黃欣 嚴柯 李磊 俞盛輝?

鎖骨下靜脈（SCV）是常用的中心靜脈穿刺入路。與頸內(nèi)靜脈、股靜脈比較，SCV距離胸膜較近，故行SCV穿刺置管時存在更高的氣胸風險［1-2］。研究表明，肺萎陷時肺容量減少，肺組織回縮可使肺尖往足側(cè)移動［1］。但此種程度的肺尖移動是否能夠增加SCV與胸膜的距離從而降低SCV穿刺時氣胸的發(fā)生率，目前尚不清楚。本文探討肺萎陷對機械通氣患者SCV與胸膜距離的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1至2月本院擇期全身麻醉患者30例，男17例，女13例；年齡20～60歲，ASAI或II級，BMI＜30kg/m2。排除標準：氣胸和肺大泡、阻塞性肺疾病、胸部手術(shù)或外傷史、嚴重心血管疾病史、近期SCV穿刺置管史的患者。本項目經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）試驗方法：患者禁食禁飲8 h。入手術(shù)室后行心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，麻醉誘導前靜脈快速輸注乳酸鈉林格液500ml。以咪達唑侖0.05mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，順式阿曲庫銨2mg/kg行麻醉誘導，氣管插管后接麻醉機行機械通氣（潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1：2，F(xiàn)iO2100%）。氣管插管后5 min，患者先后于機械通氣（C組）和肺萎陷（N組）狀態(tài)下接受SCV超聲檢查，先后順序隨機進行，兩組間隔15min。肺萎陷實施參考先前文獻［3］，脫開呼吸回路，使氣管導管與大氣直接相通，超聲檢查于2min內(nèi)完成，之后恢復機械通氣。如患者出現(xiàn)SpO2＜95%，則停止試驗立即恢復機械通氣。（2）觀察指標：患者氣管插管完成后，取平臥位，頭部保持中立，兩側(cè)肩胛骨下方墊薄枕，雙上肢自然伸直，將高頻線陣超聲探頭（索諾聲公司，美國）于血管短軸方向垂直皮膚置于右側(cè)鎖骨中點下方，獲取清晰的超聲圖像（包括鎖骨下動脈、靜脈、胸膜、肺、鎖骨），并用超聲儀內(nèi)置軟件測量SCV與胸膜的垂直距離（Dscv-pleura），見圖1。參照先前文獻［4］，定義Dscv-pleura改變＞ 15%為有臨床意義。所有超聲圖像采集由同一位醫(yī)師操作進行。所有圖像采集過程中保持探頭固定于同一位置。圖像采集的時間點分別為機械通氣呼氣末和肺萎陷后1min。同時記錄兩組患者的SpO2和呼氣末二氧化碳（PETCO2），N組于恢復通氣即刻記錄，C組為正常通氣時記錄。

圖1 鎖骨下靜脈短軸超聲圖像

1.3 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

1例患者在實施肺萎陷時脈搏氧飽和度＜95%而終止試驗，故剔除。與C組比較，N組患者Dscvpleura顯著增加（t=3.956，P＜0.001），增加幅度為10.3%。與C組比較，N組患者SpO2顯著降低（t=5.653，P＜0.001），PETCO2顯著升高（t=12.75，P＜0.001）。

表2 SCV與胸膜距離比較（x±s）

3 討論

頸內(nèi)靜脈、股靜脈和SCV是臨床上常用中心靜脈穿刺入路。與另二者比較，SCV入路具備一定的優(yōu)勢，如更低的感染發(fā)生率，更好的舒適性，易護理等，故更常用于需長期留置中心靜脈導管的重癥患者［1-2］。然而研究表明，SCV在解剖位置上毗鄰肺尖故而存在更高的氣胸發(fā)生率［5］。作者推測通過肺萎陷手段能夠減少肺容量，促使肺尖遠離SCV從而可能降低SCV穿刺時的氣胸風險。本資料結(jié)果顯示，對機械通氣患者斷開呼吸回路實施肺萎陷能夠顯著增加Dscv-pleura。但此種程度的增加（10.3%）雖然差異有統(tǒng)計學意義，但并無臨床意義［4］。其原因可能為：（1）本研究設置小潮氣量通氣（8ml/kg），患者機械通氣時肺容量較低，故肺萎陷所致的肺容量下降幅度相對較小。（2）SCV位于鎖骨和第一肋骨間的空隙內(nèi)，且被神經(jīng)血管束所包繞，位置相對固定，肺容量的改變對Dscv-pleura影響相對較小。

Young等研究表明，氣管插管患者從脫開呼吸回路到肺萎陷時間為32.3s［3］。本研究將肺萎陷時間設定為2 min，除保證超聲檢查有充分的時間外，也為使肺組織能夠充分的萎陷。此外，本資料同時觀察脫開呼吸回路2min可能引起的低氧血癥和高碳酸血癥。結(jié)果顯示，肺萎陷組患者的SpO2和PETCO2相比正常機械通氣組差異有統(tǒng)計學意義，但2項指標的變化幅度均在臨床可接受范圍內(nèi)，并不會對患者造成相關并發(fā)癥或不利影響，這與Lim等研究結(jié)果一致［6］。

本項目存在以下不足：（1）僅在鎖骨中點處進行超聲檢查，未觀察SCV穿刺完整路徑的Dscv-pleura變化。（2）未進行SCV穿刺置管，因此無法評估肺萎陷方法對穿刺成功率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響。（3）排除了重癥患者。

綜上所述，對于8ml/kg潮氣量行機械通氣患者，肺萎陷增加鎖骨下靜脈與胸膜間距，但增加幅度并無臨床意義。