胸肌入路淋巴結(jié)清掃在乳腺癌Auchincloss手術(shù)中的應(yīng)用

周理好 陳本鑫 曹志國(guó) 朱運(yùn)超

[摘要] 目的 探討胸肌入路淋巴結(jié)清掃在乳腺癌Auchincloss手術(shù)中應(yīng)用的必要性、可行性與療效。 方法 收集2008年5月～2013年6月皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院63例乳腺癌Auchincloss手術(shù)加胸肌入路淋巴結(jié)清掃患者的臨床及隨訪資料，并對(duì)LevelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及其高危因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 乳腺癌患者手術(shù)顯露充分，淋巴結(jié)清掃滿意，LevelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為27.0%;LevelⅢ組淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、臨床分期、腋淋巴結(jié)狀況、癌組織中Her-2及PDCD4表達(dá)情況相關(guān)（均P < 0.05）。腫瘤大、分期晚、腋淋巴結(jié)陽(yáng)性、癌組織中Her-2表達(dá)及PDCD4表達(dá)缺失是LevelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素;術(shù)后隨訪無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，5年生存率為87.3%。 結(jié)論 對(duì)有LevelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的乳腺癌患者行Auchincloss手術(shù)加胸肌入路淋巴結(jié)清掃是必要和可行的，療效肯定。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌;Auchincloss手術(shù);淋巴結(jié)清掃;隨訪

[中圖分類號(hào)] R737.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（b）-0122-04

[Abstract] Objective To explore the necessity， feasibility and efficacy of lymph node dissection through pectoralis muscle approach in Auchincloss operation of breast cancer. Methods From May 2008 to June 2013， clinical and follow-up data of 63 patients with breast cancer who underwent Auchincloss operation plus thoracic muscle approach lymph node dissection in the Affiliated Hospital of West Anhui Health Vocational College were collected， and the LevelⅢ group of lymph node metastasis and risk factors were statistically analyzed. Results Breast cancer patients had adequate surgical exposure and satisfactory lymph node dissection， LevelⅢ group of lymph node metastasis rate was 27.0%. Group LevelⅢ cancer lymph node metastasis was related to tumor size， clinical stage， axillary lymph node status， Her-2 in the cancer tissue and PDCD4 expression （all P < 0.05）. Large tumors， staging， axillary lymph node positive rate， its Her-2 expression in cancer tissue and lack of PDCD4 expression were the high risk factors of the LevelⅢ group lymph node metastasis. No serious complications were found in the postoperative follow-up， and the 5-year survival rate was 87.3%. Conclusion To have LevelⅢ group factors of breast cancer patients at high risk of lymph node metastasis Auchincloss surgery， and chest into the way lymph node cleaning is necessary and feasible， with curative effect affirmation.

[Key words] Breast cancer; Auchincloss operation; Lymph nodes cleaning; Fellow-up

隨著乳腺癌綜合治療水平的提高和治療經(jīng)驗(yàn)的積累，乳腺癌改良根治術(shù)已成為乳腺癌手術(shù)治療應(yīng)用最多的術(shù)式，該術(shù)式有切除胸小肌、保留胸大肌的Patey手術(shù)和同時(shí)保留胸大、小肌的Auchincloss手術(shù)，但前者易損傷胸前神經(jīng)，術(shù)后胸大肌萎縮且影響上肢功能;后者則難以清除LevelⅢ組淋巴結(jié)。盡管當(dāng)前對(duì)乳腺癌患者行LevelⅢ組淋巴結(jié)清掃尚存不少爭(zhēng)議，但鑒于腋區(qū)淋巴結(jié)清掃及對(duì)其病理學(xué)檢查仍是目前判斷乳腺癌患者腋區(qū)淋巴結(jié)狀態(tài)最可靠的方法和金標(biāo)準(zhǔn)[1]。故此，我們嘗試在乳腺癌Auchincloss手術(shù)時(shí)經(jīng)胸肌入路常規(guī)清掃LevelⅢ組淋巴結(jié)，以克服傳統(tǒng)乳癌改良根治術(shù)的不足，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年5月～2013年6月皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院獲隨訪的63例乳腺癌Auchincloss手術(shù)加胸肌入路淋巴結(jié)清掃患者的臨床資料，病例全部為女性，年齡28～71歲，平均（51.4±8.3）歲;其中浸潤(rùn)性非特殊癌44例，其他類型19例;結(jié)合手術(shù)病理，按照美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)乳腺癌分期系統(tǒng)（第8版）[2]的分期原則，對(duì)所有病例進(jìn)行重新分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期35例，Ⅲa期15例。63例中43例術(shù)后曾予5～6個(gè)療程含紫杉類方案的化療，36例接受他莫昔芬等內(nèi)分泌藥物治療，另有27例接受過(guò)術(shù)后放療。腫瘤組織中激素受體（ER/PR）及程序性死亡細(xì)胞因子4（PDCD4）的表達(dá)用免疫組化方法、人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（Her-2）免疫組化或熒光原位雜交法檢測(cè)。

本研究病例術(shù)后2年內(nèi)主要通過(guò)定期復(fù)查進(jìn)行隨訪，每2～3個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容主要包括病史、體檢、乳房超聲/鉬靶、血清腫瘤標(biāo)志物等檢查。手術(shù)2年后主要通過(guò)社區(qū)走訪和/或電話咨詢或必要時(shí)門(mén)診復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪，每6～12個(gè)月隨訪1次。本研究63例患者中位隨訪時(shí)間77個(gè)月，其中隨訪時(shí)間大于5年者46例。

1.2 手術(shù)方法

全麻后取仰臥位，墊高患側(cè)肩背部，患側(cè)上肢消毒后無(wú)菌巾包裹懸吊于手術(shù)無(wú)菌區(qū)內(nèi)。常規(guī)完成經(jīng)典的Auchincloss手術(shù)后，在相當(dāng)于第2肋上緣水平、鎖骨內(nèi)側(cè)下方找到胸大肌鎖骨部與胸肋部之間的肌間溝，沿胸大肌肌纖維方向銳性切開(kāi)，外達(dá)胸小肌內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)至胸肋關(guān)節(jié)，兩把拉鉤拉開(kāi)切開(kāi)的胸大肌，充分顯露并清掃胸大、小肌間淋巴脂肪組織，然后打開(kāi)胸鎖筋膜，進(jìn)入鎖骨胸肌三角，注意保護(hù)胸肩峰動(dòng)靜脈胸肌支及胸前神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)支，置胸小肌牽引帶，將胸小肌向外側(cè)牽開(kāi)（極少數(shù)胸小肌過(guò)于肥厚者，需靠近喙突止點(diǎn)切斷胸小肌，并將切斷的胸小肌向前下方牽拉）顯露鎖骨下區(qū)域，沿腋靜脈下緣清掃Ⅲ組淋巴結(jié)。切斷清掃完成后將鎖骨下區(qū)域的淋巴脂肪組織單獨(dú)標(biāo)記，連同其余手術(shù)切除標(biāo)本一起送病理檢查。手術(shù)創(chuàng)面確切止血、切開(kāi)的胸大肌肌間溝無(wú)需特殊處理，腋窩常規(guī)放置引流，創(chuàng)面縫合、胸壁加壓包扎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，生存率分析用壽命表法，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有病例術(shù)中顯露充分，LevelⅢ組淋巴結(jié)清掃不困難;平均手術(shù)時(shí)間（122.7±27.0）min，術(shù)中出血量（160.3±66.7）mL;早期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中發(fā)生鎖骨下靜脈損傷1例，給予及時(shí)縫合修復(fù)，未發(fā)生其他術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)畢均安返病房。

2.2 患者腋區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

63例患者共檢出淋巴結(jié)857枚，平均每例13.6枚（9～25枚），其中陽(yáng)性淋巴結(jié)94枚;LevelⅢ組淋巴結(jié)共檢出157枚，其中26枚（17例）經(jīng)病理證實(shí)發(fā)生癌轉(zhuǎn)移，LevelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)27.0%。

2.3 臨床病理參數(shù)與LevelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

LevelⅢ組淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與患者年齡、病理類型及ER/PR表達(dá)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;但腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)狀況、臨床分期、癌組織中Her-2及PDCD4表達(dá)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 隨訪情況

2.4.1 術(shù)后并發(fā)癥? 術(shù)后近期出現(xiàn)胸壁皮瓣下積液（血）5例（7.9%），經(jīng)調(diào)整引流或無(wú)菌抽吸后加壓包扎消失;4例（6.3%）出現(xiàn)局限性皮瓣壞死，經(jīng)換藥后痊愈;8例（12.7%）患者有患側(cè)上肢輕度水腫，或上臂內(nèi)側(cè)輕度感覺(jué)異常（7例，11.1%），經(jīng)積極功能鍛煉及治療后，癥狀多在半年后逐步改善。本研究患者術(shù)后未發(fā)生氣胸、嚴(yán)重上肢水腫或胸肌萎縮等并發(fā)癥，全部病例術(shù)后半年，患側(cè)上肢均可恢復(fù)正?；顒?dòng)。

2.4.2 術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況? 本研究術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19例（30.2%），骨轉(zhuǎn)移為最常見(jiàn)（42.1%）的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其次為肺（21.1%）、肝（15.8%）、腦（5.26%）及其他部位（15.8%）。

2.4.2 術(shù)后生存情況? 1、3、5年生存率分別為100.0%、96.8%及87.3%。統(tǒng)計(jì)分析表明：LevelⅢ組淋巴結(jié)陰性患者的生存狀況明顯優(yōu)于淋巴結(jié)陽(yáng)性者（見(jiàn)圖1，t = 7.486，P = 0.006）。

3 討論

近年來(lái)，乳腺癌化放療等雖然取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，但外科手術(shù)仍是公認(rèn)的乳腺癌治療基礎(chǔ)[1]，當(dāng)代乳腺外科醫(yī)生在注意腫瘤治療的有效性的同時(shí)，也更多地關(guān)注了手術(shù)的長(zhǎng)期美學(xué)結(jié)果[3]，乳腺癌改良根治術(shù)尤其是Auchincloss手術(shù)創(chuàng)傷較小、療效肯定，因而近年應(yīng)用十分廣泛。在縮小手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，如何確保手術(shù)效果一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)一個(gè)重要的因素是淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，研究證實(shí)，腋淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)是乳腺癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素，手術(shù)清除的腋淋巴結(jié)越多，患者的復(fù)發(fā)率和病死率就越低[4]。但經(jīng)典的Auchincloss手術(shù)僅清掃LevelⅠ、LevelⅡ組淋巴結(jié)，LevelⅢ組淋巴結(jié)難以徹底清除，有可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)漏切，因而影響腫瘤術(shù)后分期及為復(fù)發(fā)留下隱患。目前認(rèn)為，LevelⅠ、LevelⅡ及LevelⅢ組淋巴結(jié)是解剖學(xué)的人為分組，三組淋巴結(jié)均可能為乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，因此，徹底的乳腺癌腋區(qū)淋巴結(jié)清掃理論上應(yīng)包括上述三組淋巴結(jié)[1]。有研究認(rèn)為，LevelⅢ組淋巴結(jié)是乳腺淋巴引流直接通往鎖骨上淋巴結(jié)或胸導(dǎo)管的中間站，其轉(zhuǎn)移意味著遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率的增高[5]。Dillon等[6]對(duì)1179例乳癌患者腋區(qū)LevelⅠ～Ⅲ組淋巴結(jié)清掃結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，LevelⅢ組淋巴結(jié)陽(yáng)性率為19%，若改良根治術(shù)不清掃，LevelⅢ組淋巴結(jié)將明顯影響患者的生存時(shí)間。

本研究中乳癌患者LevelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（27.0%）較上述Dillon等[6]報(bào)道的高，但低于彭德峰等[7]（30.88%）的報(bào)告。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的差異可能與研究標(biāo)本、手術(shù)方式及病理取材等不同有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)LevelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者的術(shù)后生存相關(guān)，LevelⅢ組淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后生存曲線明顯優(yōu)于轉(zhuǎn)移患者。準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)計(jì)數(shù)，也是腫瘤分期、制訂治療方案和預(yù)后評(píng)估的重要依據(jù)，因而認(rèn)為乳腺癌患者LevelⅢ組淋巴結(jié)清掃是必要的。

傳統(tǒng)Auchincloss手術(shù)由于鎖骨下靜脈周?chē)M織暴露不滿意，使得LevelⅢ組淋巴結(jié)難以徹底清掃。為克服上述缺點(diǎn)，我們采取經(jīng)胸大肌間溝入路、牽開(kāi)胸小肌顯露鎖骨下區(qū)域，直視下清除Ⅲ組淋巴結(jié)。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，該術(shù)式并不增加術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間[8]，手術(shù)難度不大，在技術(shù)上是可行的，這與相關(guān)研究一致[9-10]。由于腋窩處胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)神經(jīng)間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高[11]，經(jīng)胸肌入路淋巴結(jié)清掃可獲良好顯露，在提高淋巴結(jié)檢出率的同時(shí)，也利于避免該處神經(jīng)損傷。該術(shù)式的另一要點(diǎn)是保護(hù)支配胸肌的神經(jīng)。若手術(shù)時(shí)損傷了支配胸肌的神經(jīng)，造成胸肌的萎縮、纖維化和短縮，上臂運(yùn)動(dòng)受限，則失去了Auchincloss手術(shù)的意義。胸上神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)分別支配胸大肌的上1/3和中1/3，從胸大肌間溝進(jìn)入后稍加注意即可辨認(rèn);胸外側(cè)神經(jīng)止于胸大肌的外上1/3，92%穿過(guò)胸小肌[12]或繞過(guò)胸小肌外側(cè)緣而止于胸大肌。熟悉此解剖，術(shù)中細(xì)心操作，多不致?lián)p傷這些神經(jīng)，對(duì)保留胸大肌功能和防止胸肌萎縮具有重要意義。

與肖體現(xiàn)等[13]的傳統(tǒng)Auchincloss手術(shù)比較，本研究術(shù)后并發(fā)癥并未增多，且術(shù)后3、5年生存率有明顯提高。生存率提高的原因可能是多方面的，我們認(rèn)為本組術(shù)中LevelⅢ組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)被清掃可能是主要因素之一。乳腺癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃目前爭(zhēng)議較多，有研究認(rèn)為，徹底清掃腋區(qū)淋巴結(jié)會(huì)影響區(qū)域淋巴結(jié)的防御功能，降低機(jī)體的免疫力，并增加手術(shù)創(chuàng)傷，故認(rèn)為T(mén)0～3/N0～1乳腺癌患者，不推薦行LevelⅢ組淋巴結(jié)清掃[14]。對(duì)于沒(méi)有腋區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，淋巴結(jié)清掃顯然是不必要的，但問(wèn)題是準(zhǔn)確判斷是否有腋區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有時(shí)是非常困難的，雖然前哨淋巴結(jié)活檢（SNB）在早期乳腺癌的應(yīng)用價(jià)值較高[15-16]，其準(zhǔn)確性和可靠性已成為共識(shí)，但SBN的掌握及病理評(píng)估也存在差異。馬榕等[1]認(rèn)為，對(duì)SBN及病理評(píng)估不達(dá)標(biāo)的單位，不應(yīng)貿(mào)然采用不清掃腋區(qū)淋巴結(jié)的乳腺癌手術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤大、分期晚、腋淋巴結(jié)陽(yáng)性、癌組織中Her-2表達(dá)及PDCD4表達(dá)缺失是LevelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。我們認(rèn)為，對(duì)不具有高危因素的患者，如腫瘤< 2 cm、腋淋巴結(jié)陰性及Ⅰ期患者不建議術(shù)中常規(guī)清掃LevelⅢ組淋巴結(jié)，這也與目前多數(shù)研究[9，17]一致，但對(duì)于腫瘤大、術(shù)前腋淋巴結(jié)腫大、分期較晚患者，術(shù)中應(yīng)行LevelⅢ組淋巴結(jié)清掃，以提高手術(shù)效果。癌組織中Her-2陽(yáng)性意味著腫瘤細(xì)胞惡性程度高、易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移且預(yù)后不佳[18-19];PDCD4是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的與細(xì)胞凋亡有關(guān)的腫瘤抑制基因，其與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)[20-21]。本研究證實(shí)，乳腺癌組織中PDCD4表達(dá)與LevelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)（r = -0.494，P < 0.05）：癌組織中PDCD4表達(dá)缺失，LevelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。因而，術(shù)前通過(guò)檢測(cè)癌組織中Her-2及PDCD4表達(dá)情況，有助于進(jìn)一步判斷LevelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式提供參考。

綜上所述，我們認(rèn)為，對(duì)有LevelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的乳腺癌患者行Auchincloss手術(shù)，加胸肌入路淋巴結(jié)清掃是必要和可行的，不增加術(shù)后并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效肯定。

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（收稿日期：2018-08-08? 本文編輯：封? ?華）