量的關(guān)系仍然有爭(zhēng)議，但是年齡仍是影響乳腺癌生存質(zhì)量的重要因素，本研究年齡與生存質(zhì)量之間并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究年齡在40～50歲患者占了很大部分有關(guān)。在總體癥狀領(lǐng)域里病理分類和是否因病借錢有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。導(dǎo)管內(nèi)癌的P值小于0.05，可以認(rèn)為患有導(dǎo)管內(nèi)癌的乳腺癌患者相比于浸潤(rùn)性癌的乳腺癌患者的生存質(zhì)量要好。是否因病借錢P值小于0.05，而且OR值為0.299。說明不借錢是保護(hù)因素，沒有經(jīng)濟(jì)壓力，乳腺癌的生存質(zhì)量要比借錢看病的生存質(zhì)量好[16]。