全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)50例報道

涂 奎，趙禮金△，羅 丹，顧 進(jìn)，穆 銳，王甸北

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科，貴州遵義 563000；2.貴州省遵義市婦幼保健院外科 563000)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)首先由GAGNER及其團(tuán)隊(duì)于1994年開始嘗試,但因較高的中轉(zhuǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生率，一度被認(rèn)為與開腹胰十二指腸切除術(shù)相比無明顯優(yōu)勢[1-2]。直至21世紀(jì)初，隨著超聲刀、內(nèi)鏡切割閉合器的出現(xiàn)，LPD技術(shù)才取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但由于LPD手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多，加上手術(shù)入路、胰腸吻合方式等問題尚未達(dá)成統(tǒng)一意見[3]，目前僅在少數(shù)胰腺疾病診療中心開展?，F(xiàn)回顧性分析遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院成功完成的LPD手術(shù)，探討LPD手術(shù)的安全性及可行性，以期促進(jìn)LPD技術(shù)的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年3月至2018年11月于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者，共計50例，其中男26例，女24例，年齡16～66歲，平均(50.96±3.34)歲。臨床表現(xiàn)：黃疸34例(8例術(shù)前行PTCD術(shù)減黃、2例PTCD失敗后行PTGD術(shù)前減黃，6例行ERCP活檢并行ENBD)，腹部隱痛不適25例，食欲減退6例，健康體檢行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)4例。所有患者術(shù)前均行腹部彩超、上腹部CT平掃+增強(qiáng)及超聲內(nèi)鏡檢查，合并阻塞性黃疸的患者均行磁共振胰膽管成像(MRCP)?；颊咝g(shù)前檢查均未提示腸系膜上動靜脈受腫瘤侵犯及淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2方法 患者取“人字位”，頭部略高，戳孔位置采取“五孔法”LPD路徑[4]，氣腹壓力12 mm Hg。穿刺管大小依次為：臍下10 mm套管，用于放置腹腔鏡；左右側(cè)腋前線肋緣下2 cm及平臍腹直肌外緣分別置人5 mm 及12 mm套管(左側(cè)腹直肌外緣12 mm套管利于助手協(xié)助時置入切割閉合器)。術(shù)者位于患者右側(cè)，助手于左側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。

具體操作步驟如下：進(jìn)鏡后探查腹腔，明確是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，沿橫結(jié)腸上緣切斷胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，顯露胰腺，沿胰腺上緣解剖顯露肝總動脈(圖1)，解剖第一肝門(圖2)，清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)。在胰腺下緣解剖顯露腸系膜上靜脈，建立胰腺后隧道(圖3)，沿十二指腸壁C環(huán)順時針方向探查、解剖和游離胰頭和十二指腸，切開后腹膜和Treitz韌帶，離斷空腸，將已離斷的近端空腸經(jīng)腸系膜上血管后方推向右側(cè)，直線切割閉合器離斷胃，用超聲刀離斷胰腺頸部，沿腸系膜上動脈逐步離斷胰腺鉤突，清掃腸系膜上動脈及胰腺上區(qū)淋巴結(jié)，最后離斷膽管，標(biāo)本切除完畢。經(jīng)左側(cè)腹直肌外緣戳孔行輔助小切口取出。消化道重建：胰腸吻合采用胰管對黏膜吻合，擴(kuò)張胰管置入胰管支撐管(圖4):確定胰管，置入胰管支架，予可吸收縫線圍繞胰管行第1個荷包縫合，固定胰管支撐管于胰腺斷端，針距胰管周緣約3 mm；不可吸收縫線縫合胰腺后緣與空腸漿肌層(胰腺斷端進(jìn)針)，于空腸側(cè)壁、胰管支撐管對應(yīng)位置戳一小孔，沿小孔周緣3 mm全層縫合腸壁完成第2個荷包，使胰管支撐管進(jìn)入腸腔，拉近空腸與胰腺斷端，打結(jié)第2個荷包縫合線，不可吸收縫線間斷縫合胰腺斷端前壁與空腸漿肌層。距胰腸吻合口10 cm處予可吸收縫線間斷全層縫合膽管與空腸。距膽腸吻合50 cm處上提空腸攀，利用直線切割閉合器行胃腸側(cè)側(cè)吻合，并予可吸收縫線漿肌層加強(qiáng)縫合，胰腸和膽腸吻合口后方各放置引流管1枚。

圖1 游離肝總動脈及其分支

圖2 裸化第一肝門

圖3 建立LPD術(shù)中胰后隧道

2 結(jié) 果

50例患者均在全腹腔鏡下完成胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)時間245～730 min，平均(459±103)min，術(shù)中出血量80～1 200 mL，平均(334±153)mL，術(shù)后住院時間7～75 d，平均(17±8)d。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22%(11/50)：其中術(shù)后出血4例(膽囊床滲血1例、胃腸吻合口出血2例、后腹膜滲血1例(合并B級胰漏))，2例胃腸吻合口出血均發(fā)生于術(shù)后5 h內(nèi)，主要表現(xiàn)為嘔血，1例嘔血量小，行胃鏡檢查未見明顯搏動性出血，于滲血處鉗夾止血，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)；1例嘔血量較大，合并血凝塊，考慮術(shù)后時間較短，腹腔無粘連，行腔鏡止血。另2例出血時間均大于6 d，術(shù)后時間長，腹腔粘連重，選擇行開腹止血)。術(shù)后胰漏6例(1例合并出血)，按國際胰瘺研究小組(International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF)提出的胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中生化瘺5例、B級1例(開腹止血后發(fā)生胰漏)，無C級胰漏，6例胰漏患者經(jīng)延長拔管時間或彩超引導(dǎo)下穿刺引流均康復(fù)出院；術(shù)后胃排空障礙1例，經(jīng)延長禁食時間及促胃腸動力藥物使用后恢復(fù)；術(shù)后淋巴瘺1例，經(jīng)延長拔管時間、低脂飲食后痊愈。

術(shù)后病理結(jié)果回示十二指乳頭腺癌20例，胰腺癌18例，膽總管下端癌8例，自身免疫性胰腺炎2例，慢性胰腺炎胰頭假性囊腫1例，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤1例，術(shù)后淋巴結(jié)陽性6例，術(shù)后病理結(jié)果回示癌腫的46例患者中，38例患者糖類蛋白199(CA199)增高，R0切除患者占93.48%(43/46)。

術(shù)后43例患者獲隨訪，隨訪時間1～24個月，截至隨訪末期，39例患者存活，其中 31例術(shù)后日常生活不受影響，6例患者感上腹部疼痛不適，疼痛時需服用止痛藥，2例患者消化功能不良、伴腹瀉納差，其余4例患者生存時間2～15個月(4例術(shù)后淋巴結(jié)活檢均為陽性)。

3 討 論

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)自GAGNER于1994開展以來，經(jīng)歷了興起、質(zhì)疑、繼續(xù)探索幾個階段，近年來由于腔鏡器械的發(fā)展，大大加速了腔鏡下止血、吻合的速度，但由于LPD技術(shù)難度大、手術(shù)切除范圍廣、消化道重建復(fù)雜、對術(shù)者及助手要求高，目前僅在一些大的胰腺診療中心開展。由于缺乏大樣本量對照研究，LPD術(shù)的具體操作過程無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其中一些關(guān)鍵步驟仍存在爭議。

3.1對于手術(shù)入路而言，目前主要存在如下幾種方式：(1)kocher切口入路方式(經(jīng)典胰十二指腸切除路徑)：此手術(shù)入路遵循探查、游離、切除的經(jīng)典順序及先易后難的原則，相對比較安全，但若腫瘤侵犯周圍血管或腫塊較大時，術(shù)中可能發(fā)生血管撕裂，導(dǎo)致大出血[5]。(2)動脈先行入路：此手術(shù)入路的優(yōu)勢為可在手術(shù)早期明確腸系膜上動脈是否存侵犯，判斷手術(shù)是否可以根治切除，并能對起于腸系膜上動脈的變異肝右動脈進(jìn)行保護(hù)及易于動脈周圍淋巴結(jié)的清掃，其缺點(diǎn)在于此手術(shù)入路技術(shù)難度大，需要有較高的技術(shù)基礎(chǔ)，難以推廣及普及[6]。(3)勾突入路：此入路解剖基礎(chǔ)為胰腺勾突完全位于腸系膜上靜脈后方，其左側(cè)緣極少超過腸系膜上動脈右側(cè)緣[7]，優(yōu)點(diǎn)在于能完整切除勾突及相關(guān)淋巴、脂肪、纖維組織，提高R0切除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)。缺點(diǎn)在于解剖分離比較困難，發(fā)生血管損傷時出血難以控制，對術(shù)者腔鏡操作技術(shù)要求較高[8]。(4)“G”形手術(shù)入路：此入路以胰頭為中心，按照左上-右上-右下-左下-中心順序切除，最后處理勾突部，手術(shù)過程解剖標(biāo)志較多且明顯，降低了手術(shù)難度，易于初學(xué)者掌握，缺點(diǎn)在于未明確血管是否受侵犯、可否能根治時即離斷消化道，有時可使手術(shù)陷于被動[9]。(5)無接觸技術(shù)入路：即先行離斷匯入門靜脈的胰頭十二指腸區(qū)靜脈，而后按常規(guī)步驟移除標(biāo)本。此手術(shù)入路優(yōu)點(diǎn)在于降低了在手術(shù)過程中因擠壓使癌腫細(xì)胞通過門靜脈遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。缺點(diǎn)是術(shù)中游離血管復(fù)雜，手術(shù)時間明顯延長，由于不能同常規(guī)入路那樣牽拉及抬起胰頭，血管損傷時出血亦難以控制[10]。本組50例患者中，均未單一采取某種手術(shù)入路，而是根據(jù)患者術(shù)前腫瘤大小、位置、血管情況及術(shù)中探查個體化選擇，先易后難。在早期開展LPD 時，病例選擇大多為膽總管下段及十二指腸乳頭腫瘤、無血管侵犯，多采用kocher切口入路及“G”形手術(shù)入路相結(jié)合。

3.2在消化道離斷重建中，也有一些爭議：

3.2.1是否保留幽門 一部分學(xué)者認(rèn)為，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)能夠避免消化液的返流，降低傾倒綜合征、吻合口潰瘍及出血的發(fā)生率，提高患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量[11]，但術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評估腫瘤是否浸潤幽門下5 cm內(nèi)的十二指腸，術(shù)中快速冰凍提示十二指腸切緣及幽門淋巴結(jié)陰性，則保留幽門不增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并且認(rèn)為胰頭癌的預(yù)后與胰腺系膜切緣是否陰性及區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有關(guān)，與是否保留幽門無確切關(guān)系[12]。不支持者則認(rèn)為術(shù)中結(jié)扎切斷胃右動脈及可能的迷走神經(jīng)幽門支的損傷，會導(dǎo)致幽門部的功能障礙，保留幽門會增加術(shù)后胃排空障礙及胃潴留的發(fā)生率，延長住院時間[13]，若通過保留胃右動脈來保護(hù)迷走神經(jīng)幽門支，則可能導(dǎo)致幽門周圍結(jié)締組織中腫瘤細(xì)胞的殘留。本組50例患者中，無1例保留幽門，主要出于以下幾方面考慮：(1)保留幽門需對幽門周圍血管神經(jīng)進(jìn)行仔細(xì)保護(hù)，且吻合不宜使用吻合器，增加了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時間，初學(xué)者不宜使用。(2)保留幽門增加了術(shù)后胃潴留的風(fēng)險。(3)盡管有報道認(rèn)為胰頭癌的預(yù)后與胰腺系膜切緣是否陰性及區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有關(guān)，與是否保留幽門無確切關(guān)系，但尚無大宗病例報告及長期隨訪治療資料，若有腫瘤細(xì)胞殘留會降低術(shù)后生存率。故本組患者全都采用了不保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)。

3.2.2胰腺空腸吻合的方式 目前胰腸吻合大多建議采用胰管對空腸黏膜吻合，但具體吻合方式及是否留置支撐管有所爭議，較多采用的有洪氏一針法[14]、植入式胰管空腸吻合[15]、雙荷包縫合法[16]、胰胃吻合等。本組病例中，大多采用雙荷包縫合法，胰管支撐采用適于胰管大小的硅膠管，硅膠管置入胰管末端后向前退0.5～1.0 cm，胰腺斷端外露約2～4 cm，術(shù)后胰瘺發(fā)生率為12%(6/50)，主要因?yàn)殡p荷包縫合法對胰管要求不高，能確切的將胰管支撐管固定于腸壁及胰管，保證胰腸吻合的可靠性與通暢性。

本組50患者均成功完成了全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，無1例死亡病例，并發(fā)癥與開腹胰十二指腸切除術(shù)相比，無明顯區(qū)別，故LPD是安全可行的。鑒于LPD創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用，但由于樣本量小、隨訪時間短，遠(yuǎn)期療效有待樣本量的積累及隨訪量的增加。