孫江宏 郝明珠 姜丹 國 飛 李曉梅
全數(shù)字化乳腺X線攝影(Full-field digital mammography,F(xiàn)FDM)是乳腺基本檢查方法之一,不僅對鈣化檢測敏感,其空間分辨率高,對于非腫塊型病變的整體形態(tài)觀察具有優(yōu)勢。影像學(xué)主要表現(xiàn)為斑片影、索條影時,在良、惡性病變中具有重疊性,本研究通過征象細(xì)化分組,與病理對照的回顧性分析,探討乳腺炎、良性增生及乳腺癌的FFDM鑒別診斷思路。
選取2016年7月—2017年10月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院經(jīng)手術(shù)、病理證實的非哺乳期乳腺炎59例,年齡26~70歲,以乳腺腫塊就診56例、體檢3例;良性增生68例,年齡25~78歲,以腫塊就診61例、體檢7例;乳腺癌240例,年齡26~77歲,以乳腺腫塊就診227例、腋下腫塊就診2例、體檢11例。
全數(shù)字化平板乳腺X線機(jī),機(jī)型為HOLOGIC公司Selenia和SIEMENS公司Mammomat Inspiration,采用全自動曝光控制模式,常規(guī)拍攝乳腺頭足位(CC)和內(nèi)外側(cè)斜位(MLO)。瀏覽工作站為高分辨率豎屏顯示器,通過屏幕閱讀方式進(jìn)行觀察、測量及診斷。
FFDM病變位置分組:定位、分布;其中病變分布分為段樣、局灶性,段樣分布指病變具有沿導(dǎo)管分布趨勢、尖端指向乳頭的楔形或條帶狀,其余則歸為局灶性分布。
FFDM直接征象分組:斑片影的征象包括形態(tài)、密度、邊緣,其中形態(tài)分為僵直、扭曲變形、規(guī)則;密度與周圍等量腺體對比分為高、等、低密度;尖角征指病變邊緣的尖角狀凸起。索條影的征象包括方向、走行、粗細(xì),其中方向分為放射狀、縱橫交錯狀;走行分為僵直、弧形;粗細(xì)按直徑0.5 mm劃分,測量位置為索條影中1/2處。
FFDM伴發(fā)征象:鈣化;間接征象:血管、皮膚、淋巴結(jié)。
應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率檢驗;χ2分割進(jìn)行組間兩兩比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
59例非哺乳期乳腺炎,病理診斷為急慢性炎癥19例、慢性炎癥6例、炎癥性病變25例、肉芽腫性小葉炎8例、導(dǎo)管周圍炎1例,組織學(xué)共性表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤,47例伴有纖維組織增生。
68例乳腺良性增生類疾病,病理組織學(xué)表現(xiàn)多樣,不同類型腺病、上皮增生、導(dǎo)管擴(kuò)張,局灶伴不典型增生或良性腫瘤。
240例乳腺癌,其中早期癌37例、浸潤性癌203例。37例早期癌中導(dǎo)管內(nèi)癌35例、小葉原位癌2例,組織學(xué)表現(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張、瘤細(xì)胞異型增生、無纖維組織增生。203例浸潤性癌中浸潤性導(dǎo)管癌113例、浸潤性導(dǎo)管癌伴導(dǎo)管內(nèi)癌52例、其余浸潤性癌38例,組織學(xué)共性表現(xiàn)為異型細(xì)胞呈浸潤性生長,139例見纖維組織增生。
乳腺炎、良性增生、乳腺癌三組之間索條走行、伴鈣化、斑片影形態(tài)、索條方向、病變分布、斑片影邊緣尖角征存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05);χ2分割顯示三組之間斑片影形態(tài)、索條方向均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.0125)(表1,圖1)。
三組間病變定位,斑片影密度,索條粗細(xì),血管異常無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。皮膚增厚和淋巴結(jié)腫大在三組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。
表1 乳腺炎、良性增生及乳腺癌FFDM征象Table 1 FFDM signs amongst breast mastitis,benign hyperplasia and breast cancer
Note:*P<0.0125,when compared with mastitis.#P<0.0125,when compared with hyperplasia.
圖1 非腫塊型乳腺病變的FFDM征象Figure 1 FFDM signs of non-mass type breast diseasesNote:①Granulomatous lobular mastitis;②Adenosis with duct ectasia;③Invasive ductal carcinoma;④Invasive ductal carcinoma with intraductal carcinoma
乳腺炎發(fā)生在哺乳期時臨床癥狀典型,診斷及治療明確,而非哺乳期乳腺炎病因不明,可能與擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)脂性物質(zhì)外溢,引起的自身免疫反應(yīng)有關(guān)[1],組織學(xué)表現(xiàn)為炎細(xì)胞浸潤、纖維間質(zhì)增生、肉芽腫形成。乳腺增生是與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)的一組疾病,腺病較常見,可以合并導(dǎo)管上皮增生、小葉增生、間質(zhì)增生、局灶形成纖維腺瘤、導(dǎo)管乳頭狀瘤或局灶不典型增生等。乳腺不典型導(dǎo)管上皮增生很難與低級別的導(dǎo)管內(nèi)癌區(qū)別,硬化性腺病需要與浸潤性導(dǎo)管癌鑒別[2]。在病理組織學(xué)診斷之前,影像學(xué)鑒別診斷是關(guān)鍵的第一步,F(xiàn)FDM是乳腺基本檢查和篩查方法之一,對鈣化的顯示具有優(yōu)勢[3-4],并且乳腺X線檢查空間分辨力高[5],利于觀察非腫塊型病變的整體形態(tài)。
參照美國放射學(xué)會的BI-RADS系統(tǒng),乳腺X線征象包括腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲和不對稱征象,結(jié)構(gòu)扭曲是指正常結(jié)構(gòu)被扭曲但無明確的腫塊可見,包括從一點發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮,或在實質(zhì)的邊緣扭曲;局灶性不對稱性征象缺少真性腫塊特有的外凸邊緣改變,常為內(nèi)凹[6]。雙側(cè)乳腺攝影時,乳腺內(nèi)腫塊、鈣化等異常征象是不對稱出現(xiàn)的,即使是正常乳腺腺體結(jié)構(gòu)也不是完全對稱的,實際工作中還會遇到術(shù)后復(fù)查的單側(cè)乳腺攝影,本文以斑片影代替不對稱征象的描述,以索條影來描述結(jié)構(gòu)扭曲中的放射狀影。對非腫塊型良惡性病變的鑒別診斷,形態(tài)學(xué)的觀察更為重要[7]。乳腺FFDM以斑片影、索條影為主要征象時,炎癥、良性增生、乳腺癌具有一定重疊性,本研究將這兩種征象進(jìn)行細(xì)化,斑片影的觀察指標(biāo)包括其形態(tài)、密度、邊緣,索條影的觀察指標(biāo)包括索條方向、走行、粗細(xì),結(jié)合病變分布、伴隨鈣化等征象進(jìn)行鑒別診斷。
乳腺炎、良性增生、乳腺癌三組疾病之間均具有統(tǒng)計學(xué)差異的征象是斑片影形態(tài)、索條方向。斑片影的形態(tài)對于病變鑒別診斷具有一定價值,排列緊密的癌細(xì)胞和增生的纖維間質(zhì)決定了癌灶的堅韌質(zhì)地,本研究51%的乳腺癌斑片影形態(tài)以僵直為主,病理多為浸潤性導(dǎo)管癌,組織學(xué)未見纖維增生的部分導(dǎo)管內(nèi)癌也可表現(xiàn)為斑片影形態(tài)的僵硬感,可以呈整體形態(tài)或邊緣的僵直、淺筋膜淺層的回縮僵直,即使僅在一個投照位置顯示,診斷時也不能忽視;良性增生則以斑片影的扭曲變形和規(guī)則為主,需要注意的是纖維性、硬化性或局灶伴有不典型增生、導(dǎo)管乳頭狀瘤的腺病影像上可表現(xiàn)為斑片影的僵直;乳腺炎雖有不同程度的纖維組織增生,但表現(xiàn)斑片影僵直的病例僅為8%,乳腺炎斑片影的形態(tài)多表現(xiàn)為扭曲變形,可能與炎細(xì)胞浸潤或炎癥的發(fā)展階段有關(guān)。FFDM可以顯示索條影的整體分布和方向,69%的乳腺癌索條影表現(xiàn)為放射狀,可見于斑片影邊緣,與腫塊型乳腺癌邊緣的毛刺表現(xiàn)類似,部分呈根粗尖細(xì)的特點[8],部分發(fā)出時即表現(xiàn)為纖細(xì)的低密度索條影,也可從斑片影內(nèi)部向外周放射狀分布,少部分病例僅表現(xiàn)為放射狀的索條影;良性增生索條影的方向放射狀占56%、縱橫交錯占44%,表現(xiàn)為放射狀的主要是腺病局灶伴有不典型增生或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀瘤形成,僅表現(xiàn)為索條影時需結(jié)合其它征象,放射狀的索條影也見于手術(shù)瘢痕、外傷脂肪壞死等疾??;乳腺炎多表現(xiàn)為縱橫交錯的索條影,約占80%,與斑片影混雜存在,典型者呈網(wǎng)織狀,缺乏癌癥的向心性收縮表現(xiàn)。
乳腺癌與兩組良性病變之間有統(tǒng)計學(xué)差異的征象是鈣化、索條走行、病變分布、斑片影邊緣尖角征,這些征象在乳腺炎和良性增生組間均無統(tǒng)計差異。FFDM對于鈣化的顯示優(yōu)于其它影像檢查方法,臨床上可以通過對微鈣化的鑒別來對乳腺癌進(jìn)行檢測[9]。對于伴有鈣化的非腫塊型病變,首先依據(jù)鈣化的分布、形態(tài)等征象進(jìn)行診斷,出現(xiàn)密集分布的模糊不定型鈣化,多角狀、線狀等多形性鈣化時傾向惡性,較高復(fù)發(fā)率的浸潤性導(dǎo)管癌存在廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分,導(dǎo)管內(nèi)癌常表現(xiàn)為鈣化,建議臨床密切結(jié)合FFDM檢查來制定手術(shù)方案;而斑片和索條影伴有散在分布的圓形、點狀等規(guī)則形鈣化時傾向良性,鈣化密度也較惡性者高。對于無鈣化的病灶,索條走行是否僵直對于病變的鑒別診斷較為重要,癌細(xì)胞浸潤生長,引起反應(yīng)性纖維組織增生[10]。本研究77%的乳腺癌索條走行僵直,可以出現(xiàn)在斑片影內(nèi)部、周圍或遠(yuǎn)離位置,范圍可以遠(yuǎn)大于斑片影,這種表現(xiàn)多見于浸潤性導(dǎo)管癌;索條走行呈弧形、較柔軟時可以見于癌性水腫的病灶,更多的是見于炎癥或良性增生。FFDM空間分辨率高,乳腺癌細(xì)胞沿導(dǎo)管內(nèi)縱行蔓延的方式形成了病灶尖端指向乳頭的楔形或條帶狀,這種段樣分布的病灶病理上見于62%的早期癌、36%的浸潤性癌,也可以表現(xiàn)為索條影聚集成尖角狀指向乳頭方向;局灶性分布見于各組疾病,需結(jié)合其它征象進(jìn)行鑒別診斷。有文獻(xiàn)報道[11],病灶邊緣與良惡性呈顯著相關(guān),斑片影邊緣的尖角征表現(xiàn)僵直而銳利,指向乳頭側(cè)或其它方向,多見于浸潤性癌,尖角征在乳腺炎和良性增生中均少見。
三組疾病間無統(tǒng)計學(xué)差異的征象包括病變象限定位、斑片影密度、索條粗細(xì)、血管異常;皮膚增厚和淋巴結(jié)腫大在乳腺炎和乳腺癌之間無統(tǒng)計學(xué)差異。乳腺炎、良性增生及乳腺癌病變位置無鑒別診斷意義,與周圍腺體比較,斑片影均以高密度為主,在診斷工作中容易忽視的是等或低密度的惡性斑片影,病理上見于部分浸潤性導(dǎo)管癌或粘液癌等特殊型浸潤癌。三組疾病均以細(xì)索條為主,鑒別診斷時需結(jié)合索條的走行和方向。血管異常的間接征象不只見于乳腺癌,在良、惡性病變中都可以出現(xiàn)。伴有皮膚增厚或淋巴結(jié)腫大的病變,多考慮浸潤性癌或乳腺炎,兩者間雖然統(tǒng)計學(xué)無差異,但某些細(xì)節(jié)征象有提示意義,病變遠(yuǎn)離位置的皮膚同時增厚時,尤其是內(nèi)下象限皮膚增厚程度超過病變處,提示癌性淋巴水腫的可能性大[12]。
綜上所述,乳腺炎、良性增生、乳腺癌的FFDM鑒別診斷中,首先進(jìn)行良、惡性病變的鑒別,僵直走行、放射狀分布的索條影,形態(tài)僵直、段樣分布的斑片影,多形性鈣化及尖角征對于乳腺癌的診斷具有參考價值;良性病變中,良性增生多表現(xiàn)為扭曲變形或規(guī)則的斑片影、伴有顆粒狀鈣化,乳腺炎常見扭曲變形的斑片影合并縱橫交錯的弧形索條。由于乳腺癌發(fā)病率增高、趨于年輕化,影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣,良性病變混淆其中,對于非腫塊型病變的研究工作有待深入,需要臨床干預(yù)的影像學(xué)指標(biāo)需要補(bǔ)充和完善。