李 毅

(德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽，618000)

隨著對脾臟功能認(rèn)識的加深，保脾手術(shù)在兒童中的應(yīng)用顯得尤為重要。由于脾臟質(zhì)脆，血供豐富，止血困難，脾部分切除理念未得到普及，加之技術(shù)原因，基層醫(yī)院主要以脾切除為主，因此保脾率一直較低[1]。為探索安全、有效的保脾方式，筆者在熟練掌握開腹與腹腔鏡脾切除技術(shù)后，嘗試采用多種方式進(jìn)行保脾，如縫合、網(wǎng)膜包裹、射頻止血[2-3]等，取得了一定效果，但在實(shí)際操作中也發(fā)現(xiàn)脾臟切除后的斷面止血有一定困難。受到肝切除技術(shù)的啟發(fā)，自2013年起采用腹腔鏡下脾門血管精細(xì)解剖+超聲刀鉗夾法技術(shù)行腹腔鏡下脾部分切除術(shù)，效果良好?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3月至2016年12月筆者行腹腔鏡脾部分切除17例，其中男10例，女7例；17～59歲，平均(32.1±11.3)歲。外傷性脾破裂11例(美國創(chuàng)傷外科協(xié)會分級Ⅱ～Ⅲ級)，脾臟良性腫瘤6例(脾臟錯構(gòu)瘤2例，脾臟血管瘤1例，脾臟淋巴管瘤1例，脾囊腫1例，脾臟炎性肉芽腫1例)。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，常規(guī)五孔法建立氣腹及操作通道。首先探查腹腔情況，游離脾周韌帶，解剖出脾臟動脈分支、靜脈屬支(圖1)，理清脾門二、三級血管分支的分布關(guān)系(圖2)，采用腔鏡下血管夾阻斷血管分支使脾臟處于部分缺血狀態(tài)，觀察缺血區(qū)域與預(yù)切除脾臟部分的關(guān)系，調(diào)整阻斷血管的支數(shù)、位置，使缺血區(qū)域大部分覆蓋于切除部分后完全離斷，采用超聲刀鉗夾法沿預(yù)切線切除脾臟(圖3、圖4)，其斷面采用滴水電凝止血(圖5)。如創(chuàng)面出血明顯，采用壓迫止血、滴水電凝止血無效后，進(jìn)一步離斷脾臟保留側(cè)分支血管后再采用上述方式止血。對于外傷性脾破裂患者，術(shù)中探查無消化道損傷后常規(guī)使用血液回收系統(tǒng)，探查脾臟時注意保留脾周血凝塊，吸去腹腔積血后單獨(dú)統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量。首先用分離鉗鈍性分離出脾后隧道，腔鏡血管阻斷鉗阻斷脾蒂后盡快解剖出脾動靜脈，如術(shù)中脾臟斷面持續(xù)活動出血則在阻斷脾動靜脈主干后進(jìn)行余下操作，確定血管支配區(qū)域時可間斷開放脾動脈。切除部分脾臟后，殘余脾臟創(chuàng)面使用止血材料覆蓋，沖洗術(shù)區(qū)及腹腔，吸凈沖洗液，脾窩放置腹腔引流管。

2 結(jié) 果

16例患者成功完成腹腔鏡脾部分切除術(shù)；1例外傷性脾破裂患者，由于裂口靠近脾門，殘余脾臟斷面滲血，縫合止血后見殘脾變色，考慮殘脾血供差，遂改為全脾切除。手術(shù)時間平均(85.2±45.3)min；術(shù)中出血量平均(285.5±67.0)mL；術(shù)后引流2～5 d，平均(3.0±1.2)d，引流量10～290 mL，平均(50.7±36.4)mL。術(shù)后無活動性出血、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，脾周可見少量積液，無脾靜脈血栓，血小板一過性升高，未特殊處理。術(shù)后1周行增強(qiáng)CT，見保留血管支通暢，脾周少量積液，脾臟邊緣少部分缺血壞死，無脾膿腫、脾周膿腫形成。保留的脾臟與術(shù)前相比，有血供的區(qū)域CT測量面積大于30%(圖6)。經(jīng)過22個月的隨訪，殘余脾臟血供良好，白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)正常。

圖1 全程解剖出脾門血管走向 圖2 離斷其二、三級分支

圖3 超聲刀鉗夾法斷脾 圖4 顯露脾實(shí)質(zhì)內(nèi)管道

3 討 論

脾臟是人體最大的免疫器官，脾臟中的T淋巴細(xì)胞在機(jī)體特異性免疫應(yīng)答、免疫調(diào)節(jié)中具有重要作用。研究表明，全脾切除對機(jī)體的免疫功能有一定影響[4-6]，但這種影響能否通過其他免疫途徑進(jìn)行代償或是否在某些疾病中成為決定性因素尚且未知。目前唯一可肯定的是兒童時期行全脾切除后可能發(fā)生脾切除術(shù)后兇險性感染，6歲以下兒童的脾切除術(shù)后兇險性感染發(fā)病率是其他年齡的兩倍，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡可能避免對6歲以內(nèi)的患兒行全脾切除。而對于成年人，終身面臨腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌等特殊細(xì)菌感染的風(fēng)險，同時肺動脈高壓、動脈硬化、血栓形成等不良事件也與脾臟缺失有關(guān)[7-9]。越來越多的證據(jù)支持保留25%～30%的脾實(shí)質(zhì)，以維持對特定抗原刺激的免疫反應(yīng)[10-12]。對于良性脾臟疾病、外傷性脾破裂，部分脾切除已成為臨床上比較常用的術(shù)式。由于具有一定難度，且無固定的手術(shù)模式，因此大多數(shù)的報道仍是在開腹下進(jìn)行的。腹腔鏡具有視野放大、術(shù)后切口疼痛輕、胃腸道功能恢復(fù)快等特點(diǎn)，因此，腹腔鏡脾切除的效果完全優(yōu)于開腹脾切除[13]。但同時腹腔鏡手術(shù)由于操作復(fù)雜，需要團(tuán)隊(duì)配合，操作時間可能長于開腹手術(shù)。因此，腹腔鏡下行部分脾切除被認(rèn)為是脾臟外科的亮點(diǎn)[14]。腹腔鏡部分脾切除具有兩個難點(diǎn)：(1)脾臟是實(shí)質(zhì)性器官，不同于空腔臟器可在鏡下使用直線切割器直接離斷；(2)脾臟血供豐富，質(zhì)地脆，又不同于肝臟可縫合其中的管道，脾臟斷面止血尤為困難。在既往針對脾部分切除的報道中，斷面止血多采用如射頻止血、縫合、壓迫、網(wǎng)膜填塞等方式[15]；脾臟血管采用間斷阻斷或部分離斷的方式，總體而言，效果不盡如人意。

圖5 滴水電凝止血，保持創(chuàng)面新鮮，少留痂殼 圖6 保留的脾臟血供良好

筆者回顧了肝切除與腹腔鏡肝切除的發(fā)展歷程，覺得其中的部分理念、技巧值得借鑒。根據(jù)脾動脈分支情況可將脾臟劃分為2～3個葉與上極段、下極段兩個段。相鄰脾段間動靜脈的吻合較少，形成一個近乎無血管區(qū)的平面，這一解剖特點(diǎn)構(gòu)成了脾部分切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)[16-17]，沿著無血管平面解剖離斷脾實(shí)質(zhì)，不僅可減少術(shù)中、術(shù)后出血，還可減少殘留缺血壞死脾臟的可能。但脾臟血管的二級分支無明顯分布規(guī)律，其供血區(qū)域變化較大，這是影響脾臟部分切除的一個重要因素[18]。本報道主要有兩個特點(diǎn)：精細(xì)解剖與超聲刀鉗夾法。(1)精細(xì)解剖：既往報道中多在離斷上下極血管后觀察脾臟的缺血帶，如缺血帶已包含了需要切除的部分，則距缺血帶1 cm以內(nèi)切除；如缺血帶未完全包含預(yù)切除部分，則繼續(xù)向保留側(cè)離斷血管。而筆者認(rèn)為，僅解剖出上下極血管是不夠的，因?yàn)樵诶^續(xù)離斷血管過程中“斷”、“留”是基于脾門血管的大體分布具有盲目性，應(yīng)進(jìn)一步解剖至脾門血管的二級甚至三級分支，以達(dá)到精確阻斷的目的，而且精細(xì)化解剖后對于需保留的血管顯露更加清晰，利于保持殘脾血供。(2)超聲刀鉗夾法：既往認(rèn)識中，切除實(shí)質(zhì)器官時應(yīng)使用超聲刀夾持一片組織，盡可能凝固后再切斷，但在腹腔鏡肝切除術(shù)中此方法有一定缺點(diǎn)，處理小的血管沒有問題，如果夾持組織中包含大血管或靠近大血管容易引起出血，尤其大片鉗夾時撕裂肝靜脈分支是切肝過程中靜脈出血的主要原因。因此，目前比較推崇的超聲刀使用方式是“小步快走”，即每次鉗夾一小部分組織，采用快檔迅速打開組織，既借鑒了小鉗夾法的壓榨作用又充分利用了超聲刀的止血功能。本研究結(jié)果表明，此方式利于暴露脾內(nèi)血管、減少脾實(shí)質(zhì)出血，尤其切除界面與脾臟無血管平面不一致時可顯露其中的血管單獨(dú)用可吸收夾夾閉。由于脾臟血管不像肝內(nèi)管道那樣清晰，鉗夾遇到阻力時也將當(dāng)前組織壓榨后當(dāng)作血管處理。經(jīng)此方式處理后的脾臟斷面需要處理的出血部位少，且更容易止住。

切除脾臟時，以往的觀念與研究熱點(diǎn)是如何使用電外科工具、能量平臺使脾臟斷面出血物理凝固[19]，這是基于脾臟實(shí)質(zhì)較脆、脾臟內(nèi)血管難以顯露而做出的無奈之舉。但操作中我們也發(fā)現(xiàn)，有時較小的出血點(diǎn)也難以電凝止血，多次凝固后的一大片焦痂下仍有活動性出血，這估計(jì)與小血管縮回脾實(shí)質(zhì)電外科能量難以傳達(dá)到血管斷端有關(guān)，這也是部分脾切除的難點(diǎn)、決定手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。筆者認(rèn)為，與其被動止血不如主動預(yù)防出血，其核心手段即精細(xì)化的血管解剖、采用超聲刀鉗夾法。術(shù)中兩者相輔相成。鉗夾法主動發(fā)現(xiàn)脾實(shí)質(zhì)內(nèi)小血管，減少脾門離斷血管的數(shù)量而保持殘脾血供；如果斷面出現(xiàn)活動性出血又不能直接凝固止血時，可將脾門處靠近斷面的三級血管分支阻斷，達(dá)到減少出血的目的。當(dāng)然，脾門血管的精細(xì)解剖需要對脾門結(jié)構(gòu)充分認(rèn)識，鏡下各種器械應(yīng)用合理，我們解剖的目的不是淋巴結(jié)清掃而是顯露，因此，暴露血管的二三級分支走行而無需“骨骼化”，這在腔鏡下經(jīng)過短期訓(xùn)練是完全可以做到的。本組術(shù)后隨訪2年左右，增強(qiáng)CT顯示殘余脾臟血供良好，血管無栓塞，白細(xì)胞、血小板指標(biāo)正常，表明精細(xì)解剖以保留部分脾蒂血管從而保留脾臟血供的重要性。

進(jìn)行本研究前，筆者團(tuán)隊(duì)曾為1例脾占位患者行“L”形切除，即在切除下極后未發(fā)現(xiàn)病灶(由于經(jīng)驗(yàn)不足，實(shí)際切緣與術(shù)前規(guī)劃有較大偏差)，術(shù)中超聲定位發(fā)現(xiàn)包塊位于脾門后方邊緣的實(shí)質(zhì)內(nèi)，遂在未進(jìn)一步解剖血管的情況下，于脾門后方平行脾臟長軸切取部分組織，使切除斷面呈“L”形，術(shù)中出血少于200 mL，成功保脾。這也是本研究的前身與靈感來源。本研究收治的外傷性脾破裂病例中，入組患者血流動力學(xué)均穩(wěn)定，術(shù)前影像學(xué)評估為Ⅱ～Ⅲ級脾破裂，進(jìn)入腹腔后采用隧道法鈍性掏通脾蒂后方，采用鏡下血管阻斷鉗阻斷脾蒂，待游離出脾動靜脈后將阻斷鉗換至脾動靜脈主干，其余操作不變。由于外傷性脾破裂對保留脾臟的形態(tài)、部位無硬性要求，因此在滿足保留約30%脾組織、血供后可靈活設(shè)計(jì)切取范圍。

綜上所述，對于適合保脾的患者，腹腔鏡下脾門血管精細(xì)解剖+超聲刀鉗夾法較以往做法具有一定優(yōu)勢，應(yīng)用于脾臟部分切除術(shù)安全、可行。