鄭 葉，赫蘭蓄，尹 征，徐志民，張贏心，王路平，暴曉梅，李明賀*

(吉林大學(xué)口腔醫(yī)院 1.麻醉科；2.口腔頜面外科；3.急診科，吉林 長春130021)

近年來，在口腔頜面外科診療過程中，全身麻醉往往是局麻下不能配合的患兒的首選麻醉方式，而小兒全麻術(shù)后躁動(EA)發(fā)生率居高不下，嚴(yán)重影響患兒的診療體驗和麻醉滿意度。現(xiàn)有研究結(jié)果多是應(yīng)用麻醉藥物達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，從而減少EA的發(fā)生，但應(yīng)用麻醉藥物存在藥物殘留導(dǎo)致呼吸抑制、誤吸、惡心、嘔吐、延長蘇醒時間等安全隱患，同時還會增加監(jiān)護時長、延長住院時間而增加醫(yī)療費用，故有一定的局限性；鑒于術(shù)后疼痛是EA發(fā)生的比較確切的因素，應(yīng)用非藥物療法完善術(shù)后鎮(zhèn)痛以減少EA也是近年來研究的熱點，全麻復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯是針對術(shù)后疼痛這個誘因減少EA發(fā)生的新方法，這種麻醉方式可以避免上述隱患和局限，能夠達(dá)到預(yù)期的效果[1,2]。本實驗選取行口腔頜面部手術(shù)的患兒進(jìn)行研究，觀察其在全麻復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯下術(shù)后躁動的情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月-2017年12月收住我院擇期行口腔頜面部手術(shù)患兒100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)I 級，年齡4-10 歲，體重13-30 kg；②所有患兒無藥物過敏及哮喘史、近期無上呼吸道感染、術(shù)前無認(rèn)知功能障礙、無癲癇病史、無先心病史、不存在視聽、語言交流或智力障礙；③患兒擬實施手術(shù)(頜骨囊腫摘除術(shù)、舌下腺囊腫摘除術(shù)、頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等)時長不超過2 小時；④征得患兒家屬對本試驗研究內(nèi)容的知情同意，并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將患兒隨機分為實驗組和對照組，每組各50 例。

1.2 麻醉方法

患兒術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.015 mg/kg，家長陪同入麻醉準(zhǔn)備室。入手術(shù)室后面罩吸入純氧，監(jiān)測其心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)值。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚3 mg/kg，琥珀酰膽堿2 mg/kg，瑞芬太尼2 mg/kg，地塞米松0.2 mg/kg，待患兒肌肉松弛，BIS值降到50 以下，實施經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管。術(shù)中機械通氣，應(yīng)用持續(xù)泵注瑞芬太尼復(fù)合吸入七氟烷維持麻醉，使BIS值保持在40-60 間，心率及血壓波動幅度小于基礎(chǔ)值的20%。實驗組患兒在開刀前請外科醫(yī)生用2%的利多卡因2-3 ml行手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)阻滯，對照組直接開刀。手術(shù)結(jié)束前10 min關(guān)閉七氟烷，手術(shù)結(jié)束前5 min停止泵注瑞芬太尼，術(shù)后患兒呼吸平穩(wěn)，咳嗽反射恢復(fù)，達(dá)到拔管指征后拔出氣管導(dǎo)管，血氧飽和度保持在95%以上時將患兒送至麻醉復(fù)蘇室。

1.3 監(jiān)測和觀察指標(biāo)

監(jiān)測并記錄患兒從術(shù)畢至出現(xiàn)睫毛反射時間(Ta)、拔管時間(Tb)，根據(jù)兒童麻醉蘇醒期躁動評分(PAED)對拔管即刻(T0)、拔管后15 min(T1)、拔管后30 min(T2)時刻小兒的躁動情況評分,當(dāng)PAED>10時記錄為躁動[3]，統(tǒng)計兩組患兒術(shù)后躁動發(fā)生例數(shù)，見表1；應(yīng)用改良加拿大東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分量表(m-CHEOPS)，對T1、T2及拔管后60 min(T3)、拔管后90 min(T4)、拔管后120 min(T5)的疼痛情況進(jìn)行評分，見表2；統(tǒng)計2組患兒術(shù)后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。觀察數(shù)據(jù)均由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉護士收集完成。

表1 兒童麻醉蘇醒期躁動評分

表2 改良疼痛評分量表

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患兒自然情況、手術(shù)時間、術(shù)后睫毛反射出現(xiàn)時間、拔管時間

2組患兒的性別、年齡、質(zhì)量、手術(shù)時間、術(shù)后睫毛反射出現(xiàn)時間、拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.2 2組患兒拔管后躁動情況

實驗組患兒在T0、T1、T2時間點躁動評分明顯低于對照組(P<0.01)，見表4；實驗組患兒術(shù)后躁動的發(fā)生率(PAED>10)為22%，明顯低于對照組的40%(P<0.01)。

表3 2組患兒一般情況比較

注：2組間比較無顯著差異，*P>0.05

表4 2組患兒蘇醒期各時間點躁動評分 比較

注：同對照組比較，*P<0.01

2.3 2組患兒拔管后疼痛及不良反應(yīng)發(fā)生情況

實驗組患兒在T1、T2、T3、T4時間點疼痛評分明顯低于對照組(P<0.01)，T5時間點兩組患兒疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。2組患兒術(shù)后均無不良反應(yīng)發(fā)生。

表5 2組患兒蘇醒期各時間點疼痛評分比較

注：同對照組比較，*P<0.01,#P>0.05

3 討論

EA是指在全麻蘇醒期出現(xiàn)的不自主活動、輾轉(zhuǎn)、哭叫和呻吟，無定向能力，語無倫次等狀態(tài)[4]。據(jù)統(tǒng)計，小兒全麻術(shù)后出現(xiàn)躁動的情況高達(dá)37%-60%[5,6]。雖然有報道[7]指出術(shù)后躁動可以在約15 min左右自行緩解，但EA可使患兒出現(xiàn)墜床、傷口敷料或靜脈通路脫落等危險，并可導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)口出血[8],嚴(yán)重的術(shù)后躁動不僅會增加患兒臨床護理和監(jiān)測的難度而且給患兒造成身體傷害，留下不良的心理創(chuàng)傷，還將影響患兒日后的身體恢復(fù)和精神發(fā)育，降低患兒家屬的滿意度。小兒的口腔頜面部手術(shù)的創(chuàng)口大多分布在上呼吸道附近，若術(shù)后創(chuàng)口出血嚴(yán)重，患兒就有窒息的風(fēng)險，因此，在小兒口腔頜面部手術(shù)術(shù)后，降低EA的發(fā)生顯得更有必要。

目前認(rèn)為引起患兒術(shù)后躁動的主要因素有：①術(shù)前用藥：抗膽堿類藥物(與麻醉后的興奮呈正相關(guān))、大劑量胃復(fù)安等術(shù)前用藥。②誘導(dǎo)及維持用藥。包括吸入麻醉藥、咪達(dá)唑侖[9]、硫噴妥鈉均可致蘇醒期躁動，其中七氟烷引起術(shù)后躁動的報道居多[10]。③肌松藥的殘留作用，肌松藥殘留可導(dǎo)致嚴(yán)重的焦慮和躁動。④術(shù)后止痛不完善[11]。⑤生化及呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定[12]。⑥手術(shù)部位。在耳鼻咽喉科手術(shù)、呼吸道、乳腺以及生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)系較密切的部位進(jìn)行手術(shù)操作，患兒蘇醒期躁動及情緒不穩(wěn)發(fā)生率較高[1,2]。⑦術(shù)前焦慮狀態(tài)。有研究對小兒術(shù)前焦慮狀態(tài)進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮和術(shù)后EA呈正相關(guān)關(guān)系[13]。

本實驗納入的患兒均無手術(shù)史，術(shù)前嚴(yán)格按照推薦劑量應(yīng)用阿托品，并允許患兒家屬入麻醉準(zhǔn)備室陪同，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用短效肌松劑琥珀酰膽堿減少肌松殘留，麻醉維持過程中增加瑞芬太尼的應(yīng)用，并且在手術(shù)結(jié)束前10 min即關(guān)閉七氟烷，從而減少了七氟烷的用量及術(shù)后殘留，應(yīng)用以上措施盡量減少能夠誘發(fā)小兒術(shù)后躁動的因素，簡化變量，對照上述誘發(fā)EA的因素，可以認(rèn)為本實驗中，2組患兒之間的變量僅為術(shù)后疼痛的不同。

雖然應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物可有效減輕術(shù)后疼痛，但由于藥物的種種不良反應(yīng)及用藥安全依據(jù)的缺乏，患兒家屬及麻醉醫(yī)生均對此有所顧忌。因此，利用局部鎮(zhèn)痛的方法減輕術(shù)后疼痛來預(yù)防術(shù)后躁動成為普遍關(guān)注的熱點。近年來，區(qū)域神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的方式已經(jīng)被國內(nèi)外越來越多的臨床麻醉醫(yī)師所采用，這種方法不僅可以減少麻醉藥的用量，還能有效減輕術(shù)后疼痛，對患者術(shù)后的恢復(fù)起到積極作用，從而降低麻醉風(fēng)險并提高麻醉滿意度[14,15]。受此啟發(fā)，本研究在小兒口腔頜面部手術(shù)的麻醉中，通過麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生的配合，在全身麻醉的基礎(chǔ)上，開刀前對實驗組的患兒行手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)阻滯，對術(shù)后患兒的麻醉并發(fā)癥、躁動及疼痛情況進(jìn)行評分。根據(jù)長時間的臨床觀察，行此類手術(shù)的小兒術(shù)后躁動有一定的自限性，多為15-30 min[16]，故針對術(shù)后躁動選擇的監(jiān)測時間點為拔管后即刻、拔管后15 min和拔管后30 min；考慮到手術(shù)時長及利多卡因的半衰期，本研究選擇在拔管后15、30、60、90和120 min各進(jìn)行一次疼痛評分。本研究結(jié)果表明，該方法在不影響患兒蘇醒的前提下，降低了術(shù)后躁動的發(fā)生率，減輕了患兒術(shù)后90 min內(nèi)的急性疼痛和術(shù)后30 min內(nèi)的躁動程度，發(fā)揮了周圍神經(jīng)阻滯的優(yōu)點，降低了小兒全麻術(shù)后的潛在的風(fēng)險。

綜上所述，全麻復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯可以在不影響蘇醒的前提下安全有效地降低行口腔頜面部手術(shù)的患兒術(shù)后躁動發(fā)生率，減輕躁動的程度和術(shù)后90 min內(nèi)的急性疼痛，提高麻醉滿意度，臨床上具有很好的應(yīng)用前景。