黃 茜 許昌蘭 張明周

美國(guó)健康促進(jìn)研究所首先提出了捆綁式干預(yù)的方法(集束化管理) ，所謂的集束化管理，指的是對(duì)一些難以治療的疾病，通過(guò)一系列的有循證依據(jù)的治療或者護(hù)理方式進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)每項(xiàng)措施的效果，取得更加理想的干預(yù)護(hù)理方法[1]。

機(jī)械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)常用的治療措施，對(duì)于呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等疾病具有良好的治療效果。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的持續(xù)快速發(fā)展 , 機(jī)械通氣治療在重癥患者的急救中應(yīng)用更為普遍[2]。有研究顯示ICU 的機(jī)械通氣患者高達(dá)73%[3]。機(jī)械通氣治療的患者在撤機(jī)時(shí)，由于氣道濕化、吸氧流量、分泌物吸引等因素，使撤機(jī)后極易出現(xiàn)痰液黏稠、咳痰困難、肺部感染再發(fā)，甚至二次機(jī)械通氣治療。拔管失敗仍然是經(jīng)歷過(guò)機(jī)械通氣的危重癥患者所面臨的主要問(wèn)題[4]。本文旨在機(jī)械通氣患者撤機(jī)過(guò)程中，采取集束化干預(yù)措施，探討集束化干預(yù)方案對(duì)患者呼吸功能的改善，保證氣道安全，提高撤機(jī)效率以及縮短平均住院日方面的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院從2017年1月至2017年6月收治的53例機(jī)械通氣患者作為對(duì)照組，實(shí)施日常護(hù)理措施，其中男29例，女24例，年齡62～83歲，中位年齡71.4歲；將我院2017年7月至2018年1月收治的55例機(jī)械通氣患者作為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)施集束化干預(yù)措施，其中男32例，女25例，年齡64～81歲，中位年齡72.1歲。兩組共計(jì)108例患者均為慢性阻塞性肺氣腫急性加重期并行氣管插管機(jī)械通氣的患者。兩組患者在年齡、性別及用藥時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、實(shí)驗(yàn)方法

統(tǒng)計(jì)對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者的撤機(jī)時(shí)間、濕化滿意度、患者耐受性、二次機(jī)械通氣、平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用等，并采用前后對(duì)照方法進(jìn)行比較。

實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施的集束化干預(yù)措施主要包括以下幾方面：①建立集束化管理小組；②全面評(píng)估撤機(jī)指征及患者心理；③滿意的氣道濕化(新型呼吸治療技術(shù))；④分泌物吸引；⑤全程心理干預(yù)；⑥呼吸功能鍛煉等措施。

三、觀察指標(biāo)

觀察機(jī)械通氣患者氣道濕化滿意度、痰液粘稠度、患者咳嗽反射情況、患者耐受性、二次機(jī)械通氣、撤機(jī)時(shí)間、平均住院日等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組患者濕化滿意評(píng)分和耐受性評(píng)分均高于對(duì)照組， 二次機(jī)械通氣率低于對(duì)照組， 撤機(jī)時(shí)間和平均住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短， 由此結(jié)果可見，實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)措施效果顯著， 見表1。

表1 兩組患者護(hù)理效果比較

討 論

機(jī)械通氣的撤離是指在使用機(jī)械通氣的患者原發(fā)病得到控制，患者的通氣功能有效改善,逐漸撤離機(jī)械通氣對(duì)呼吸的支持，使患者恢復(fù)自主呼吸的過(guò)程。

我院從2017年7月開始實(shí)行集束化干預(yù)措施對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行輔助撤機(jī)：(1)由呼吸專科醫(yī)生1名，呼吸治療師2名，氣道管理專職護(hù)士3名組成集束化管理小組，每日記錄機(jī)械通氣患者基本資料，根據(jù)患者病情調(diào)整呼吸機(jī)模式及參數(shù)。

由集束化管理小組人員負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣患者撤機(jī)指針，制定合適的個(gè)性化每日喚醒計(jì)劃，停用鎮(zhèn)靜劑，直到患者恢復(fù)意識(shí)；對(duì)有拔管傾向的患者采取有效的保護(hù)性約束措施，避免意外拔管。對(duì)患者疾病及身體狀況進(jìn)行全面仔細(xì)評(píng)估，采取個(gè)性化撤機(jī)方法。常用的撤機(jī)方法有：自主呼吸試驗(yàn)(self-breathing test, SBI)、壓力支持通氣(pressure support ventilalion, PSV)、同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)等。目前資料傾向于使用前兩種撤機(jī)技術(shù)[5-7]。

近年來(lái)經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療(humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HHFNC)在臨床逐漸推廣使用，通過(guò)空氧混合器提供精確的氧濃度，以37 ℃、濕度100%的氣體來(lái)改善患者呼吸困難，降低再插管率[8-9]。呼吸濕化儀作為一種新型的通氣設(shè)備，可濕化患者呼吸道，提高血氧飽和度，緩解I型呼吸衰竭癥狀[10-11]， 相關(guān)實(shí)驗(yàn)證明 HHFNC 的確可產(chǎn)生一定的氣道正壓[12]。我院引進(jìn)的呼吸治療技術(shù)-呼吸濕化治療儀，是近年來(lái)國(guó)際上比較熱門的為患者提供高流量加溫濕化呼吸氣體的裝置[13-15]。 氧濃度支持達(dá)到40%以下，壓力支持水平達(dá)到14 cmH2O以下，自主呼吸頻率10次/min等指標(biāo)的可行脫機(jī)訓(xùn)練的患者，可采取濕化治療儀輔助治療，該儀器通過(guò)提供高氧可流量，精確氧濃度、加溫濕化的氣體進(jìn)行有效的呼吸治療[16-17]。對(duì)吸入氣體精準(zhǔn)的加溫加濕，為氣道開放的患者提供了有效的氣道保護(hù)策略。在使用呼吸濕化治療儀時(shí)主要措施有：①保證呼吸回路連接緊密、正確，防止扭曲、脫落；②選擇滅菌注射用水500 ml/瓶，進(jìn)行氣道濕化，呼吸濕化治療儀濕化裝置為自動(dòng)裝置，護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)及時(shí)更換滅菌注射用水；③設(shè)置送出氣體參數(shù)，設(shè)置正確的流量能維持氣道正壓，保證患者潮氣量，降低呼吸頻率，有效改善呼吸困難。濕化設(shè)置參數(shù)根據(jù)患者的病情而定 ，氣體流速對(duì)初使用患者應(yīng)由低到高進(jìn)行調(diào)節(jié)一般從10 L/min開始，氣體溫度從31 ℃，開始調(diào)節(jié)，使患者適應(yīng)。后可逐漸調(diào)節(jié)氣體流速，最高可調(diào)至60/min，溫度37 ℃。使用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)溫度 ，防止呼吸道灼傷 ；④判斷氣道濕化效果、合理設(shè)置治療時(shí)間。痰液黏稠度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn): Ⅰ°痰液如米湯樣或泡沫樣， 吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留; Ⅱ°痰液較Ⅰ°黏稠， 吸痰后有少量痰液滯留， 易被水沖洗干凈；Ⅲ°痰液外觀明顯黏稠， 常呈黃色， 玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液， 且不易被水沖洗掉[18]。經(jīng)鼻高流量氧療作為一種新興的技術(shù)，應(yīng)用時(shí)間較短，現(xiàn)有的研究主要應(yīng)用于：急性呼吸衰竭、拔管后、慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者、支氣管鏡檢查及其他有創(chuàng)操作等[19-22]。

分泌物的吸引： 氣道濕化在患者氣道管理的救治過(guò)程中占據(jù)重要地位[23]。滿意的濕化效果利于氣道分泌物的吸引。拔管前需要對(duì)患者的氣道開放及氣道自潔能力進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)患者氣道開放且自潔能力良好時(shí)才能拔除氣管插管[24]。首先運(yùn)用咳嗽能力評(píng)分表評(píng)估患者咳嗽咳痰的能力，根據(jù)痰液采取按需吸痰的策略行氣道分泌物吸引，我科采用多種材質(zhì)吸痰管行氣道分泌物吸引，分為開放式吸痰及密閉式吸痰，對(duì)氣管插管患者采取密閉式吸痰方式，采用硅膠材質(zhì)吸痰管，型號(hào)14F。對(duì)氣管切開的患者采用橡膠材質(zhì)吸痰管行氣道分泌物吸引，減少氣道黏膜損傷。每日評(píng)估患者分泌物情況，濕化滿意度等，采取床旁纖支鏡治療或灌洗，吸出氣道深部分泌物，防止痰痂形成。

給患者制定全程個(gè)性化的心理干預(yù)措施，重視患者的心理護(hù)理，尤其注意在日常護(hù)理中增強(qiáng)患者撤機(jī)后恢復(fù)健康的信心，避免對(duì)撤機(jī)的恐懼心理[25]。

提倡危重癥患者早期康復(fù)訓(xùn)練，特別是呼吸功能鍛煉，常用的呼吸功能訓(xùn)練有縮唇式呼吸，復(fù)式呼吸，吹氣球，讀報(bào)紙，呼吸功能儀等方式。對(duì)行脫機(jī)訓(xùn)練的患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者采取合適的方式進(jìn)行呼吸鍛煉，循序漸進(jìn)，根據(jù)耐受情況可適當(dāng)延長(zhǎng)鍛煉時(shí)間，護(hù)士應(yīng)及時(shí)巡視評(píng)估患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不適，采取措施。

集束化干預(yù)措施是要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束化護(hù)理干預(yù)中的每一項(xiàng)措施，間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)來(lái)執(zhí)行，不能達(dá)到真正的實(shí)施集束化干預(yù)，也就違背了集束化護(hù)理策略的精神。我科通過(guò)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施輔助撤機(jī)的集束化干預(yù)措施，使患者輔助撤機(jī)濕化滿意度增加，患者耐受性好，撤機(jī)時(shí)間縮短，平均住院日降低，二次插管率降低，在以后的護(hù)理工作中值得繼續(xù)推廣。