動態(tài)膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

楊楷 汪俊州 冉恒全

【摘 要】目的：探討動態(tài)膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床效果和應(yīng)用價(jià)值。方法：對我院近兩年來接診的160例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)動態(tài)膽道造影的患者的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：在這160例患者中成功的有154例，成功率為96.25%，有152例患者的顯影效果較為滿意，顯影率為98.7%，在手術(shù)中的造影發(fā)現(xiàn)有20例患者有膽總管結(jié)石：其中有18例患者是腹腔鏡膽總管的切開探查，手術(shù)中膽道鏡的檢查來證實(shí)的;有2例患者是通過中轉(zhuǎn)開腹對膽總管的切開探查來證實(shí)的。膽道變異的患者有12例。膽道損傷1例。在手術(shù)的過程中，平均的造影時(shí)間是（18.2±3.5）min，在手術(shù)結(jié)束后所有患者都沒有出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道動態(tài)造影能及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)之前沒有發(fā)現(xiàn)的膽道的解剖變異和膽總管結(jié)石，可以減少手術(shù)對膽道損傷的情況以及避免手術(shù)后在膽道中有結(jié)石殘余的情況，值得臨床上的推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】動態(tài)膽道造影;腹腔鏡;膽囊切除術(shù);臨床效果;應(yīng)用價(jià)值

Abstract Objective： To investigate the clinical effect and application value of dynamic cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. Methods： A retrospective analysis of the data of 160 patients undergoing dynamic cholangiography during laparoscopic cholecystectomy in our hospital in the past two years. RESULTS： Of the 160 patients， 154 were successful， with a success rate of 96.25%. Of the 152 patients， the development was satisfactory， and the development rate was 96.3%. In the operation， 20 patients had a common bile duct. Calculus： 18 of these patients were incision exploration of the laparoscopic common bile duct， confirmed by choledochoscopy during surgery; 2 patients were confirmed by incision of the common bile duct by conversion to open surgery. There were 12 patients with biliary tract mutations. During the course of surgery， the mean angiography time was （18.2 ± 3.5） min， and all patients had no associated complications and adverse reactions at the end of the procedure. Conclusion： In laparoscopic cholecystectomy， cholangiography can accurately and accurately detect the anatomical variation of the biliary tract and the stones in the common bile duct that were not found before surgery. It can reduce the biliary tract injury and avoid the residual stones in the biliary tract after operation. The situation is worthy of clinical promotion and application.

Key words： dynamic cholangiography laparoscopic cholecystectomy clinical effect application value

【中圖分類號】 R248.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A【文章編號】 1672-3783（2019）04-03-004-01

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)是膽囊切除術(shù)最常用的手術(shù)方式， 目前在國內(nèi)有達(dá)到普及到縣醫(yī)院水平的趨勢[4]。術(shù)中造影在開腹膽囊切除術(shù)中應(yīng)用廣泛， 但在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用較少[1]。不管是開腹膽囊的切除手術(shù)還是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在術(shù)后往往發(fā)生最多的并發(fā)癥就是膽道內(nèi)結(jié)石清除不徹底會有殘余的結(jié)石以及在術(shù)中造成的膽管內(nèi)的損傷。就近幾年的臨床上的研究發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者來說可以減輕患者的痛苦，對患者的創(chuàng)傷也相對較少，但相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥也較高。動態(tài)膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用則可以有效地減少或避免術(shù)中對膽道的損傷和術(shù)后膽道內(nèi)殘留結(jié)石。所以，動態(tài)膽道造影在腹腔鏡膽道切除術(shù)中具有很重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，本文則針對于以上問題做了詳細(xì)的研究，具體數(shù)據(jù)如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料

我院在2016年6月到2018年6月接診腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)動態(tài)膽道造影的患者160例，其中男性患者85例，女性患者有75例，年齡范圍為21到75歲，患者的平均年齡為（49.5±10.5）歲。在手術(shù)前對患者進(jìn)行全面的診斷，發(fā)現(xiàn)有慢性結(jié)石性膽囊炎的患者88例，急性結(jié)石性膽囊炎合并急性胰腺炎的患者有35例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作的患者有37例。所有的患者術(shù)前檢查均提示合并有黃疸和/或AST、ALT、ALP、GGT異常，彩超檢查提示膽總管增寬，考慮膽總管結(jié)石可能，術(shù)中都進(jìn)行了動態(tài)膽道造影。在進(jìn)行手術(shù)之前相關(guān)醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行詳細(xì)的說明并征得患者及其家屬的同意。在整個(gè)操作過程中必須是同一組醫(yī)護(hù)人員來完成。

1.2 方法

對患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)采取頭高腳低位，常規(guī)采用三孔法（臍下觀察孔、右鎖骨中線的肋緣下2-3cm處牽拉鉗孔、劍突下孔）進(jìn)行：第一步對患者膽囊三角進(jìn)行解剖，分別分離出膽囊動脈和膽囊管，據(jù)膽囊動脈情況，可先將膽囊動脈解剖出來后用可吸收生物夾進(jìn)行夾閉近端、并用電鉤切斷，然后在膽囊的頸部和膽囊管的交界的地方用鈦夾夾閉，在膽囊管的前壁上用剪刀剪一個(gè)小口，觀察有無膽汁溢出后，若膽汁渾濁或無膽汁外溢出，可使用分離鉗擠壓膽囊管及肝十二指腸韌帶，并取出可能存在于膽囊管內(nèi)結(jié)石，從劍突下戳卡穿刺孔插入F5/F6輸尿管支架管作為造影導(dǎo)管，并用注射器注入生理鹽水排出造影管內(nèi)空氣，左手持抓鉗向右外上方向牽拉膽囊頸體部，右手持腔鏡直角鉗從膽囊管破口處向膽囊管與肝總管匯合處輕柔插入造影導(dǎo)管，并用注射器持續(xù)注入生理鹽水，可充盈膽囊管提高成功率，并保證插管視野及造影管內(nèi)無腹腔氣體進(jìn)入，插管成功后，左手抓鉗換成造影鉗插入腹腔中，繼續(xù)把造影管插進(jìn)膽總管中并于膽囊管破口近端處加以夾閉固定?；爻槌鰧?dǎo)管中的生理鹽水，部分患者可見膽汁液回抽出，徹底檢查導(dǎo)管是否存在滲漏或堵塞的情況。

將患者置于仰臥位，保持患者的頭高腳低狀態(tài)，約30度左右，術(shù)中移入C臂機(jī)（有荷蘭PHILIPS公司生產(chǎn)）精準(zhǔn)定位后準(zhǔn)備造影，向造影導(dǎo)管內(nèi)緩?fù)谱⑷氲夂４甲⑸湟海ㄓ山K揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)）10ml-30ml，并動態(tài)X線透視觀察，直至“膽管樹”完全顯影，造影劑流入腸道，造影的時(shí)候要用可移動的X射線的攝片機(jī)。造影結(jié)束、攝片完成之后，在膽汁正常的情況下可回抽造影劑并將造影管拿掉;如果造影時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，就對患者進(jìn)行腹腔鏡膽總管探查、膽道鏡檢查取石。

2 結(jié)果

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)動態(tài)膽道造影的160例患者，成功的患者有154例，成功率為96.25%，失敗的患者有6例，在成功的154例患者中，有152例患者對顯影的效果比較滿意，顯影率為98.7%。整個(gè)過程的平均造影的時(shí)長為（18.2±3.5）min。

在對160例患者進(jìn)行手術(shù)的過程中發(fā)現(xiàn)有20例患者有膽總管結(jié)石，其中1例膽總管結(jié)石合并左肝內(nèi)膽管結(jié)石，20例患者中的18例患者是通過腹腔鏡膽總管切開探查，術(shù)中膽道鏡取石、T管引流術(shù)，有2例患者是通過中轉(zhuǎn)開腹膽總管探查、膽道鏡取石、T管引流術(shù)。有12例患者出現(xiàn)了膽道變異，變異情況為：有3例患者是膽總管和膽囊管平行，膽囊管低位匯入進(jìn)膽總管;1例患者右后葉膽管與膽囊管匯合后再匯入膽總管，且右后支膽管肝內(nèi)有一交通支與右前葉膽管及左肝管在肝門部匯合;迷走膽管2例;3例患者是膽囊管從膽總管后方匯入進(jìn)膽總管左側(cè)，3例患者膽囊管匯入右肝管。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷1例，行膽管修補(bǔ)、T管支撐外引流。

所有的患者在進(jìn)行手術(shù)之后都沒有發(fā)生不良反應(yīng)以及相關(guān)的并發(fā)癥，恢復(fù)狀態(tài)良好。

3 討論

動態(tài)膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用能夠及時(shí)并且準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)患者肝內(nèi)外膽管內(nèi)結(jié)石存在情況以及膽道系統(tǒng)的解剖變異，有效的減輕或避免在手術(shù)中對膽道的損傷以及手術(shù)后仍有殘余的結(jié)石存在于膽總管內(nèi)的情況。

相比傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床應(yīng)用中具有對患者造成的創(chuàng)傷和痛苦較小的特點(diǎn)，還能縮短患者的住院時(shí)長。但是因?yàn)檎麄€(gè)手術(shù)的操作過程是在腹腔鏡下進(jìn)行的，醫(yī)生不能對膽總管結(jié)石有一個(gè)直觀的感覺，所以在操作過程中容易對患者的膽管造成損傷以及對膽管內(nèi)的結(jié)石清除不干凈導(dǎo)致術(shù)后仍有殘留的結(jié)石在膽管內(nèi)。膽管的損傷往往不易發(fā)覺導(dǎo)致患者錯(cuò)過了對膽管進(jìn)行修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。近幾年動態(tài)膽道造影開始應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，大大的降低了手術(shù)后患者常出現(xiàn)的這些并發(fā)癥，彌補(bǔ)了術(shù)前CT、超聲以及MRI在此診斷之不足。在本文的實(shí)驗(yàn)中，160例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)動態(tài)膽道造影的患者中有20例患者發(fā)現(xiàn)了在手術(shù)前的檢查中沒有發(fā)現(xiàn)的膽管內(nèi)存在結(jié)石，這就避免了手術(shù)后膽管內(nèi)有殘余的結(jié)石的情況，在某種程度上也大大減少了醫(yī)療糾紛事故。對患者進(jìn)行膽總管的探查指征是患者膽總管的擴(kuò)張，術(shù)前黃疸、膽源性胰腺炎、梗阻酶學(xué)指標(biāo)升高等。如果患者在手術(shù)之前沒有進(jìn)行動態(tài)膽囊造影直接進(jìn)行切開患者膽總管的探查，那么患者的病情有可能是陰性的，這就對患者造成了較大的傷害，這20例患者都具有一些探查指征，所以，對于具有一些探查指征初步懷疑膽總管結(jié)石的患者來說，在手術(shù)中進(jìn)行動態(tài)膽道造影可以有效的排除或避免膽總管探查結(jié)果的陰性率，減少或避免對患者的損傷。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中最常見的并發(fā)癥就是膽管損傷，膽管損傷在臨床上不易診斷往往會影響到后期患者的恢復(fù)以及患者的病死率。所以要想減輕或避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生就要對膽管的解剖結(jié)構(gòu)和存在的問題有著準(zhǔn)確的判斷，動態(tài)膽囊造影可以精確的判斷出膽道結(jié)石情況和膽道的變異情況，有效地減少手術(shù)對膽管的損傷。在本組的實(shí)驗(yàn)中共有12例患者存在膽道變異的問題，據(jù)有關(guān)資料顯示，女性患者出現(xiàn)膽道變異的幾率要高于男性，動態(tài)膽道造影能清晰準(zhǔn)確的觀察到膽囊管和膽總管的解剖位置關(guān)系，因而可以使腹腔鏡膽囊切除術(shù)順利有效的完成，減少對膽道的損害。

動態(tài)膽道造影有很多種，本組的160例患者都是選擇

的經(jīng)膽囊管插管造影這種方式。插管成功的患者有154例，成功率高達(dá)96.25%。有152例患者對造影的效果比較滿意，插管顯影率為97.6%，當(dāng)膽囊管存在較為嚴(yán)重的炎癥、膽囊管相對細(xì)小或是膽囊管出現(xiàn)堵塞的情況時(shí)，往往會使插管困難，插管的成功率也會大大降低，當(dāng)膽囊的三角處發(fā)生炎癥而導(dǎo)致膽囊管進(jìn)行分離時(shí)困難可以選擇經(jīng)膽囊進(jìn)行穿刺造影。具體在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中是否該常規(guī)進(jìn)行膽道造影，目前還沒有一個(gè)明確的定論，一方面膽道造影本身也會對患者本身的膽道造成一定的損害，一些其他的技術(shù)例如經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影等也能保證術(shù)后患者的安全。據(jù)臨床資料分析，對膽道造影的應(yīng)用可依據(jù)患者手術(shù)前的彩超、CT及MRCP檢查和肝功能的檢查情況進(jìn)行選擇。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中根據(jù)患者實(shí)際情況選擇性的應(yīng)用動態(tài)膽道造影可以準(zhǔn)確的判斷患者膽管內(nèi)的解剖位置結(jié)構(gòu)關(guān)系，能有效的減少手術(shù)后膽道內(nèi)殘余膽結(jié)石的情況，也能減少手術(shù)中對膽管的損傷。采用術(shù)中膽道造影可明顯減少膽道損傷， 并及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管殘石及膽管變異[2]。LC術(shù)中膽道造影簡便易行、成功率較高， 且有不增加住院時(shí)間、術(shù)中費(fèi)時(shí)不多和費(fèi)用不高等優(yōu)點(diǎn)[3]。具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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