王世華，文天才，張 長，何麗云△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700；2.中國人民大學(xué)，北京 100872)

肺癌(lung cancer)又稱原發(fā)性支氣管肺癌，是呼吸系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，主要發(fā)生在支氣管黏膜上皮細(xì)胞，少數(shù)發(fā)生在肺泡組織[1]。肺癌是全世界發(fā)病率和病死率最高的癌癥，嚴(yán)重威脅人類的身體健康。據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的我國2011、2012、2013、2014年惡性腫瘤的發(fā)病和死亡情況，肺癌均居于首位，且每年呈現(xiàn)上升趨勢，至2014年，肺癌每年新發(fā)病例約78.1萬，死亡病例約62.8萬[2-5]。同時(shí)，高發(fā)病率和病死率使得肺癌患者的住院醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，給家庭和社會(huì)帶來了巨大的疾病負(fù)擔(dān)，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。因此，探討肺癌患者住院費(fèi)用的構(gòu)成及其影響因素，對我國醫(yī)療資源合理配置和完善我國相關(guān)醫(yī)療政策具有重要意義。本研究通過對某地區(qū)2015-2018年肺癌患者住院費(fèi)用構(gòu)成及其影響因素進(jìn)行分析，為有效控制住院費(fèi)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采集某地區(qū)2015-2018主要診斷為肺癌的住院患者的數(shù)據(jù)，其中中醫(yī)院40家，西醫(yī)院5家。數(shù)據(jù)包括人口學(xué)信息、住院信息、治療信息和費(fèi)用信息4個(gè)部分?；颊呷丝趯W(xué)信息包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻等；住院信息包括醫(yī)院等級、醫(yī)院類型、醫(yī)療付費(fèi)方式、實(shí)際住院時(shí)間、入院途徑、離院方式等；治療信息包括治療類別、使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑、使用中醫(yī)診療設(shè)備、使用中醫(yī)診療技術(shù)、辨證施護(hù)、合并其他疾病等；費(fèi)用信息包括綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、其他費(fèi)等。數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于或等于18歲，出院西醫(yī)首要診斷疾病編碼(ICD-10)為C34，出院日期為2015年7月1日至2018年6月30日。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院總費(fèi)用為0元或經(jīng)核查后認(rèn)為是異常值的病歷。

1.2方法 對病歷數(shù)過少的類別進(jìn)行合并：在醫(yī)療付費(fèi)方式中，將“貧困救助”“商業(yè)保險(xiǎn)”“其他社會(huì)保險(xiǎn)”歸入“其他”中；在職業(yè)中，將“專業(yè)技術(shù)人員”“企業(yè)管理人員”“自由職業(yè)者”“個(gè)體”“無業(yè)人員”歸入“其他”中；在入院途徑中，將“其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入”歸入“其他”中；在離院方式中，將“醫(yī)囑轉(zhuǎn)院”“醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”歸入“醫(yī)囑離院”中。將所有病歷數(shù)據(jù)按住院總費(fèi)用上四分位數(shù)分為高費(fèi)用組和適度費(fèi)用組[6-8]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS 17.0對肺癌患者人口學(xué)信息、費(fèi)用構(gòu)成情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；針對住院總費(fèi)用為高費(fèi)用和適度費(fèi)用兩組數(shù)據(jù)，對分類變量進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，離散型變量進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；利用R軟件將單因素分析結(jié)果(P<0.05)的變量納入Logistic回歸模型進(jìn)行逐步回歸，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 共收集住院病歷數(shù)據(jù)12 767份，患者中男7 785例(60.98%)，女4 982例(39.02%)，男女比例為1.56∶1；患者年齡最大100歲，最小28歲，平均(66.47±10.63)歲。住院總費(fèi)用的下四分位數(shù)(P25)為5 586.69元，中位數(shù)(P50)為8 403.00元，上四分位數(shù)(P75)為14 467.57元，其中各項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成情況見圖1。

圖1 各項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用的構(gòu)成比(%)

2.2單因素分析 不同特征病歷之間的住院總費(fèi)用單因素分析結(jié)果見表1。年齡、職業(yè)、婚姻、醫(yī)院等級、醫(yī)院類型、醫(yī)療付費(fèi)方式、入院途徑、實(shí)際住院時(shí)間、離院方式、治療類別、實(shí)施臨床路徑、使用中醫(yī)診療設(shè)備、使用中醫(yī)診療技術(shù)、辨證施護(hù)、合并其他疾病等均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 不同特征病歷間總費(fèi)用單因素分析結(jié)果

a：包括專業(yè)技術(shù)人員、企業(yè)管理人員、自由職業(yè)者、個(gè)體、無業(yè)人員;b：包括貧困救助、商業(yè)保險(xiǎn)、其他社會(huì)保險(xiǎn);c：包括其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入;d：包括醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2.3不同醫(yī)院等級間實(shí)際住院時(shí)間的差異 在所有數(shù)據(jù)中，二級甲等醫(yī)院共有病歷175條，平均住院時(shí)間為(20.43±18.72)d；三級乙等醫(yī)院共有病歷152條，平均住院時(shí)間為(12.86±12.01)d；三級甲等醫(yī)院共有病歷12 440條，平均住院時(shí)間為(12.97±10.32)d，Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)結(jié)果見表4。

2.4Logistic回歸模型結(jié)果 將單因素結(jié)果具有顯著性意義的因素(16項(xiàng))納入Logistic模型進(jìn)行逐步回歸分析，結(jié)果顯示三級乙等醫(yī)院(OR=0.176)、三級甲等醫(yī)院(OR=0.455)發(fā)生高費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)低于二級甲等醫(yī)院；中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(OR=0.039)、中醫(yī)專科醫(yī)院(OR=0.001)、中醫(yī)綜合醫(yī)院(OR=0.030)發(fā)生高費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)低于西醫(yī)?？漆t(yī)院；隨著住院時(shí)間(OR=1.200)的增長，發(fā)生高費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高；中西醫(yī)結(jié)合治療(OR=1.758)和西醫(yī)治療(OR=2.006)發(fā)生高費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)要高于單純中醫(yī)治療；死亡病例發(fā)生高費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)高于醫(yī)囑離院病例(OR=1.355)；有合并疾病的病例發(fā)生高費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)要高于無合并疾病的病例(OR=1.163)。見表3。

表2 不同醫(yī)院等級間住院時(shí)間差異分析結(jié)果

表3 Logistic回歸模型結(jié)果

續(xù)表3 Logistic模型結(jié)果

a：包括專業(yè)技術(shù)人員、企業(yè)管理人員、自由職業(yè)者、個(gè)體、無業(yè)人員;b：包括貧困救助、商業(yè)保險(xiǎn)、其他社會(huì)保險(xiǎn);c：包括其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入;d：包括醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

3 討 論

3.1肺癌住院患者費(fèi)用構(gòu)成情況 在肺癌住院費(fèi)用構(gòu)成中，藥費(fèi)(西藥費(fèi)、中藥費(fèi))占總費(fèi)用的42.16%，診斷費(fèi)占總費(fèi)用15.58%，綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占總費(fèi)用10.08%，治療費(fèi)占總費(fèi)用6.47%，手術(shù)費(fèi)(1.33%)和康復(fù)費(fèi)(0.29%)僅占1.62%。占比最高的依然是藥費(fèi)，其中西藥費(fèi)(23.23%)占比要多于中藥費(fèi)(18.93%)，手術(shù)費(fèi)和康復(fù)費(fèi)占比最低。這一結(jié)果與崔鑫宇等[9]研究結(jié)果一致，該研究對某三甲醫(yī)院肺癌出院病例住院費(fèi)用構(gòu)成及影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)藥品費(fèi)占住院總費(fèi)用的39.28%。且研究表明化療是治療肺癌的主要手段[10]，故藥費(fèi)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于手術(shù)費(fèi)，且化療藥物一般價(jià)格較高，這可能是肺癌住院患者藥費(fèi)占比一直居高不下的原因。

3.2肺癌住院患者總費(fèi)用單因素分析χ2檢驗(yàn)和Wilcox秩和檢驗(yàn)的結(jié)果顯示，除去“性別”“使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑”兩個(gè)因素外，其他因素對總費(fèi)用分類的影響均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。徐張燕等[11]對某三級腫瘤?？漆t(yī)院肺癌住院醫(yī)藥費(fèi)用與影響因素的研究也表明，性別對住院總費(fèi)用的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3醫(yī)院等級對住院費(fèi)用的影響 醫(yī)院等級對住院費(fèi)用有顯著性的影響，三級醫(yī)院發(fā)生高費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)要低于二級醫(yī)院。這一結(jié)果與多數(shù)研究不同：呂紅亮等[12]對四川省6家醫(yī)院16 866例肺癌患者住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析，在單因素方差分析中顯示不同醫(yī)院等級住院總費(fèi)用間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在采用多元逐步回歸分析中，顯示不同醫(yī)院等級住院費(fèi)用的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；郁娟[13]運(yùn)用遞歸系統(tǒng)模型和結(jié)構(gòu)方程模型對蘭州市區(qū)醫(yī)院慢性阻塞性肺疾病患者的住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院等級是影響住院費(fèi)用的重要因素，總效應(yīng)值為0.568，三級醫(yī)院的平均住院費(fèi)用是二級醫(yī)院的2.44倍。

根據(jù)現(xiàn)行物價(jià)管理部門規(guī)定，三級醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要高于二級醫(yī)院，且三級醫(yī)院較二級醫(yī)院綜合服務(wù)能力與診療水平要高，收治的患者病情復(fù)雜，故三級醫(yī)院住院費(fèi)用應(yīng)高于二級醫(yī)院。但本研究發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)院等級間平均住院時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二級甲等醫(yī)院病歷的平均住院時(shí)間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于三級醫(yī)院。且根據(jù)Logistic模型結(jié)果顯示，住院時(shí)間對住院費(fèi)用有顯著性影響，隨著住院時(shí)間的增加，發(fā)生高費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加，這可能是導(dǎo)致二級甲等醫(yī)院發(fā)生高費(fèi)用比值比要高于三級醫(yī)院的原因。

3.4醫(yī)院類型對住院費(fèi)用的影響 除綜合醫(yī)院外，不同醫(yī)院類型對住院費(fèi)用也有顯著的影響，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院、中醫(yī)綜合醫(yī)院發(fā)生高費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)小于西醫(yī)專科醫(yī)院。常精華[14]運(yùn)用最小二乘法回歸對廣東省6家三甲醫(yī)院非小細(xì)胞肺癌患者的住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示，中醫(yī)院治療要比西醫(yī)院治療的住院費(fèi)用低55.59%(P<0.01)，且中醫(yī)院治療的患者住院時(shí)間要比西醫(yī)院節(jié)省52.11%。

3.5治療類別對住院費(fèi)用的影響 中西醫(yī)結(jié)合治療比單純中醫(yī)治療發(fā)生高費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)要高，可能由于與單純中醫(yī)治療相比，中西醫(yī)結(jié)合治療診斷費(fèi)、手術(shù)及操作費(fèi)、西藥費(fèi)等費(fèi)用較高，使得其發(fā)生高費(fèi)用的比值比升高。而單純西醫(yī)治療發(fā)生高費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)要高于中西醫(yī)結(jié)合治療和單純中醫(yī)治療，可能與中醫(yī)在參與腫瘤治療的過程中，可以起到扶正祛邪的作用有關(guān)：在腫瘤術(shù)后，能夠提高患者身體機(jī)能，防止或減少復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，減少術(shù)后的并發(fā)癥；在腫瘤的放化療期間，能夠降低放化療的毒副總用，增強(qiáng)放化療的療效[15]。進(jìn)而能夠縮短住院時(shí)間，減少一些不必要的治療費(fèi)、手術(shù)操作費(fèi)等費(fèi)用，起到降低住院總費(fèi)用的作用。

3.6實(shí)際住院時(shí)間、合并其他疾病、離院方式住院費(fèi)用的影響 實(shí)際住院時(shí)間、合并其他疾病、死亡病例是影響住院費(fèi)用的因素之一，這一結(jié)果與其他研究結(jié)果一致[16]。住院時(shí)間越長、合并其他疾病、離院方式為死亡的病例，發(fā)生高費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)就越高。住院時(shí)間越長、合并其他疾病、死亡病例，都反應(yīng)肺癌患者病情更嚴(yán)重、更復(fù)雜，同時(shí)消耗的醫(yī)療資源越多，故發(fā)生高費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)也越高。

3.7本研究存在的不足 本研究數(shù)據(jù)多來源于中醫(yī)醫(yī)院或西醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科室，存在一定的偏倚，進(jìn)而需要納入不同類型醫(yī)院或科室的病歷，對研究結(jié)果的代表性加以驗(yàn)證和支持。同時(shí)本研究未考慮“手術(shù)和操作”“合并其他疾病的類型”等因素對住院費(fèi)用的影響，需要做進(jìn)一步的探索。