黃修明 陳獻(xiàn)珊 陳鋒夏

[摘要] 目的 探討全胸腔鏡食管癌根治術(shù)對(duì)食管癌患者炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 選取2014年1月～2018年1月海南省人民醫(yī)院收治的食管癌患者84例，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n = 42）和研究組（n = 42）。對(duì)照組給予開胸食管癌根治術(shù)，研究組給予全胸腔鏡食管癌根治術(shù)。比較兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)情況;比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周炎性反應(yīng)指標(biāo)[白細(xì)胞介素-6（IL-6）、IL-10以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）以及皮質(zhì)醇];觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P < 0.05）;兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組術(shù)后1周IL-6、IL-10以及TNF-α水平均較術(shù)前升高，且對(duì)照組高于研究組（P < 0.05），兩組術(shù)后1周CRP、FT3、FT4及皮質(zhì)醇水平均較術(shù)前升高（P < 005）;但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論與開胸食管癌根治術(shù)比較，全胸腔鏡食管癌根治術(shù)可明顯減輕食管癌患者炎性反應(yīng)，且對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯影響。

[關(guān)鍵詞] 全胸腔鏡食管癌根治術(shù);開胸食管癌根治術(shù);炎性反應(yīng);應(yīng)激反應(yīng);影響

[中圖分類號(hào)] R735.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（b）-0104-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of total thoracic esophageal cancer radical surgery on inflammatory response and stress response in patients with esophageal cancer. Methods Eighty-four patients with esophageal cancer admitted to Hainan General Hospital from January 2014 to January 2018 were selected and divided into control group （n = 42） and research group （n = 42） according to the randon number table method. The control group was treated with open thoracic esophageal cancer radical surgery， the study group was treated with total thoracic esophageal cancer radical surgery. The clinical indexes of the two groups were compared. The inflammatory reaction indicators [interleukin-6 （IL-6）， IL-10， tumor necrosis factor-alpha （TNF-alpha）]， stress response indicators [C-reactive protein （CRP）， serum free triiodothyronine （FT3）， free thyroxine （FT4） and cortisol] were observed before and one week after the operation. The postoperative complication of the two groups were observed. Results The operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage and hospitalization time in the study group were lower than those in the control group （P < 0.05）; there was no significant difference in the number of lymph nodes between the two groups （P > 0.05）. The levels of IL-6， IL-10 and TNF-α were higher in the control group than in the study group one week after operation （P < 0.05）. The levels of CRP， FT3， FT4 and cortisol were higher in the two groups one week after operation （P < 0.05）， but there was no significant difference between the two groups （P > 0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with open radical esophageal cancer， radical thoracoscopic radical esophagectomy can significantly reduce the inflammatory reaction in patients with esophageal cancer， and has no significant effect on the body′s stress response and postoperative complications.

[Key words] Total thoracic esophageal cancer radical surgery; Open thoracic esophageal cancer radical surgery; Inflammation reaction; Stress response; Effect

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，多發(fā)于中老年群體，主要臨床癥狀為吞咽困難、背痛、腹腔積液以及胸痛[1]。全世界每年約有30萬人死于食管癌，我國是食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人[2]。目前該病的治療方法以手術(shù)根治為主，開胸食管癌根治術(shù)是胸外科中常見的手術(shù)方式;然而，該術(shù)式術(shù)后創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，影響患者預(yù)后[3]。隨著現(xiàn)代胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，全胸腔鏡食管癌根治術(shù)以其創(chuàng)傷小、失血量少、腫瘤切除便捷等優(yōu)點(diǎn)逐漸受到臨床醫(yī)師的青睞[4]。此外，全胸腔鏡食管癌根治術(shù)可獲得與開胸食管癌根治術(shù)類似的療效[5-6]。本研究探討了全胸腔鏡食管癌根治術(shù)對(duì)患者炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為該病手術(shù)治療方式的選擇提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2014年1月～2018年1月海南省人民醫(yī)院收治的食管癌患者84例為研究對(duì)象，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n = 42）和研究組（n = 42）。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①所有患者均經(jīng)術(shù)前CT、病理活檢以及術(shù)后病理學(xué)檢查確診;②無相關(guān)手術(shù)禁忌證;③未進(jìn)行過胸部手術(shù)者;④患者及其家屬知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他惡性腫瘤者;②伴有嚴(yán)重心腦血管疾病者;③合并嚴(yán)重肝腎功能不全者;④術(shù)前伴放化療史者;⑤代謝紊亂、藥物過敏者;⑥影像學(xué)顯示腫瘤浸潤或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

所有患者均行食管癌根治術(shù)，均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。

對(duì)照組：行開胸食管癌根治術(shù)。具體操作如下：患者采取右側(cè)臥位，給予復(fù)合麻醉，行單腔氣管插管雙肺通氣，于右胸前外側(cè)第4肋間作一切口，長15～20 cm，進(jìn)入胸腔，觀察胸腔部位，明確腫瘤位置，游離胸段食管，行相關(guān)胸部淋巴結(jié)清掃。更換患者體位，取平臥位，于上腹正中作一切口，長約15 cm，游離腹段食管，行相關(guān)淋巴結(jié)清掃。于頸部胸骨處作一弧形切口，長約5 cm，實(shí)施胃底部和頸段食管端吻合術(shù)。

研究組：行全胸腔鏡食管癌根治術(shù)。具體操作如下：患者采取平臥位，給予符合麻醉，行單腔氣管插管雙肺通氣。患者右上臂置其頭側(cè)位置，右側(cè)抬高30°，于右腋中線第7肋間作一切口，長約1 cm，胸腔鏡置入作為觀察孔，注入二氧化碳建立人工氣腹，壓力維持在6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于第5、8肋間、右腋前線第4肋間作一切口，長約1 cm，作為操作孔，明確腫瘤位置，采用電凝鉤切開縱膈胸膜，游離并切斷奇靜脈弓，運(yùn)用縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行治療。兩組患者術(shù)畢后均關(guān)閉術(shù)腔，并放置引流管，于術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、住院時(shí)間。于術(shù)前、術(shù)后1周采集患者清晨空腹靜脈血4 mL，3000 r/min離心8 min，離心半徑為13 cm，取上清液，置于-30℃冰箱，待測;采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測患者白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇，其試劑盒購自上海晶都生物技術(shù)有限公司（批號(hào)：20131109），嚴(yán)格遵守試劑盒操作進(jìn)行;采用美國貝克曼公司生產(chǎn)的化學(xué)發(fā)光儀器檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平;觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量以及住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P < 0.05）;兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前IL-6、IL-10以及TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組術(shù)后1周IL-6、IL-10以及TNF-α水平均較術(shù)前升高，且對(duì)照組高于研究組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前CRP、FT3、FT4以及皮質(zhì)醇水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組術(shù)后1周CRP、FT3、FT4以及皮質(zhì)醇水平均較術(shù)前上升（P < 005）;兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

對(duì)照組中有8例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括肺部感染2例，喉返神經(jīng)損傷3例，急性呼吸窘迫癥3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%（8/42）;研究組患者中有6例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括肺部感染1例，喉返神經(jīng)損傷2例，急性呼吸窘迫癥3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%（6/42）;兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.245，P = 0.621）。

3 討論

食管癌病因復(fù)雜，主要與飲食習(xí)慣、食管損傷、真菌毒素感染以及營養(yǎng)因素等有關(guān)，患者早期癥狀不甚明顯，就診時(shí)多為中晚期[8]。外科手術(shù)是治療食管癌患者的主要措施。傳統(tǒng)開胸食管癌根治術(shù)是在直視下操作，其手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時(shí)需切斷胸壁肌肉，肋骨撐開時(shí)易使肋間神經(jīng)受到壓迫，加劇患者疼痛，同時(shí)可引起患者炎性反應(yīng)以及應(yīng)激反應(yīng)，加重機(jī)體損傷[9-12]。手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性反應(yīng)是造成食管癌患者多種并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，進(jìn)而影響患者術(shù)后恢復(fù)，增加了患者死亡率[13]。手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，由于生物分子被氧化受損，進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞死亡、組織受損，最終影響患者預(yù)后。因此，食管癌根治術(shù)應(yīng)盡可能的減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)以及應(yīng)激反應(yīng)[14-15]。全胸腔鏡食管癌根治術(shù)屬于一種微創(chuàng)術(shù)式，可為手術(shù)提供良好的視野，充分暴露食管周圍組織，且術(shù)后患者創(chuàng)傷較小，可減輕術(shù)后疼痛，利于術(shù)后康復(fù)，現(xiàn)已逐漸被臨床醫(yī)師所接受[16-17]。

本次研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均較對(duì)照組低，但清掃淋巴結(jié)數(shù)目相差不大。提示全胸腔鏡食管癌根治術(shù)與開胸食管癌根治術(shù)治療效果相當(dāng)，同時(shí)還具有操作簡單、減少機(jī)體損傷、加快患者恢復(fù)速度等明顯優(yōu)勢，這主要是由于在全胸腔鏡局部放大的情況下，術(shù)者可仔細(xì)的觀察局部解剖情況，有助于術(shù)者完成精準(zhǔn)操作，減少術(shù)中出血量，避免損傷食管癌周邊組織結(jié)構(gòu)[18-20]。臧豹等[21]研究表明，食管癌微創(chuàng)切除術(shù)可以更好地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，這與本次研究結(jié)果不一致，這可能與本次研究納入患者數(shù)較少、患者存在個(gè)體差異性有關(guān)。后續(xù)報(bào)道將增大樣本量，增加篩選條件以獲取更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。此外，兩組患者術(shù)后炎性細(xì)胞因子水平均較術(shù)前升高，且對(duì)照組高于研究組，提示相較開胸食管癌根治術(shù)而言，全胸腔鏡食管癌根治術(shù)可明顯減輕患者炎性反應(yīng)。其中IL-6、IL-10以及TNF-α是介導(dǎo)炎性損傷、參與免疫應(yīng)答的重要細(xì)胞因子，若食管癌患者機(jī)體遭受損傷，會(huì)增加機(jī)體炎性細(xì)胞因子的分泌，誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而加重炎性反應(yīng)，上述炎性細(xì)胞因子指標(biāo)水平的升高均可反映機(jī)體損傷以及感染程度[22-23]。全胸腔鏡食管癌根治術(shù)對(duì)組織損傷較輕，利于術(shù)中操作，減少各臟器的機(jī)械牽拉，且全胸腔鏡具有放大功能，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕，術(shù)后恢復(fù)快[24]。本研究還顯示，兩組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均較術(shù)前升高，但兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。提示兩種術(shù)式對(duì)患者的刺激程度相近，術(shù)后產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)程度并不依賴于手術(shù)方式的選擇。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示全胸腔鏡食管癌根治術(shù)安全性較高，不增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，全胸腔鏡食管癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯影響，可明顯減輕患者炎性反應(yīng)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2018-08-08? 本文編輯：王? ?蕾）