劉少甜 許 芳 吳燕娟

隨著護(hù)理醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和臨床新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，各大醫(yī)院對(duì)護(hù)士的綜合護(hù)理能力和專業(yè)素養(yǎng)要求也越來越高，護(hù)理模式逐步向系統(tǒng)化整體護(hù)理轉(zhuǎn)變[1]。與其他臨床科室相比，呼吸內(nèi)科的護(hù)理工作需要面對(duì)的病種相對(duì)較多，且大部分患者為危重急癥，因此提高護(hù)理帶教效果對(duì)于進(jìn)一步培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士的基礎(chǔ)理論知識(shí)、全面提高自主學(xué)習(xí)能力和臨床實(shí)際問題解決能力具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[2-3]。傳統(tǒng)的護(hù)理帶教是以教師和護(hù)理醫(yī)師為主導(dǎo)的跟班制教學(xué)模式，在調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性等方面效果不佳，已經(jīng)無法滿足目前醫(yī)療發(fā)展的需求，需要進(jìn)行新的護(hù)理帶教模式的探索和創(chuàng)新實(shí)踐[4-5]。

臨床路徑(clinical pathway, CP)教學(xué)法和以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning, PBL)教學(xué)法是當(dāng)前國(guó)際上較為先進(jìn)的教學(xué)理念和方法。其中，CP教學(xué)法通過結(jié)合相關(guān)臨床疾病特點(diǎn)制定教學(xué)目標(biāo)、計(jì)劃和內(nèi)容，并按照路徑化的方式進(jìn)行教學(xué)[6]。與之相比，PBL教學(xué)法以臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科研的重點(diǎn)問題為基礎(chǔ)，通過教師引導(dǎo)、以學(xué)生自我指導(dǎo)和小組討論等方式展開[7]。CP和PBL教學(xué)模式各有優(yōu)缺點(diǎn)，既往有研究單獨(dú)比較CP教學(xué)法和/或PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的差異，但尚未綜合比較CP、PBL和CP+PBL教學(xué)模式的教學(xué)效果差異[8-11]，并且關(guān)于CP與PBL聯(lián)合教學(xué)法在呼吸內(nèi)科護(hù)理帶教的評(píng)價(jià)研究未見報(bào)道。

資料與方法

一、臨床資料

選取于2015年7月至2017年12月在我院呼吸內(nèi)科的實(shí)習(xí)護(hù)士作為研究對(duì)象，共計(jì)120人，均為女性，平均年齡(20.0±1.9)歲，其中中專生32名、大專生88名。按實(shí)習(xí)批次隨機(jī)分至傳統(tǒng)教學(xué)組、CP教學(xué)組、PBL教學(xué)組和CP+PBL聯(lián)合教學(xué)組，每組30人。所有帶教老師均為大?？埔陨蠈W(xué)歷并獲得護(hù)師以上職稱，且有5年以上的臨床護(hù)理教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。帶教老師均經(jīng)過CP教學(xué)法、PBL教學(xué)法和文獻(xiàn)檢索等理論和實(shí)踐技能培訓(xùn)。實(shí)習(xí)護(hù)士的考核周期為一個(gè)月。

二、帶教方法

1. 傳統(tǒng)教學(xué)組實(shí)施方法： 干預(yù)期間采用傳統(tǒng)的理論教學(xué)和臨床實(shí)踐。

2. CP教學(xué)組實(shí)施方法： 遵循臨床教學(xué)大綱，將呼吸內(nèi)科護(hù)理帶教內(nèi)容繪制成臨床帶教路徑圖表，內(nèi)容主要包括：①第一周：同PBL教學(xué)計(jì)劃相似，介紹呼吸內(nèi)科科室環(huán)境和規(guī)章制度，指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)一步鞏固基礎(chǔ)護(hù)理理論和操作，邊示范邊講解理論知識(shí)；②第二至四周：帶教老師向?qū)嵙?xí)護(hù)士詳細(xì)介紹帶教路徑圖表，使實(shí)習(xí)護(hù)士明確每周實(shí)習(xí)目標(biāo)和主要內(nèi)容。實(shí)施過程中帶教老師需在帶教路徑圖表上標(biāo)出每項(xiàng)內(nèi)容的時(shí)間進(jìn)度安排和評(píng)價(jià)指標(biāo)；同時(shí)，制定變異表：對(duì)于在臨床實(shí)習(xí)過程中出現(xiàn)的預(yù)想之外的情況，帶教老師要及時(shí)與實(shí)習(xí)護(hù)士的溝通，了解實(shí)習(xí)護(hù)士的心理狀態(tài)、知識(shí)和技能掌握情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)需及時(shí)處理，并詳細(xì)記錄意外情況，總結(jié)帶教過程中出現(xiàn)的問題。

3. PBL教學(xué)組實(shí)施方法： ①首先選取呼吸內(nèi)科相關(guān)的典型病例，比如肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等常見病作為教學(xué)案例，帶教內(nèi)容包括基于該病的護(hù)理目的、護(hù)理過程以及護(hù)理完成情況評(píng)價(jià)等；②第一周：帶教老師對(duì)改組實(shí)習(xí)護(hù)士集中介紹呼吸內(nèi)科的科室環(huán)境和規(guī)章制度，針對(duì)呼吸內(nèi)科相關(guān)典型疾病，組織實(shí)習(xí)護(hù)士觀看教學(xué)錄像并閱讀教學(xué)案例，學(xué)習(xí)涉及呼吸內(nèi)科的基礎(chǔ)護(hù)理理論及操作；③第二周：將實(shí)習(xí)護(hù)士以學(xué)習(xí)小組為單位(每組5～6人)，結(jié)合呼吸內(nèi)科實(shí)際病患的診治原則和護(hù)理需求，圍繞上周確定的學(xué)習(xí)問題，利用圖書和網(wǎng)絡(luò)資源查詢國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并通過組內(nèi)和組間討論，主動(dòng)尋求相關(guān)疾病的護(hù)理方法和操作。然后，帶教老師組織實(shí)習(xí)護(hù)士討論和交流面對(duì)呼吸內(nèi)科典型疾病時(shí)的護(hù)理常規(guī)操作；④在第三和第四周，帶教老師針對(duì)之前的教學(xué)重點(diǎn)，進(jìn)行示范性操作，并進(jìn)行總結(jié)歸納，提出存在的問題，強(qiáng)調(diào)該疾病的護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)一步思考。同時(shí)，實(shí)習(xí)護(hù)士之間相互溝通學(xué)習(xí)心得和感受。

CP+PBL教學(xué)組實(shí)施方法： 基于CP教學(xué)法的基本原則和總體要求，從第二周開始，每周增加兩個(gè)學(xué)時(shí)PBL教學(xué)討論，開展以學(xué)生為主題的啟發(fā)式教學(xué)和以問題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)。

三、評(píng)價(jià)方法

實(shí)習(xí)結(jié)束前由帶教老師對(duì)四組實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行“呼吸內(nèi)科基礎(chǔ)護(hù)理理論和操作技能”考試。根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)士理論和操作成績(jī)，設(shè)計(jì)“教學(xué)模式評(píng)價(jià)表”評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)不同教學(xué)模式的接受程度；針對(duì)患者，設(shè)計(jì)“呼吸內(nèi)科護(hù)士評(píng)價(jià)表”，評(píng)定各教學(xué)模式對(duì)于臨床護(hù)理效果的影響。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式呈現(xiàn)，采用單因素方差分析方法進(jìn)行組間差異評(píng)價(jià)，計(jì)數(shù)資料的組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料的組間差異采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、實(shí)習(xí)成績(jī)比較

“呼吸內(nèi)科基礎(chǔ)護(hù)理理論和操作技能”參考人數(shù)共計(jì)120名，無缺考。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CP、PBL和CP+PBL教學(xué)組的實(shí)習(xí)護(hù)士在護(hù)理理論成績(jī)上得分均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，PBL教學(xué)組實(shí)習(xí)護(hù)士的理論成績(jī)優(yōu)于CP教學(xué)組，CP+PBL教學(xué)組實(shí)習(xí)護(hù)士的理論成績(jī)均顯著優(yōu)于其他三組。技能考試成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，CP、PBL和CP+PBL教學(xué)組的實(shí)習(xí)護(hù)士技能考試成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，CP教學(xué)組的實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理技能考核成績(jī)高與PBL教學(xué)組，CP+PBL教學(xué)組實(shí)習(xí)護(hù)士的技能考試成績(jī)均優(yōu)于其他三組。

表1 不同組別實(shí)習(xí)護(hù)士呼吸內(nèi)科基礎(chǔ)護(hù)理理論和操作技能考試結(jié)果

注：aP<0.05，與傳統(tǒng)教學(xué)組比較；bP< 0.05，與CP教學(xué)組比較；cP< 0.05，與PBL教學(xué)組比較

二、對(duì)教學(xué)模式的認(rèn)可度比較

采用“CP和PBL教學(xué)模式評(píng)價(jià)表”評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)不同教學(xué)模式的接受程度(選擇“是”或“否”)；共發(fā)放120份，全部收回。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)組和CP+PBL教學(xué)組的實(shí)習(xí)護(hù)士在表達(dá)能力和文獻(xiàn)檢索能力方面的自我評(píng)價(jià)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組和CP教學(xué)組。同時(shí)，CP+PBL教學(xué)組的實(shí)習(xí)護(hù)士表達(dá)能力的提升優(yōu)于PBL教學(xué)組。

表2 不同組別實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)不同教學(xué)模式評(píng)價(jià)結(jié)果[n(%)]

注：aP<0.05，與傳統(tǒng)教學(xué)組比較；bP<0.05，與CP教學(xué)組比較；cP<0.05，與PBL教學(xué)組比較

三、患者對(duì)不同組別護(hù)士的評(píng)價(jià)

針對(duì)呼吸內(nèi)科患者，設(shè)計(jì)“呼吸內(nèi)科護(hù)士評(píng)價(jià)表”，調(diào)查患者的接受認(rèn)可程度，評(píng)定各教學(xué)模式對(duì)于臨床護(hù)理效果的影響。共發(fā)放120份，全部收回。結(jié)果未發(fā)現(xiàn)患者對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士的滿意程度在各組間具有顯著差異。

表3 患者對(duì)經(jīng)管實(shí)習(xí)護(hù)士的護(hù)理認(rèn)可度評(píng)價(jià)[n(%)]

討 論

受生活方式改變、環(huán)境污染、人口老齡化等因素的影響，呼吸系統(tǒng)疾病已成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題，并對(duì)我國(guó)的居民健康水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來沉重負(fù)擔(dān)[12-13]。發(fā)病率逐年提升、疑難危重癥患者不斷增多，給呼吸內(nèi)科的醫(yī)護(hù)服務(wù)也提出越來越高的要求。臨床實(shí)習(xí)是幫助實(shí)習(xí)護(hù)士更快、更好地進(jìn)入護(hù)士角色的重要階段，因而在呼吸內(nèi)科的護(hù)理帶教過程中，除了繼續(xù)培訓(xùn)具備扎實(shí)的理論知識(shí)和嫻熟的操作技能，還需要不斷養(yǎng)成實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和學(xué)科創(chuàng)新的能力[3，14]。

受以往“功能制”護(hù)理模式的影響，傳統(tǒng)的護(hù)理帶教通常采用的是以帶教老師為核心的跟班制教學(xué)，通過教師和護(hù)理醫(yī)師開展呼吸內(nèi)科實(shí)際護(hù)理工作的“傳、幫、帶”式教學(xué)。然而，上述方法往往會(huì)由于帶教老師工作繁忙或講述知識(shí)缺乏橫向聯(lián)系等原因，使得見習(xí)護(hù)士在實(shí)習(xí)期間所學(xué)到知識(shí)局限于帶教過程中所涉及的理論及操作技術(shù)，整體性、系統(tǒng)性培訓(xùn)不足[5，11]。因此，不斷總結(jié)呼吸內(nèi)科護(hù)理帶教存在的問題及難點(diǎn)，積極引入、融合新的教學(xué)方法，對(duì)于順應(yīng)“以患者為中心”的整體護(hù)理模式轉(zhuǎn)變、培養(yǎng)高素質(zhì)呼吸內(nèi)科護(hù)理人才已勢(shì)在必行。

CP是以循證醫(yī)學(xué)和權(quán)威指南為指導(dǎo)依據(jù)，針對(duì)某特定疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案和管理程序[15]。自1995年Steven等[16]首次將CP與教學(xué)計(jì)劃相結(jié)合以來，CP教學(xué)法已被證實(shí)對(duì)于幫助學(xué)生養(yǎng)成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床思維方式和臨床問題解決能力具有重要作用[6]。然而，該教學(xué)法的實(shí)施效果也受到CP文案系統(tǒng)化、科學(xué)化程度以及帶教老師綜合業(yè)務(wù)水平和帶教方式的直接影響。呼吸內(nèi)科由于危重、復(fù)雜、疑難病種繁多，部分疾病的臨床及護(hù)理CP文案還在建設(shè)時(shí)、還應(yīng)當(dāng)積極結(jié)合其它教學(xué)方法共同進(jìn)行帶教。與CP教學(xué)法相比，PBL通過以解決臨床問題為目的開展啟發(fā)式、討論式教學(xué)，被廣泛證明在培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)性、創(chuàng)造性和團(tuán)隊(duì)精神方面具有突出的優(yōu)勢(shì)[7]。該方法不受既往標(biāo)準(zhǔn)文案的限制，且在能力培養(yǎng)的側(cè)重點(diǎn)上可與CP教學(xué)法形成互補(bǔ)，可幫助學(xué)生獲得探尋臨床問題背后科學(xué)知識(shí)的能力，并強(qiáng)化解決復(fù)雜護(hù)理問題的技能[17-18]。本次研究發(fā)現(xiàn)，CP+PBL聯(lián)合教學(xué)法對(duì)提升實(shí)習(xí)護(hù)士的理論、技能考核成績(jī)及帶教認(rèn)可度方面，均優(yōu)于CP、PBL及傳統(tǒng)教學(xué)法，該結(jié)果與以往類似研究的結(jié)果基本一致[9-10，19-20]，提示兩種教學(xué)模式的聯(lián)合對(duì)提高呼吸內(nèi)科護(hù)理帶教效果具有重要作用。

在本次帶教的具體實(shí)施及效果分析過程中，我們發(fā)現(xiàn)CP+PBL聯(lián)合教學(xué)可有效激發(fā)實(shí)習(xí)護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，理論知識(shí)水平、實(shí)踐操作技能和病案分析能力也顯著高于其他組別。通過總結(jié)以往呼吸內(nèi)科護(hù)理CP實(shí)施過程中的常見變異以及國(guó)際相關(guān)領(lǐng)域的最新進(jìn)展，科學(xué)設(shè)計(jì)呼吸內(nèi)科疾病CP流程的臨床問題，有效組織實(shí)習(xí)護(hù)士總結(jié)歸納典型病種的標(biāo)準(zhǔn)化診治流程和護(hù)理方案，并對(duì)現(xiàn)有CP有爭(zhēng)議的臨床環(huán)節(jié)進(jìn)行探討和改進(jìn)。上述方式可以首先滿足護(hù)生在實(shí)習(xí)過程中的規(guī)范化培訓(xùn)需要、培養(yǎng)CP式護(hù)理的知識(shí)理念和工作能力；還可以通過經(jīng)典案例的討論、分析、整理、匯報(bào)等步驟，強(qiáng)化實(shí)習(xí)護(hù)士的文獻(xiàn)查閱能力、獨(dú)立思考能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，從而幫助實(shí)習(xí)護(hù)士盡快進(jìn)入臨床角色。與此同時(shí)，CP+PBL聯(lián)合教學(xué)也是一個(gè)教學(xué)相長(zhǎng)的過程[19]。為加快實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)新教學(xué)方法的適應(yīng)性，增強(qiáng)學(xué)生的素材提煉能力和問題解決能力，帶教老師需在貫穿CP理念教學(xué)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)本學(xué)科相關(guān)的漸進(jìn)式問題，通過有序引導(dǎo)、精心組織，培養(yǎng)學(xué)生的規(guī)范化護(hù)理能力和批判性思維習(xí)慣，同時(shí)提供配套的教學(xué)資料和網(wǎng)絡(luò)資源。

綜上所述，在呼吸內(nèi)科的護(hù)理帶教中，必須對(duì)傳統(tǒng)的教學(xué)方法進(jìn)行改革創(chuàng)新，CP和PBL教學(xué)法在本科室的護(hù)理帶教效果中各有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)盡快將兩種教學(xué)方法結(jié)合起來，并進(jìn)一步優(yōu)化CP與PBL的融合方案。通過不斷總結(jié)、提煉帶教經(jīng)驗(yàn)，提高帶教老師自身的知識(shí)水平和業(yè)務(wù)能力，幫助實(shí)習(xí)護(hù)士盡快進(jìn)入工作角色，并為臨床輸送高水平護(hù)理人才。