血清PHT聯(lián)合NT-proBNP檢測對急性心衰患者的診斷效果分析

姚國庫，王書強，張志方

(平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院 急診科，河南 平頂山467000)

急性心衰(AHF)是指短時間內(nèi)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、急性肺水腫、心源性暈厥甚至休克等癥狀，具有起病急、進展快、致死率高等特點，急診環(huán)節(jié)中及時精確診斷對指導(dǎo)治療顯得尤為重要[1]。但AHF作為心血管疾病的終末階段，癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，結(jié)合病史、癥狀體征、心電圖、X線胸片等輔助性檢查結(jié)果，不僅檢查程序繁瑣、耗時，而且漏診和誤診風(fēng)險高，難以滿足臨床急診救治的需要[2]。NT-proBNP作為1種心衰標(biāo)記物，是臨床診斷AHF的常用指標(biāo)，但實際運用中發(fā)現(xiàn)對NYHA I-II級的預(yù)測診斷存在一定偏差[3]。隨著心血管診斷學(xué)的完善和AHF研究深入，人們發(fā)現(xiàn)血清PHT積極參與AHF的整個病理生理過程[4]。但其含量表達和NT-proBNP有無內(nèi)在關(guān)聯(lián)，以及聯(lián)合診斷AHF價值尚需進一步挖掘。據(jù)此本研究選取100例AHF患者為研究對象，并設(shè)置健康組對照，旨在探討AHF患者血清PHT、NT-proBNP表達特點及聯(lián)合診斷的效果，具體報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料我院2016年1月-2017年12月急診收治的100例AHF患者，記為AHF組。納入患者均具有AHF的典型臨床癥狀體征，且符合中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會制定的《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南》(2017年)[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除患有嚴(yán)重肝、腎、肺等器質(zhì)性病變或其他惡性腫瘤者，排除血液性疾病、免疫性疾病者。其中男62例，女38例；年齡56-81歲，平均(63.7±4.9)歲；基礎(chǔ)疾病類型：冠心病54例，高血壓性心臟病31例，擴張型心肌病10例，瓣膜性心臟病5例；心功能NYHA分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級16例，Ⅲ級48例，Ⅳ級27例。選取同期來院體檢的40例健康志愿者，男26例，女14例；年齡52-77歲，平均(62.9±5.1)歲。2組一般資料相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法AHF組患者急診入院后即刻進行吸氧指導(dǎo)，常規(guī)使用嗎啡、利尿劑、血管擴張劑、拮抗交感神經(jīng)活性藥物等。2組抽取肘靜脈血3 ml，由我院中心試驗室操作并收集標(biāo)本，于-20℃冷存以備檢測。嚴(yán)格按照美國GE公司生產(chǎn)試劑盒ELISA檢測血清PTH、NT-proBNP表達，并逐一記錄輸入Excel表格，建立數(shù)據(jù)集。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較AHF組、對照組血清PTH、NT-proBNP表達差異；(2)將AHF組根據(jù)心功能NYHA分級分為4個亞組，觀察血清PTH、NT-proBNP表達特點及相關(guān)性；(3)結(jié)合《2016年歐洲急慢性心力衰竭診治指南》(ESC 2016年版)[6]推薦標(biāo)準(zhǔn)，以PTH≥56.05 ng/L、NT-proBNP≥1 500.00 ng/L為AHF診斷閾值點，觀察血清PTH、NT-proBNP單獨及其聯(lián)合診斷AHF的靈敏度、特異度。

2 結(jié)果

2.1 AHF組和對照組血PHT、NT-proBNP表達比較2組均成功完成生化檢測，無中途退出病例。AHF組血PHT、NT-proBNP表達分別較對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 不同NHYA分級AHF患者血PHT、NT-proBNP表達分析不同NYHA分級AHF患者血清PHT表達差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Ⅲ-Ⅳ級血NT-proBNP表達顯著較Ⅰ-Ⅱ級AHF患者高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。Pearson法分析顯示AHF患者隨NYHA分級升高，血PHT、NT-proBNP表達均逐漸提高，且2者呈顯著正相關(guān)(r=0.648，P<0.05)。

表1 AHF組和對照組血PHT、NT-proBNP檢測 比較

2.3 血PHT、NT-proBNP診斷靈敏度、特異度比較本研究為了便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理分析，將Ⅰ-Ⅱ合并。以PTH≥56.05 ng/L、NT-proBNP≥1500.00 ng/L為診斷界值，2項指標(biāo)并聯(lián)檢測顯示：(1)靈敏度方面：Ⅲ、Ⅳ級AHF患者單獨血PHT、NT-proBNP及聯(lián)合檢測靈敏度相較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但2者聯(lián)合檢測診斷Ⅰ-Ⅱ級的靈敏度較單獨血NT-proBNP診斷高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；(2)特異度方面：雖然聯(lián)合檢測診斷特異度有一定下降，但和單獨PHT、NT-proBNP診斷相比，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 不同NYHA分級AHF患者血PHT、 NT-proBNP表達比較

注：不同NYHA分級AHF，①兩兩相較，均P<0.05；②與Ⅰ、Ⅱ級相較，P<0.05

表3 單獨血PHT、NT-proBNP及其聯(lián)合診斷結(jié)果比較

注：Ⅰ-Ⅱ級AHF，①與單獨血NT-proBNP相較，χ2=4.500，P<0.05

3 討論

AHF作為常見的心血管系統(tǒng)疾病，是導(dǎo)致老年人死亡的重要原因?！?017年中國心血管報告》[7]指出：盡管我國近10多年心血管疾病防治工作取得初步成效，但心血管疾病仍占居民疾病死亡率40%以上，患病人數(shù)方面冠心病約1100萬，肺心病500萬，心衰450萬，風(fēng)心病250萬，先心病200萬，加上隨著我國社會老齡化進程，可預(yù)見我國心血管疾病防治形勢十分嚴(yán)峻。AHF是臨床危重急癥，發(fā)病原因主要在于心排血量急驟下降、心臟前后負荷顯著增加，隨癥狀進展，可出現(xiàn)氣道痙攣、中小支氣管阻塞的Ⅱ型呼吸衰竭，患者預(yù)后往往不理想，必須快速診斷和緊急搶救治療[8]。但由于缺少診治規(guī)范，AHF成為我國心血管病急癥防治的薄弱環(huán)節(jié)，如何快速準(zhǔn)確做出診斷和評估心衰危險分級，是臨床亟需解決的難題。

NT-proBNP主要來源于心肌細胞，其含量表達能直接反映心室壓力和心功能的受損程度，因此常作為臨床診斷AHF的參考指標(biāo)。但NT-proBNP表達易受患者年齡、心率、肥胖、服用藥物等因素影響，可能對NYHA I-II級的AHF早期診斷造成干擾，不排除誤診和漏診可能[9]。PTH是由甲狀旁腺主細胞分泌的堿性單鏈多肽類激素，具有升高血鈣、降低血磷和調(diào)節(jié)代謝平衡的作用。目前普遍認(rèn)為PTH代謝異常與心衰程度密切相關(guān)，當(dāng)心室壓力增加、心肌缺血時會刺激PTH釋放，提高冠脈血流量和改變心肌自律性，進而加劇心功能損傷[10]。國外有報道指出心肌細胞存在PTH受體，與G-蛋白信號傳導(dǎo)通路相偶聯(lián)，可調(diào)節(jié)多系統(tǒng)的絲裂原活化蛋白酶(MAPK)信號傳導(dǎo)通路和蛋白激酶C/蛋白激酶A-胞外信號調(diào)節(jié)激酶(PKC/PKA-ERK)，進一步加劇心室壓力和血流障礙，促進心肌纖維化病理改變[11]。

本研究顯示AHF患者血PTH、NT-proBNP均呈異常偏高狀態(tài)，且不同NYHA分級患者檢測表達存在較大差異。隨NYHA分級加重，血PTH、NT-proBNP均呈升高趨勢，2者呈顯著正相關(guān)表達。但Ⅰ-Ⅱ級AHF患者NT-proBNP變化并不顯著，提示單純血NT-proBNP檢測對心功能Ⅰ-Ⅱ級不能做出準(zhǔn)確急診分級[12]。由于目前尚無AHF血PTH、NT-proBNP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究參照ESC 2016年版推薦標(biāo)準(zhǔn)和正常值界定范圍，以PTH≥56.05 ng/L、NT-proBNP≥1500.00 ng/L為AHF診斷閾值點。結(jié)果顯示單獨血PTH、NT-proBNP及其聯(lián)合檢測對Ⅲ-Ⅳ級AHF患者的診斷靈敏度相接近，但對于Ⅰ-Ⅱ級AHF患者，聯(lián)合檢測的靈敏度高達92.00%(23/25)，顯著高于單獨血NT-proBNP檢測診斷，和文獻報道[13]結(jié)論相吻合，說明單獨NT-proBNP檢測診斷AHF存在不可避免的局限性，聯(lián)合檢測可有效彌補上述不足。筆者分析認(rèn)為PTH參與AHF發(fā)病進展的病理生理全過程，其表達水平和心功能受損嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對心室結(jié)構(gòu)和功能改變能做出高敏感性應(yīng)答變化，且隨NYHA分級增加而增加。此外有研究發(fā)現(xiàn)對部分無明顯缺血性表現(xiàn)的心衰患者，心率、收縮壓、舒張壓、NT-proBNP改變可能并不顯著，但血PTH可處于異常偏高或正常范圍高值，說明血PTH對AHF具有較好的預(yù)測和診斷價值，且和心功能分級的相關(guān)性獨立于其他已知危險因素[15]。

綜上所述，快速準(zhǔn)確診斷AHF是臨床救治的重要環(huán)節(jié)，聯(lián)合血PTH、NT-proBNP檢測能高敏感反映AHF患者的心功能受損程度，為臨床早期診斷、評估急診分級等提供重要依據(jù)。