陳曲敏　陳曲珍　廖瑞哲

【摘要】 目的：探討腹橫筋膜阻滯（Tap）在婦科腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。方法：隨機(jī)抽取2018年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院收治的102例婦科腹腔鏡手術(shù)患者。摸球法分組，對(duì)照組（51例）術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，研究組（51例）行腹橫筋膜阻滯。比較兩組麻醉效果。結(jié)果：研究組術(shù)后1、6、12、24 h時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.943、10.905、11.479、16.026，P<0.05）;研究組術(shù)后1、6、12、24 h時(shí)Ramsay評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.528、3.849、3.481、2.610，P<0.05）;兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.000，P=1.000）。結(jié)論：婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用腹橫筋膜阻滯可改善術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 婦科腹腔鏡手術(shù); 腹橫筋膜阻滯; 術(shù)后鎮(zhèn)痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.050 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）26-0-02

Application of Transverse Abdominal Fascial Block in Analgesia after Gynecological Endoscopic Surgery/CHEN Qumin，CHEN Quzhen，LIAO Ruizhe.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-116

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of transverse abdominal fascial block（Tap） on analgesia after gynecological laparoscopic surgery.Method：A total of 102 gynecological laparoscopic surgery patients admitted to the hospital from January 2018 to January 2019 were randomly selected，and were divided into two groups by touching the ball.The control group（51 cases） was treated with analgesic pump after operation，while the study group（51 cases） was treated with transverse abdominal fascial block.The anesthesia effect was compared between the two groups. Result：The VAS score of the study group at 1，6，12 and 24 h after operation were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（t=10.943，10.905，11.479，16.026，P<0.05）.The Ramsay score of the study group at 1，6，12 and 24 h after operation were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（t=4.528，3.849，3.481，2.610，P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions to anesthesia between the two groups（字2=0.000，P=1.000）.Conclusion：The application of transverse abdominal fascia block in gynecological laparoscopic surgery can improve the effect of analgesia and sedation，and has less adverse reactions，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Gynecological laparoscopic surgery; Transverse abdominal fascia block; Postoperative analgesia

First-authors address：First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361003，China

近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、疼痛程度輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在婦科多種疾病治療中得到廣泛應(yīng)用[1-2]。但仍有較多患者術(shù)后存在明顯疼痛感，需加強(qiáng)鎮(zhèn)痛干預(yù)。腹橫筋膜阻滯是一種區(qū)域麻醉阻滯手段，主要在腹內(nèi)斜肌、腹橫肌間筋膜平面注入局麻藥物，對(duì)腹壁前側(cè)神經(jīng)支配進(jìn)行阻斷，以減輕術(shù)后疼痛程度[3-5]。但臨床就該方法在婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中價(jià)值仍存在一定爭(zhēng)議。本次研究在2018年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院收治的51例婦科腹腔鏡手術(shù)患者中應(yīng)用腹橫筋膜阻滯，獲得理想效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，隨機(jī)抽取2018年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院收治的102例婦科腹腔鏡手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹腔鏡手術(shù)指征;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺臟器疾病;合并嚴(yán)重精神疾病;對(duì)所用麻醉藥物過(guò)敏。摸球法分組，對(duì)照組51例，年齡32～72歲，平均（56.36±4.21）歲;體質(zhì)指數(shù)19.52～25.63 kg/m2，平均（22.02±1.54）kg/m2。研究組51例，年齡35～70歲，平均（56.41±4.25）歲;體質(zhì)指數(shù)19.60～25.57 kg/m2，平均（22.05±1.48）kg/m2。

兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔橥狻?/p>

1.2 方法

兩組術(shù)中均行全憑靜脈麻醉：入室后創(chuàng)建靜脈通道，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等。采用3 μg/kg芬太尼（人福醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字81D067）、0.2 mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042）、0.2 mg/kg依托咪酯（恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中麻醉維持采用0.4 μg/kg瑞芬太尼（人福醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）、3.0～3.5 μg/L丙泊酚（阿斯利康制藥，批號(hào)X1800813）。手術(shù)結(jié)束前10 min停止使用丙泊酚，并給予2 mg/kg曲馬多（德國(guó)格蘭泰有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字016731）。縫皮時(shí)停止使用瑞芬太尼。

研究組全麻后在超聲引導(dǎo)下行腹橫筋膜阻滯：穿刺點(diǎn)為髂嵴與肋緣連線中點(diǎn)，進(jìn)針至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間隙，以1 ml羅哌卡因（阿斯利康制藥，批號(hào)H20140763）注入，觀察藥物在筋膜間隙擴(kuò)散時(shí)，回抽無(wú)血，在腹橫筋膜層均勻注入0.375%羅哌卡因20 ml。以同樣方法行對(duì)側(cè)腹橫筋膜阻滯。

對(duì)照組術(shù)中未行腹橫筋膜阻滯，僅在術(shù)后應(yīng)用自控電子鎮(zhèn)痛泵，將0.2 mg/kg地佐辛（江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字18120921）、3 mg/kg凱紛（北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字2E238R）以生理鹽水稀釋至100 ml，注入鎮(zhèn)痛泵，速率2 ml/h，自控鎮(zhèn)痛劑量1 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scoring，VAS）評(píng)估兩組術(shù)后1、6、12、24 h時(shí)鎮(zhèn)痛效果，自“無(wú)痛”到“劇痛”以0～10分表示[6-9];以Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估兩組術(shù)后1、6、12、24 h時(shí)鎮(zhèn)靜效果。標(biāo)準(zhǔn)：焦慮不安為1分，合作定向良好為2分，困倦嗜睡但可對(duì)指令做出反應(yīng)為3分，熟睡但對(duì)指令有反應(yīng)為4分，熟睡對(duì)指令反應(yīng)遲鈍為5分，熟睡不易喚醒為6分[10-12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)段VAS評(píng)分對(duì)比

研究組術(shù)后1、6、12、24 h時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間段Ramsay評(píng)分對(duì)比

研究組術(shù)后1、6、12、24 h時(shí)Ramsay評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

研究組出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐1例，占1.96%。對(duì)照組出現(xiàn)術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂1例，術(shù)后惡心嘔吐1例，占3.92%。兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.000，P=1.000）。

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性特點(diǎn)，恢復(fù)快，但術(shù)后也極易導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛感，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)，需探尋有效鎮(zhèn)痛手段。既往臨床多在術(shù)后應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛，經(jīng)靜脈泵入局麻藥物，以減輕疼痛程度，但部分患者鎮(zhèn)痛效果仍不理想，且不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。近年來(lái)，臨床開(kāi)始越來(lái)越多地關(guān)注術(shù)后鎮(zhèn)痛中腹橫筋膜阻滯的應(yīng)用，該方法可有效阻斷腹壁前側(cè)痛覺(jué)傳入，減輕腹部?jī)?nèi)臟痛、炎性疼痛、切口疼痛等，提供較好鎮(zhèn)痛效果。而且，在部分手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)患者中，相較于局部浸潤(rùn)麻醉，腹橫筋膜阻滯減輕術(shù)后切口疼痛的效果更為理想。本次研究中，與對(duì)照組相比，研究組術(shù)后1、6、12、24 h時(shí)疼痛評(píng)分明顯更低（P<0.05）。而且，自表2可以看出，研究組術(shù)后1、6、12、24 h時(shí)Ramsay評(píng)分也較對(duì)照組更低（P<0.05）。這說(shuō)明腹橫筋膜阻滯在婦科腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用，可獲得更為理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。分析是因腹橫筋膜阻滯可阻斷前腹壁神經(jīng)支配，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，且神經(jīng)阻滯時(shí)間長(zhǎng)（8～14 h），符合婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛發(fā)生特點(diǎn);相較于靜脈自控鎮(zhèn)痛，腹橫筋膜阻滯還能更好緩解氣腹所致頸肩部疼痛。而在麻醉相關(guān)不良反應(yīng)上，研究組僅出現(xiàn)惡心嘔吐1例，對(duì)照組出現(xiàn)術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂1例，術(shù)后惡心嘔吐1例。兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)程度均較輕，且發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明腹橫筋膜阻滯應(yīng)用具有一定安全性。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用腹橫筋膜阻滯可增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且麻醉相關(guān)不良反應(yīng)少，值得進(jìn)行深入研究和推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]李春穎，成寧海，張新，等.腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)在婦科常見(jiàn)早期惡性腫瘤中的應(yīng)用及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)比較[J].癌癥進(jìn)展，2017，15（6）：717-719.

[2]曾繁培，李曉玲，李冰.超聲引導(dǎo)下右美托咪定腹橫肌筋膜平面阻滯用于腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后患者鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（20）：9-10，17.

[3]艾登斌，謝平，許慧.簡(jiǎn)明疼痛學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：86.

[4]許曉勤，許旭東，霍燕華，等.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯和局部浸潤(rùn)麻醉在婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果對(duì)比[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，39（18）：2165-2167.

[5]黃以庭，馮雅薇，沈?qū)?，?超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面阻滯應(yīng)用于腎移植圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2018，18（12）：1833-1836.

[6]霍紅艷，肖水亮，王德亮.腹橫肌平面阻滯對(duì)子宮手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的效應(yīng)分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2018，26（12）：1249-1251.

[7]王國(guó)湘，朱建剛.腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（18）：2362-2364.

[8]王國(guó)湘，王凱元.腹橫肌平面阻滯技術(shù)在腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2014，54（14）：98-100.

[9]全耀晨，吳超，劉路，等.超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛和舒芬太尼用量及血清催乳素水平的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2018，30（11）：94-97.

[10]涂漢坤，李朝陽(yáng).羅哌卡因復(fù)合地塞米松腹橫肌平面阻滯對(duì)患者婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛與應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥，2018，13（06）：921-925.

[11]周海東，郝在軍，冀安峰.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面及腹直肌鞘阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鈉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2018，16（22）：109-110.

[12]周磊，王猛，褚國(guó)強(qiáng)，等.腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡下全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（27）：27-29.

（收稿日期：2019-04-18） （本文編輯：馬竹君）