王艷，何麗清，蔡序子，王雪峰

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與宮頸癌密切相關(guān)的一組癌前病變，可自然消退，也可進(jìn)一步發(fā)展為浸潤癌，此過程通常需10～15年時間［1］。宮頸癌是世界上第四大常見的惡性腫瘤，病理樣本中大部分能找到人乳頭瘤病毒（HPV）（+）［2］，并且預(yù)防宮頸癌包括篩查［3］和疫苗接種。目前宮頸癌篩查方法有多種，如液基薄層細(xì)胞檢測（TCT）、第二代雜交捕獲法（HC2）、HPV亞型分型檢測法、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）等。此癌癥治療方式也有多種選擇，如手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療、基因治療、免疫治療、中醫(yī)藥治療等。對于HPV持續(xù)性感染及癌前病變，臨床上也采用藥物、錐切、冷凍、光療等方法防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展，但各種方法各有利弊，療效有待深入探究。派特靈是一種專門針對HPV的純中藥制劑，其藥理機制為：一方面可通過細(xì)胞毒性作用抑制瘤體細(xì)胞增殖，另一方面也可通過剝脫作用破壞癌細(xì)胞。臨床上對派特靈的研究較多，但較少比較HPV持續(xù)感染類型中不同等級之間的療效差別，深入探究藥物無效的原因。因此，本研究對此進(jìn)行相關(guān)性研究，以期為臨床用藥提供指導(dǎo)作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年8月—2016年12月在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的123例患者，其經(jīng)采用HC2、HPV亞型分型檢測法、PCR中任意1種方法確定高危人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染，且均已簽署知情同意書。排除：非持續(xù)HPV感染，患免疫系統(tǒng)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、免疫缺陷病等，糖尿病，妊娠期或哺乳期，宮頸錐切術(shù)后未達(dá)6個月，宮頸癌術(shù)后未達(dá)1年。統(tǒng)計患者的年齡及一般臨床數(shù)據(jù)（白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、D-二聚體、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇及宮頸糜爛程度）。以上臨床指標(biāo)均由南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一檢測。

1.2 分組方法 將患者分為3組，A組：持續(xù)HR-HPV感染（間隔6個月連續(xù)兩次檢測HR-HPV陽性者），且TCT陰性，80例；B組：HR-HPV感染伴CINⅠ級（陰道鏡活檢病理證實），15例；C組：CINⅡ～Ⅲ級（冷刀宮頸錐切術(shù)后病理證實），術(shù)后6個月經(jīng)HC2證實HR-HPV仍陽性22例和宮頸癌術(shù)后1年以上經(jīng)HC2證實HR-HPV仍陽性6例，共28例。

1.3 臨床依據(jù)及方法 TCT：由南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生采用專用毛刷置子宮頸管內(nèi)，取鱗-柱狀上皮交界處細(xì)胞，將毛刷放入專用細(xì)胞保存液中，送病理科檢驗。鏡下若見以下任一異常上皮細(xì)胞，則為病變。包括：不典型鱗狀細(xì)胞（ASC）、低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL）、高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）、鱗狀細(xì)胞癌（SCC）、不典型腺上皮細(xì)胞（AGC）、原位腺癌（AIS）、腺癌（ACA）細(xì)胞。HC2：依據(jù)Digene公司的檢測方法，對標(biāo)本實施13種HR-HPV亞型（HR-HPV 6、11、16、18、31、33、35、43、44、51、56、58、61）檢測，若HR-HPV-DNA＞1.0 ng/L則為陽性。HPV亞型分型檢測：23種亞型（HR-HPV 6、11、16、18、31、33、35、39、43、44、45、51、52、53、56、58、59、61、66、68、73、83、MM4）中的任何1種HPV-DNA亞型陽性為單一感染，2種及以上HPV-DNA亞型陽性為多重混合感染。同時結(jié)合PCR檢測病毒。陰道鏡及病理活檢：于宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)行醋酸及碘溶液試驗，陰道鏡下在醋酸白試驗（+）、碘溶液試驗（-）處多點取宮頸組織送病理檢查。

宮頸糜爛程度標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕度糜爛：糜爛面積＜宮頸面積的1/3；（2）中度糜爛：糜爛面積為宮頸面積的1/3～2/3；（3）重度糜爛：糜爛面積＞宮頸面積的2/3［4］。

1.4 治療方案 上藥前用1.5 ml派特靈:50 ml 0.9%氯化鈉溶液擦洗陰道，再用探針將一端浸有1.5 ml派特靈原液的紗條（長約15 cm）放入宮頸管內(nèi)2 cm，另一端留陰道口，再將頂端浸有3 ml派特靈原液的帶尾絲棉球緊貼于宮頸上皮，尾絲露出陰道口，3 h后自行取出，1次/d，囑患者每次上藥后于夜間用2 ml派特靈:500 ml溫開水沖洗陰道，保持陰道壁清潔。于月經(jīng)干凈后連續(xù)上藥3 d，停藥4 d，共上藥15次，此為1個療程。

1.5 療效評估 HC2及PCR檢測：（1）轉(zhuǎn)陰：HR-HPV-DNA≤1.0 ng/L；（2）有效：HR-HPV-DNA＞1.0 ng/L但HR-HPV-DNA改善率≥33%；（3）無效：HR-HPV-DNA改善率＜33%或HR-HPV-DNA升高。HPV亞型分型：（1）轉(zhuǎn)陰：原HR-HPV亞型結(jié)果為陰性；（2）有效：多重混合感染者亞型種類減少；（3）無效：原HR-HPV亞型仍為陽性或異于前次感染亞型的再次感染。

轉(zhuǎn)陰例數(shù)：停藥后第3個月累積轉(zhuǎn)陰例數(shù)；有效例數(shù)：停藥后第3個月累積有效例數(shù)；無效例數(shù)：停藥后第6個月無效例數(shù)；累積轉(zhuǎn)陰例數(shù)：停藥后第6個月累積轉(zhuǎn)陰例數(shù)。轉(zhuǎn)陰/有效/無效/累積轉(zhuǎn)陰率=（轉(zhuǎn)陰/有效/無效/累積轉(zhuǎn)陰例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 隨訪 在用藥時及用藥后1年內(nèi)，以電話或門診形式，每3個月隨訪1次，觀察患者近期不良反應(yīng)發(fā)生情況；在用藥1～2年，采用門診及微信網(wǎng)絡(luò)形式，每3個月復(fù)查隨訪1次，觀察患者遠(yuǎn)期不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；采用Spearman秩相關(guān)分析HR-HPV感染伴CIN不同分級與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床資料比較 3組凝血酶時間、纖維蛋白原、三酰甘油、總膽固醇水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3組年齡、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時間、D-二聚體、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、宮頸糜爛程度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；其中B組白細(xì)胞計數(shù)、凝血酶原時間、D-二聚體、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇水平均高于A組；C組年齡、白細(xì)胞計數(shù)、D-二聚體水平均高于A組和B組，血紅蛋白水平低于A組和B組，凝血酶原時間、低密度脂蛋白膽固醇水平高于A組，高密度脂蛋白膽固醇水平低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，見表1）。

表1 3組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among the 3 groups

2.2 HR-HPV感染伴CIN不同分級與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，HR-HPV感染伴CIN不同分級與白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、D-二聚體、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇均呈正相關(guān)（P＜0.01，見表 2）。

表2 HR-HPV感染伴CIN不同分級與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 2 Correlation coefficients of persistent HR-HPV infection and CIN grade with clinical parameters

2.3 3組治療轉(zhuǎn)歸比較 3組轉(zhuǎn)陰率、有效率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；3組無效率、累積轉(zhuǎn)陰率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 近期及遠(yuǎn)期不良反應(yīng) 在用藥時及用藥后1年內(nèi)，10例無效患者中2例失訪，其余8例患者一直處于焦慮精神狀態(tài)。其中，2例中斷連續(xù)性治療；2例上藥期間無保護措施同房；4例正規(guī)治療無效者進(jìn)一步行HPV亞型檢測，其中2例復(fù)查亞型分別為HR-HPV 52、58。

123例患者中9例失訪，114例患者近期不良反應(yīng)：20例次陰道及外陰灼刺痛，用藥第3天疼痛最明顯，后逐漸自行緩解；16例次月經(jīng)失調(diào)（月經(jīng)量減少，黑色血塊，無痛經(jīng)）；12例次陰道少量粉紅色流液；5例次小腹輕微脹痛；4例次外陰瘙癢難耐，且白帶異常；1例次藥物相關(guān)性低熱。遠(yuǎn)期（1～2年）不良反應(yīng)：隨訪未發(fā)現(xiàn)宮頸粘連、糜爛，頸口狹窄等病變。

表3 3組治療轉(zhuǎn)歸比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of treatment outcome among the 3 groups

3 討論

HR-HPV是宮頸癌的“罪魁禍?zhǔn)住保?-6］。病毒亞型以HR-HPV 16、18、45、31常見［7］。對于持續(xù)HR-HPV感染，主要以提高感染者抵抗力，依賴自身清除為主要方法。國際學(xué)者研究顯示HR-HPV持續(xù)感染的可能為10%～20%，這些患者很可能轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌前病變，甚至發(fā)展成宮頸癌［8］。

本研究結(jié)果顯示，與A組比較，B、C組白細(xì)胞計數(shù)、D-二聚體水平顯著升高。表明HR-HPV持續(xù)感染患者存在炎癥及凝血功能異常，且隨著宮頸病變程度的加深，炎性水平及凝血功能異常程度上升，自然免疫狀態(tài)也較差［9-10］。與MABUCHI等［11］“炎癥”研究論及SUN等［12］、SATOH等［13］凝血功能異常的結(jié)論相符合。因此對患者進(jìn)行治療的過程中，進(jìn)行消炎及改善凝血功能也是治療不能忽略的部分。

目前臨床上使用多種治療方式，藥物如大青葉、宮頸炎康栓類、膦甲酸鈉等，也可采用冷凍、光療技術(shù)［14］。上述治療效果有待證實。顧卉晴等［15］對比了派特靈與膦甲酸鈉的療效，結(jié)果顯示派特靈組患者轉(zhuǎn)陰率（87.5%）明顯高于膦甲酸鈉組（55.0%），且派特靈組持續(xù)陽性率（2.5%）低于膦甲酸鈉組（37.5%）。本研究結(jié)果顯示，派特靈對A、B、C組轉(zhuǎn)陰率依次為87.5%、15/15、57.1%，累積轉(zhuǎn)陰率依次為91.2%、15/15、89.3%。派特靈的主要成分有苦參、五倍子、大青葉、鴉膽子、白花蛇舌草等。其中，苦參可促進(jìn)組織再生和修復(fù)，恢復(fù)女性陰道自潔系統(tǒng)及抗腫瘤。但患者出現(xiàn)外陰瘙癢不排除外陰部皮膚過敏或皮炎，亦或其他病原菌感染。白帶異常及少量粉紅色流液，可能與派特靈局部高濃度引起上皮細(xì)胞液滲出和生殖道表皮細(xì)胞脫落有關(guān)。至于陰道灼痛及外陰刺痛感，陰道癥狀與鴉膽子的斂皮去腐、剝脫黏膜作用有關(guān)，而外陰刺痛可能是派特靈流出陰道口外，刺激外陰皮膚所致。白花蛇舌草中如黃酮類、甾醇類等多種有效成分均可抗腫瘤，但其性偏寒，長期運用會導(dǎo)致經(jīng)期紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)，可表現(xiàn)為月經(jīng)量減少。藥物性低熱可能因患者的神經(jīng)調(diào)節(jié)所致。五倍子、大青葉的抗菌、抗病毒作用，可干擾HPV-DNA合成，阻止HPV的進(jìn)一步發(fā)展。宮頸用藥遠(yuǎn)期無粘連、瘢痕等表現(xiàn)，與派特靈促宮頸組織再生、修復(fù)相關(guān)。

派特靈大面積的宮頸直接接觸用藥，同時解決了HR-HPV廣泛性感染、HR-HPV亞臨床病灶、CIN的遺診，并且治療后宮頸表面光滑，鱗-柱狀上皮交界清晰，利于細(xì)胞學(xué)和陰道鏡隨訪。派特靈宮頸上藥可以縮短HR-HPV感染持續(xù)時間，對于宮頸早期病變?nèi)鏑INⅠ級有促進(jìn)消退的作用，加快CINⅡ～Ⅲ級宮頸錐切術(shù)后及宮頸癌患者廣泛性全子宮切除術(shù)后殘留病毒的清除。隨訪派特靈治療的8例無效患者，綜合分析無效原因，發(fā)現(xiàn)此藥效受性生活、心理素質(zhì)、療程完整性、年齡、免疫能力、感染病毒亞型、病毒載量等多因素影響。

本研究不足之處：筆者試圖對派特靈用藥無效者再次采用HPV亞型分型檢測法分析其治療后陽性亞型，觀察是否為常見亞型或罕見型或變異型，但因納入對象少和部分患者未遵醫(yī)復(fù)診，僅2例無效者復(fù)查亞型分別為HR-HPV 52、58。本研究未復(fù)查派特靈治療后患者的白細(xì)胞計數(shù)、纖維蛋白原、D-二聚體等臨床指標(biāo)，無法對比派特靈是否能降低炎性水平及改善凝血功能。

派特靈的諸多實踐證明，此藥物對HPV感染有良好的效果［16］，為診治宮頸病變貢獻(xiàn)了新對策。但因試驗設(shè)計及樣本量的局限性，仍需廣大醫(yī)療工作者繼續(xù)深入探究，為人類防癌事業(yè)創(chuàng)造佳音。