饒海軍 朱智奇 林學(xué)揚(yáng)

[摘要] 目的 研究分析股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年股骨粗隆間骨折（FIF）隱性失血的影響因素。 方法 回顧性分析2013年8月～2018年2月就診于廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院的80例老年FIF患者，所有患者均給予PFNA術(shù)式治療，統(tǒng)計(jì)并記錄患者的資料數(shù)據(jù)，隨訪(fǎng)6個(gè)月，分析患者的療效情況，PFNA治療FIF隱性失血的單因素及影響因素。 結(jié)果 80例患者經(jīng)過(guò)PFNA治療后，總有效率為98.75%。年齡≥70歲、有基礎(chǔ)疾病以及不穩(wěn)定性骨折患者的隱性失血量均分別較年齡<70歲、無(wú)基礎(chǔ)疾病及穩(wěn)定性骨折者更高（P < 0.05）。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，PFNA治療FIF隱性失血的影響因素包括年齡≥70歲、有基礎(chǔ)疾病，以及不穩(wěn)定性骨折（P < 0.01）。 結(jié)論 應(yīng)用PFNA治療老年FIF患者的效果較好，導(dǎo)致其發(fā)生隱性失血的影響因素主要有年齡≥70歲、有基礎(chǔ)疾病，以及不穩(wěn)定性骨折，臨床上可對(duì)上述因素采取干預(yù)措施以幫助患者獲得更好的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 股骨近端防旋髓內(nèi)釘;老年;股骨粗隆間骨折;隱性失血;影響因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（c）-0079-04

[Abstract] Objective To investigate and analyze the influencing factors of proximal femoral anti-rotation intramedullary nail （PFNA） in the treatment of senile intertrochanteric fracture （FIF）. Methods Retrospective analysis was performed on 80 elderly FIF patients admitted to Shenzhen Longgang District People′s Hospital from August 2013 to February 2018， All patients were given PFNA operative treatment， and data of the patients were statistically recorded. The patients were followed up for 6 months to analyze the efficacy of the patients and the single and influential factors of PFNA in the treatment of FIF occult blood loss. Results After PFNA treatment， the total effective rate of 80 patients was 98.75%. Recessive blood loss was higher in patients aged≥70 years， with basic diseases and unstable fractures than in patients aged <70 years， without basic diseases and stable fractures， respectively （P < 0.05）. According to the Logistic regression analysis， the influencing factors of PFNA in the treatment of FIF occult blood loss include age≥70 years old， basic diseases， and unstable fractures （P < 0.01）. Conclusion The therapeutic effect of PFNA on the treatment of elderly FIF patients is relatively good， and the main influencing factors for the occurrence of recessive blood loss are age≥70 years old， underlying diseases， and unstable fractures. Clinically， intervention measures can be taken for the above factors to help patients obtain a better prognosis.

[Key words] Proximal femoral nail anti rotation; Elderly patients; Femoral intertrochanteric fracture; Recessive blood loss; Influencing factors

股骨粗隆間骨折（FIF）在老年人群體中較為多發(fā)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其在全部骨折中占3%～4%，且在髖部周?chē)?lèi)骨折當(dāng)中占35%～46%[1-2]。目前治療FIF的方式以手術(shù)措施為主，伴隨醫(yī)療技術(shù)水平的逐漸提高及內(nèi)固定物在術(shù)中的廣泛性應(yīng)用，F(xiàn)IF的手術(shù)方案也逐漸增多，且技術(shù)方案也趨于成熟。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是一種滿(mǎn)足生物力學(xué)的微創(chuàng)性及安全性均較高的內(nèi)固定術(shù)式，其對(duì)FIF患者的效果較好[3]。但有報(bào)道[4-5]指出，利用PFNA術(shù)式治療老年FIF患者時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)一定程度的隱性失血癥狀，并會(huì)致使患者發(fā)生貧血等情況，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引發(fā)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，為了更加科學(xué)而全面地預(yù)防此種情況，分析利用PFNA治療老年FIF患者時(shí)隱性出血的影響因素意義較大，本研究就此展開(kāi)研究，以期為改善患者的臨床預(yù)后提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）從2013年8月～2018年2月就診的80例老年FIF患者的臨床資料數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均由CT或MRI影像學(xué)方式檢查確診;②年齡≥60歲;③均已接受PFNA治療者;④患者均為腰硬聯(lián)合麻醉，且凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有血液疾病、感染性疾病亦或是免疫類(lèi)疾病者;②有其他類(lèi)型的骨折者;③有術(shù)前輸血亦或是術(shù)中大出血（出血量>1000 mL）者;④有惡性腫瘤者。本研究已經(jīng)獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)授權(quán)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

患者均常規(guī)實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，要求患者在骨科牽引床保持仰臥位，將患肢做好牽引和內(nèi)收及內(nèi)旋，經(jīng)C鼻X線(xiàn)機(jī)明確骨折區(qū)域并復(fù)位，給予消毒鋪巾，在患肢大粗隆尖的上方做一5 cm長(zhǎng)的小切口，放置導(dǎo)針并擴(kuò)髓，將髓內(nèi)釘置入適合的深度，在股骨頸的中下方1/3位置放置合適長(zhǎng)度的螺旋刀片，保持前傾角為15°，利用遠(yuǎn)端鎖定螺釘進(jìn)行固定，其中內(nèi)固定物購(gòu)自上海辛迪斯公司生產(chǎn)的PFNA固定系統(tǒng)，根據(jù)患者的實(shí)際情況放置引流管，術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并記錄患者的資料數(shù)據(jù)，主要包括：①年齡;②性別;③體重指數(shù)（BMI）;④基礎(chǔ)疾病;⑤骨折類(lèi)型。隨訪(fǎng)6個(gè)月，分析患者的療效情況、PFNA治療FIF隱性失血的單因素及影響因素。其中隱性失血量=（實(shí)際失血量-顯性失血量）。顯性失血量=（吸引器吸引的液體量+紗布吸血量-手術(shù)中的沖洗液量+引流量）。實(shí)際失血量=（理論失血量+輸血量），理論失血量=術(shù)前血容量×（術(shù)前紅細(xì)胞比容-最低紅細(xì)胞比容）/（術(shù)前紅細(xì)胞比容+最低紅細(xì)胞比容）×1/2[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。其數(shù)據(jù)影響因素的分析采用Logistic回歸分析法進(jìn)行處理，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的療效情況分析

80例患者經(jīng)過(guò)PFNA治療后，顯效者48例，有效者31例，無(wú)效者1例，總有效率為98.75%（79/80）。

2.2 PFNA治療FIF隱性失血的單因素分析

年齡≥70歲、有基礎(chǔ)疾病以及不穩(wěn)定性骨折患者的隱性失血量均分別較年齡<70歲、無(wú)基礎(chǔ)疾病及穩(wěn)定性骨折者更高（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 PFNA治療FIF隱性失血的影響因素分析

將PFNA治療FIF隱性失血作為因變量，而自變量賦值如下，性別：男=0，女=1;年齡：≥70歲=0，≤70歲 =1;BMI：≥25 kg/m2=0，≤25 kg/m2=1;基礎(chǔ)疾?。河?0，無(wú)=1;不穩(wěn)定性骨折=0，穩(wěn)定性骨折=1。根據(jù)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，PFNA治療FIF隱性失血的影響因素包括年齡≥0歲、有基礎(chǔ)疾病，以及不穩(wěn)定性骨折（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

在骨科臨床上，F(xiàn)IF屬于老年人比較常見(jiàn)的一類(lèi)髖部骨折，且其以不穩(wěn)定的粉碎型骨折居多，對(duì)患者的生活質(zhì)量具有較大的影響[7]。由于保守療法通常會(huì)導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床，進(jìn)而引發(fā)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此當(dāng)前治療FIF依靠的主要方式是手術(shù)療法，PFNA即為一種臨床應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方式，具有較好的應(yīng)用效果。然而，有報(bào)道[8-10]指出，F(xiàn)IF患者在接受PFNA手術(shù)治療時(shí)，術(shù)中雖然較少發(fā)生顯性失血，但術(shù)后卻常會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白水平明顯下降，此種情況可能與機(jī)體的隱性失血聯(lián)系緊密。隱性失血對(duì)機(jī)體具有較大的危害，如可導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血癥狀，并使其肌肉皮膚血管發(fā)生收縮，骨折區(qū)血液供應(yīng)下降，傷口愈合減緩，增加了傷口感染概率。同時(shí)，隱性失血還會(huì)致使機(jī)體的交感神經(jīng)發(fā)生興奮，且心率加速，增大了心臟負(fù)荷，如不及時(shí)干預(yù)，甚至?xí)l(fā)心臟疾病[11]。因此，分析PFNA治療老年FIF患者過(guò)程中隱性失血的影響因素對(duì)患者的預(yù)后恢復(fù)具有十分重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，80例患者經(jīng)過(guò)PFNA治療后，顯效者48例，有效者31例，無(wú)效者1例，總有效率為98.75%，這提示了老年FIF患者經(jīng)過(guò)PFNA術(shù)式治療之后的效果較好。PFNA屬于一種內(nèi)固定系統(tǒng)，其通過(guò)螺旋刀片在骨折區(qū)直接敲入，能夠?qū)琴|(zhì)實(shí)施加壓，并增大了骨質(zhì)填壓的程度，致使錨合力更強(qiáng)，同時(shí)，其尾端存在自鎖裝置，能在敲入螺旋刀片之后以順時(shí)針?lè)较驍Q緊，并從應(yīng)力方向上實(shí)施自動(dòng)軸向加壓，最終使固定更加牢靠，因此效果也較好[12-14]。同時(shí)，本研究顯示，年齡≥70歲、有基礎(chǔ)疾病以及不穩(wěn)定性骨折患者的隱性失血量均分別較年齡<70歲、無(wú)基礎(chǔ)疾病及穩(wěn)定性骨折者更高（P < 0.05），提示患者的隱性失血量可能與年齡、基礎(chǔ)疾病，以及不穩(wěn)定骨折等因素有關(guān)[15]。進(jìn)一步根據(jù)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，PFNA治療FIF隱性失血的影響因素包括年齡≥70歲、有基礎(chǔ)疾病，以及不穩(wěn)定性骨折（P < 0.01）。這也再次證實(shí)了上述因素均與患者的隱性失血聯(lián)系緊密。高齡FIF患者機(jī)體的心血管系統(tǒng)自身代償能力逐漸下降，血管較易發(fā)生玻璃樣改變或硬化，加之肌肉的逐漸萎縮等情況均會(huì)誘使失血后的機(jī)體調(diào)節(jié)能力不斷下降，組織間隙內(nèi)的體液無(wú)法及時(shí)進(jìn)至血管內(nèi)補(bǔ)充機(jī)體的循環(huán)血量，最終加重了隱性失血[16-17]。合并有冠心病或高血壓，以及糖尿病等有關(guān)疾病的老年FIF患者通常會(huì)出現(xiàn)血管變性或硬化，以及彈性下降等情況，并且其血管床的順應(yīng)性也較低，易降低血流動(dòng)力學(xué)的代償作用，加之具有基礎(chǔ)疾病者通常還會(huì)服用抗凝類(lèi)藥物，這對(duì)隱性失血具有一定的影響作用[18-19]。而在骨折類(lèi)型方面，由于骨折類(lèi)型通常是受傷時(shí)患者遭受的暴力機(jī)制所決定的，不同的暴力作用對(duì)FIF患者骨折的粉碎情況及對(duì)周?chē)浗M織產(chǎn)生的破壞程度也不同，患者機(jī)體遭受的高暴力損傷與低暴力損傷之間引發(fā)的失血量也明顯不同，這就使得隱性失血量與骨折類(lèi)型存在一定關(guān)聯(lián)[20]。有研究[21-24]報(bào)道指出，創(chuàng)傷暴力較大的老年FIF患者通常會(huì)出現(xiàn)軟組織損傷相對(duì)較重的情況，且大都存在不同程度的骨質(zhì)疏松，若骨折不穩(wěn)定時(shí)，復(fù)位操作較為復(fù)雜，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，并可能導(dǎo)致大量的血液外滲，最終增大了隱性失血量。因此，針對(duì)骨折程度較重的患者，應(yīng)對(duì)其隱性失血量進(jìn)行充分預(yù)估，并制訂出較為完備的手術(shù)方案，從而更好地改善患者的預(yù)后。這也與Lei等[25-26]的報(bào)道結(jié)果基本相符。

綜上所述，應(yīng)用PFNA治療老年FIF患者的效果較好，且導(dǎo)致其發(fā)生隱性失血的影響因素主要有年齡≥70歲、有基礎(chǔ)疾病，以及不穩(wěn)定性骨折。臨床上應(yīng)對(duì)上述因素進(jìn)行綜合研判，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，最終幫助患者獲得更好的預(yù)后。

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（收稿日期：2018-09-28? 本文編輯：封? ?華）