陳才，周遠京，唐羚健，洪芳芳

2013年對我國12省市腦性癱瘓流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，目前我國腦性癱瘓的發(fā)病率為2.48‰，并且每年新發(fā)生腦性癱瘓約4萬例［1］。腦性癱瘓患兒常伴隨智力發(fā)育落后［2］，研究報道，腦性癱瘓患兒智力低下的發(fā)生率為40%～65%［3］。目前，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練及肌電生物反饋在腦性癱瘓的臨床研究中，以針對運動功能為主，而針對智力方面的研究較為罕見。為了探討任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋對腦性癱瘓患兒智力的影響，本研究將69例腦性癱瘓患兒進行隨機分組對照研究，觀察其智力情況。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）診斷符合2005年全國小兒腦性癱瘓專題會議制定的定義和診斷條件［4］；（2）能理解并配合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練及肌電生物反饋治療；（3）年齡4～6歲；（4）患兒的法定監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標準：合并其他疾病，不宜或不能配合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練及肌電生物反饋治療。剔除標準：（1）誤納入、誤診者；（2）無檢測記錄可供評價者；（3）治療依從性差者；（4）突發(fā)其他疾病，不能按要求完成治療者。

1.2 一般資料 選取2013年12月—2017年2月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的腦性癱瘓患兒69例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組34例，觀察組35例。試驗完成時，剔除及脫落病例5例（對照組：2例反復(fù)重癥肺炎不能按要求完成治療，1例反復(fù)腹疝不能按要求完成治療；觀察組：1例反復(fù)重癥肺炎不能按要求完成治療，1例住址和電話變更無法聯(lián)系），有效研究病例64例（對照組31例，觀察組33例）。對照組與觀察組患兒性別、年齡、粗大運動功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

1.3 治療方法 對照組采用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練；觀察組采用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋。兩組治療時間均為3個月。

1.3.1 任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練［5-6］（1）分析患兒的運動表現(xiàn)，找出存在的問題；（2）針對性制定相應(yīng)的訓(xùn)練任務(wù)；（3）引導(dǎo)患兒完成任務(wù)；（4）制定的訓(xùn)練任務(wù)必須與現(xiàn)實生活相關(guān)并具有趣味性；（5）制定個體化的訓(xùn)練方案。40 min/次，1次/d。

表1 對照組與觀察組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the control group and observation group

1.3.2 肌電生物反饋［7］采用廣州三甲醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)有限公司生產(chǎn)的多功能神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)（WOND2000F型）治療，操作方法如下：患兒取臥位或坐位，采用正反饋自動模式，刺激頻率35～50 Hz，脈寬200 Us，刺激強度視患兒而異，刺激時間5～8 s，間歇時間10 s，20 min/次，1次/d。

1.4 評定方法 采用中國-比內(nèi)智力測驗手冊（第四次修訂本）［8］及中國-韋氏幼兒智力量表［9］評價兩組患兒治療前、后的智商（IQ）。中國-比內(nèi)智力測驗手冊共120個條目，測驗內(nèi)容包括理解、拼圖、臨摹、詞匯、背數(shù)、類推、剪紙等多種形式。中國-韋氏幼兒智力量表包括11個分測驗，即知識、算術(shù)、領(lǐng)悟、圖畫填充、迷津、木塊圖案、幾何圖形、用圖片詞匯、圖片概括、動物下蛋和視覺分析測驗。采用IQ來反映智力水平，即IQ=（心理年齡/實足年齡）×100，其中心理年齡通過量表測得，實足年齡則為生理年齡。IQ≥140為非常優(yōu)秀，120～139為優(yōu)秀，110～119為高于中等，90～109為正常中等，80～89為低于正常，70～79為邊緣，60～69為缺陷，50～59為愚魯，25～49為癡愚，＜25為白癡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后的比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組患兒中國-比內(nèi)智力測驗手冊及中國-韋氏幼兒智力量表IQ比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患兒中國-比內(nèi)智力測驗手冊及中國-韋氏幼兒智力量表IQ較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒治療后中國-比內(nèi)智力測驗手冊及中國-韋氏幼兒智力量表IQ較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 治療前后兩組患兒中國-比內(nèi)智力測驗手冊及中國-韋氏幼兒智力量表IQ比較（±s）Table 2 Comparison of mean IQ scores assessed by both Chinese Binet-Simon Intelligence Handbook （fourth edition） and Chinese Wechsler Young Children Scale of Intelligence between two groups before and after intervention

表2 治療前后兩組患兒中國-比內(nèi)智力測驗手冊及中國-韋氏幼兒智力量表IQ比較（±s）Table 2 Comparison of mean IQ scores assessed by both Chinese Binet-Simon Intelligence Handbook （fourth edition） and Chinese Wechsler Young Children Scale of Intelligence between two groups before and after intervention

組別 例數(shù) 中國-比內(nèi)智力測驗手冊 中國-韋氏幼兒智力量表治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值對照組 31 66.8±4.6 70.1±5.8 2.482 0.008 65.9±4.4 69.8±5.7 3.016 0.002觀察組 33 67.3±4.7 73.6±6.1 4.700 ＜0.001 65.4±4.6 73.1±5.9 5.912 ＜0.001 t值 0.430 2.349 0.444 2.273 P值 0.334 0.011 0.329 0.013

3 討論

本研究結(jié)果顯示，采用中國-比內(nèi)智力測驗手冊及中國-韋氏幼兒智力量表測評IQ，兩組患兒治療后的IQ均較治療前明顯提高，說明兩種治療方案均有效；同時，治療后觀察組IQ明顯高于對照組，說明任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋能更有效地提高腦性癱瘓患兒的智力水平。

在腦性癱瘓的康復(fù)訓(xùn)練過程中，主動性和控制性非常重要［10］。大腦對技能的塑造依賴于有意識的主動性和控制性運動訓(xùn)練。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練屬于有意識的主動性和控制性運動訓(xùn)練，以“運動學(xué)習(xí)”理論為依據(jù)，設(shè)置相應(yīng)的任務(wù)，引導(dǎo)患兒完成與現(xiàn)實生活相關(guān)的任務(wù)，逐漸實現(xiàn)設(shè)定的功能目標［11］。人類的行為常受目標的驅(qū)使，設(shè)置具體而正確的目標，有利于明確努力的方向和增強訓(xùn)練的動力［12］，有利于大腦對技能的塑造。例如：要提高籃球投籃的命中率，設(shè)置的任務(wù)目標必須是投籃，而不是跑步。因為跑步只能提高耐力和速度，并不能提高投籃的命中率；只有反復(fù)地進行“投籃”這一任務(wù)目標的訓(xùn)練，才能提高投籃的命中率。執(zhí)行任務(wù)目標時需要大腦對各種信息進行整合、分析和判斷，最終發(fā)出指令，控制整個運動的過程。再經(jīng)過不斷地反饋，適時調(diào)整運動的速度、強度和空間位置。大腦在完成各種任務(wù)目標的過程中，不斷地優(yōu)化了神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，進而促進了智力水平的提高。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在腦性癱瘓患兒的應(yīng)用中更多地強調(diào)“participation”（參與）［13］，以主動運動的形式參與有控制性的運動訓(xùn)練，能促使神經(jīng)功能細胞定向遷移［14］，對神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重新構(gòu)建起重要作用。例如：因創(chuàng)傷而失去雙上肢的人，通過對雙足進行任務(wù)目標的定向訓(xùn)練，可以實現(xiàn)用足持筆寫字、鍵盤打字和繪畫等技能，甚至可以實現(xiàn)用足進行機械操作等技能。通過顱腦磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)：支配上肢區(qū)域的腦實質(zhì)退化萎縮，而支配足的腦實質(zhì)區(qū)域擴大且密度增加。SONG［15］在研究中發(fā)現(xiàn)，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可顯著改善腦性癱瘓患兒功能獨立性和提高上肢的精細運動功能，使其能更有效地進行作業(yè)活動及移動活動。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練強調(diào)制定功能性任務(wù)，患兒通過主動的嘗試來解決功能性任務(wù)內(nèi)的問題并適應(yīng)環(huán)境的改變，有助于患兒適應(yīng)和參與學(xué)校及社會環(huán)境［16］。

肌電生物反饋屬于有意識地主動參與有控制性的助力性運動訓(xùn)練。其是通過肌電生物反饋儀采集肌電信號，經(jīng)放大、濾波、雙向整流和積分，利用積分電壓驅(qū)動聲、光、電和數(shù)碼等顯示器件［17］?；颊吒鶕?jù)信號強弱的提示，以助力運動的模式主動參與控制性運動訓(xùn)練，從而學(xué)會控制自身運動［18］，實現(xiàn)誘發(fā)主動運動的產(chǎn)生或促進主動運動的發(fā)展。肌電生物反饋儀能夠自動感知患者意識信號的改變，從而自動調(diào)節(jié)肌電檢出的閾值，精確地控制助力運動，實現(xiàn)其他治療方法達不到的效果［19］。顏華等［20］及王利江等［21］研究表明，肌電生物反饋能提高患兒的下肢步行能力。國外相關(guān)研究表明，肌電生物反饋能降低痙攣型肌肉的肌張力，提高弛緩型肌肉的收縮力，可改善運動功能和提高日常生活能力［22-24］。肌電生物反饋通過各種信號的提示，增加了患兒的興趣，調(diào)動患兒的積極性和主動參與性，充分發(fā)揮患兒運動控制的潛能［10］，更加有效地構(gòu)建新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，促進大腦對技能的塑造，從而提高腦性癱瘓患兒的智力水平。

腦性癱瘓常合并多種臨床癥狀，多種方法相結(jié)合的治療效果優(yōu)于單一的治療方法［25］。肌力在0～1級時，無法使用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，需要借助電刺激、肌電生物反饋等誘發(fā)主動運動的產(chǎn)生和促進主動運動的發(fā)展［26］。而由肌電生物反饋產(chǎn)生的運動并非技能性，需要任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練完成向現(xiàn)實生活所需的技能轉(zhuǎn)化。例如：肌電生物反饋可誘發(fā)出手指屈伸功能、前臂旋前旋后功能和肘關(guān)節(jié)屈伸功能，但并不代表就能夠取杯喝水，還需要進行“取杯喝水”這一任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練才能實現(xiàn)此項技能。NOVAK等［27］研究表明，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋的康復(fù)效果優(yōu)于單純應(yīng)用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練。李鑫等［28］研究表明，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練有利于改善痙攣型腦性癱瘓患兒移動運動功能及日常生活移動活動能力。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋，可起到互相補充的作用，能更有效地刺激神經(jīng)元，促使神經(jīng)元軸突長芽、樹突分叉、突觸再生，形成新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，構(gòu)建新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，從而更有效地提高腦性癱瘓患兒的智力水平。

綜上所述，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋能更有效地提高腦性癱瘓患兒的智力水平。本研究也存在不足之處，僅觀察了治療3個月的療效，其遠期效果還需在后續(xù)的研究中進一步觀察。