吳傳福，錢正海，郎建華，黃維賢，吳建忠

(蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州，215200)

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)因療效良好，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。術(shù)中能否徹底完成淋巴結(jié)清掃、有效保護(hù)盆腔神經(jīng)叢、降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率一直是評(píng)價(jià)手術(shù)成功的重要參考指標(biāo)。三者共同特征是均與腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)的處理有關(guān)，因此術(shù)中IMA的處理是關(guān)鍵步驟之一，其結(jié)扎方式分為位于IMA根部的高位結(jié)扎與發(fā)出左結(jié)腸動(dòng)脈(left colic artery，LCA)后的低位結(jié)扎；兩種結(jié)扎方式的選擇一直存有爭(zhēng)議[1-2]。本研究主要探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中IMA結(jié)扎方式的選擇及保留LCA的實(shí)際意義，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016年3月至2018年2月我院施行的56例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，按結(jié)扎方式分為低位結(jié)扎組(n=28)與高位結(jié)扎組(n=28)，兩組患者性別、年齡、TNM分期、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣距離、住院時(shí)間等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。這與多項(xiàng)研究結(jié)果符合[3-4]。本研究重點(diǎn)觀察術(shù)前CEA值、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、IMA根部淋巴結(jié)(253組)清掃數(shù)量、IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)自主排尿時(shí)間、吻合口漏發(fā)生率等指標(biāo)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)術(shù)前腸鏡病理活檢確診為直腸癌；(2)術(shù)前未接受過放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)合并嚴(yán)重的心、肺等臟器功能障礙；(2)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性直腸癌，或合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；(3)術(shù)前接受放化療。

1.3 手術(shù)方法 均采用全麻氣管插管，患者取頭低腳高右傾截石位，五孔法施術(shù)，經(jīng)臍部切口建立人工氣腹，壓力維持在10～15 mmHg，置入腹腔鏡，探查明確腫瘤部位、大小及與周圍組織血管的解剖關(guān)系。沿中間入路打開乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)漿膜，用超聲刀游離乙狀結(jié)腸系膜，至結(jié)腸后間隙。暴露左側(cè)輸尿管、生殖血管。低位結(jié)扎組：見圖1～圖8。高位結(jié)扎組：見圖9。兩組IMA根部淋巴結(jié)(253組淋巴結(jié))均單獨(dú)送病理檢查，切除腫塊、吻合腸管，充氣測(cè)漏,留置盆腔引流管，術(shù)畢。術(shù)中完全遵守全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則。

圖4 完整剔除253組淋巴結(jié)及脂肪組織顯露LCA 圖5 完成253組淋巴結(jié)清掃顯示IMA及分支 圖6 清晰解剖IMA分支后在LCA遠(yuǎn)端切斷IMA

圖7 充分拓展Toldt間隙 圖8 充分保護(hù)盆腔神經(jīng)叢 圖9 根部高位結(jié)扎IMA

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

56例均順利完成腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。兩組患者術(shù)前CEA值、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、IMA根部淋巴結(jié)(253組)陽性率、自主排尿時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。低位結(jié)扎組術(shù)后恢復(fù)自主排氣時(shí)間、術(shù)后吻合口漏發(fā)生率優(yōu)于高位結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別性別(n)男女年齡(歲)住院時(shí)間(d)腫瘤距肛緣距離(cm)腫瘤直徑(cm)TNM分期(n)ⅠⅡⅢ低位結(jié)扎組121659.14±11.3813.92±2.126.5±1.33.6±1.98119高位結(jié)扎組131562.86±10.8814.17±2.956.2±1.43.8±1.87138t/χ2值0.0981.2480.3630.3850.5120.498P值1.0000.7180.7280.8250.6230.826

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)IMA根部淋巴結(jié)數(shù)量(n)IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(%)低位結(jié)扎組141.78±15.8289.64±28.9912.28±4.531.78±2.1311.4高位結(jié)扎組141.96±19.3586.78±21.0913.28±3.301.78±1.7510.9t/χ2值0.3820.4220.9420.0000.113P值0.9710.6750.3501.0000.737

續(xù)表2

組別術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間(h)術(shù)后恢復(fù)自主排尿時(shí)間(d)吻合口漏發(fā)生率(%)術(shù)前 CEA值(%)>5 μg/L≤5 μg/L低位結(jié)扎組57.78±8.685.21±0.87057.142.9高位結(jié)扎組86.71±12.835.50±0.9214.346.453.6t/χ2值9.8841.1884.3080.644P值0.0000.2400.0380.422

3 討 論

在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，淋巴結(jié)的受累及清掃程度與臨床分期、評(píng)判預(yù)后相關(guān)；盆腔神經(jīng)叢的保護(hù)與患者性功能、排尿功能等相關(guān)；術(shù)后吻合口漏與預(yù)后、生活質(zhì)量相關(guān)；而三者的共同特點(diǎn)是均與IMA的處理方式存在千絲萬縷的關(guān)系。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑之一，IMA根部是其淋巴引流的第3站。相關(guān)研究表明，一般情況下IMA根部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，為0.3%～8.6%[7]，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年存活率僅為37.5%，而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年存活率為71.5%[8]，可見此區(qū)域徹底清掃淋巴結(jié)是關(guān)鍵，所以此區(qū)域淋巴結(jié)清掃總數(shù)及IMA根部淋巴結(jié)陽性率可用于評(píng)判腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的療效[9-10]。以往因?yàn)楦骨荤R技術(shù)不嫻熟及對(duì)解剖層面的認(rèn)知不夠，為徹底清掃淋巴結(jié)，多采用IMA根部的高位結(jié)扎，而不保留LCA。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡下完成中、小動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)完全清掃已不再是難點(diǎn)，本研究結(jié)果亦顯示，不論是否保留LCA，對(duì)IMA根部淋巴清掃數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，對(duì)于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中既保留LCA又完整清掃D3組淋巴結(jié)進(jìn)行了歸納總結(jié)，我們體會(huì)：(1)解剖層面的正確性。探尋IMA根部(圖1、圖2)后，一般采用由內(nèi)向外、由頭到尾的順序進(jìn)行裸化。(2)熟悉IMA及其分支、相鄰血管的解剖走行及變異。通常確認(rèn)LCA后才能完全清除253組淋巴結(jié)，腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)緣是清掃的外側(cè)界，并應(yīng)注意保護(hù)腸系膜下靜脈、Riolan等邊緣動(dòng)脈弓及腸系膜下神經(jīng)叢。

直腸癌根治術(shù)中盆腔自主神經(jīng)叢的保護(hù)也尤為重要。早在1991年，Enker在TME術(shù)中強(qiáng)調(diào)了盆腔植物神經(jīng)識(shí)別與保護(hù)的重要性，并提出了TME自主神經(jīng)保留的理念[11]。有研究顯示，直腸癌TME術(shù)后排尿功能、性功能障礙發(fā)生率分別為18%～27%與11%～55%[12]，可見術(shù)中即使完全遵循TME原則也并不能完全避免盆腔植物神經(jīng)的損傷。有學(xué)者[13]經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并提出開展直腸癌TME時(shí)，有6個(gè)區(qū)域容易發(fā)生盆腔植物神經(jīng)損傷，術(shù)中需仔細(xì)辨別與保護(hù)，包括腸系膜下叢、上腹下神經(jīng)叢與腹下神經(jīng)的近端、盆叢前叢的近端、盆叢后叢的主干、盆叢后叢的終末支及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，同時(shí)提出以神經(jīng)為導(dǎo)向完成直腸癌TME。本研究中，兩組患者術(shù)中均仔細(xì)解剖進(jìn)入正確Toldt筋膜間隙，充分顯露相關(guān)神經(jīng)叢，避免了神經(jīng)的損傷。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后恢復(fù)自主排尿時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。性功能方面，因部分患者未能提供，無法統(tǒng)計(jì)比較。但目前隨著對(duì)盆腔神經(jīng)叢解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知及腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，已有大量臨床數(shù)據(jù)表明[14]，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)不論采用高位結(jié)扎抑或低位結(jié)扎，只要能良好顯露、保護(hù)神經(jīng)，對(duì)患者性功能的保護(hù)效果是明顯的。因此不論采用哪種方式，關(guān)鍵在于正確解剖層次顯露神經(jīng)并加以保護(hù)，與IMA結(jié)扎的方式并無絕對(duì)性的關(guān)聯(lián)。

結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率約為10%，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因之一[15]。眾所周知，引起吻合口漏的因素較多[16]，但其中最為重要的是吻合口處腸管血供減少，因此只有保證吻合口血供良好，才能降低吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高位結(jié)扎IMA，因降低了吻合口腸管的有效血液灌注，增加了吻合口漏的發(fā)生率，尤其合并糖尿病、動(dòng)脈硬化、中結(jié)腸動(dòng)脈狹窄、結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓閉塞或缺乏Riolan血管弓等血管狹窄的患者[17]；而保留LCA可有效改善吻合口腸管血供不足的情況，進(jìn)而降低吻合口漏發(fā)生率。研究顯示，保留LCA有助于使腸管保持自然下垂的松弛狀態(tài)[18]，進(jìn)而保障吻合口血運(yùn)，同時(shí)術(shù)中無需游離結(jié)腸脾曲，降低了吻合張力，進(jìn)一步降低了吻合口漏的發(fā)生率。有學(xué)者從多個(gè)方面指出[3,19]，低位結(jié)扎組術(shù)中邊緣動(dòng)脈弓壓力顯著高于高位結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間短于高位結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后吻合口漏發(fā)生率低于高位結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，低位結(jié)扎組吻合口漏發(fā)生率低、肛門恢復(fù)自主排氣早，明顯優(yōu)于高位結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且低位結(jié)扎組無一例游離脾曲。由此可見，低位結(jié)扎能更有效地保護(hù)吻合口血供、減少吻合口漏的發(fā)生、促進(jìn)患者早期恢復(fù)排氣功能。

綜上所述，腹腔鏡直腸TME術(shù)中保留LCA，術(shù)中可進(jìn)入正確的解剖層次，通過嫻熟的操作技術(shù)，完全能達(dá)到D3的根治效果，從而有效降低復(fù)發(fā)率、延長生存時(shí)間；術(shù)中正確的解剖、顯露盆腔神經(jīng)叢并加以保護(hù)，利于患者性功能及排尿功能障礙的調(diào)節(jié)，可改善術(shù)后患者的生活質(zhì)量。有效保障吻合口腸管血供，利于降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率、促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù)。此術(shù)式操作技術(shù)逐漸成熟，易于掌握，適合臨床推廣；但其對(duì)遠(yuǎn)期生存率的影響，需長期樣本大量的研究與追蹤報(bào)道。