劉欣 張桂茹

265600山東省蓬萊市人民醫(yī)院

腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一是腦卒中后抑郁(PSD)，其發(fā)病率為20%～79%[1]，其導(dǎo)致致殘率和病死率升高[2]，且并發(fā)有認(rèn)知功能損害[3]，直接影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量[4]。PSD除表現(xiàn)出卒中癥狀以外，還表現(xiàn)出情感障礙綜合征，主要特點(diǎn)為興趣缺失、情緒低落。輕度卒中后抑郁主要有睡眠障礙、注意力不集中、興趣減退、悲傷、乏力等表現(xiàn)癥狀。而重度抑郁不僅有加重的上述癥狀，同時(shí)患者還可能產(chǎn)生自殺的念頭，所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者高度重視。治療腦卒中后抑郁患者采用積極的抗抑郁治療，不僅有利于卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善抑郁狀態(tài)，同時(shí)能降低腦卒中的病死率。造成抑郁癥發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是腦組織破壞后細(xì)胞因子以及神經(jīng)遞質(zhì)攝取、合成、釋放、降解的異常，為取得積極的療效，可以針對(duì)炎癥因子以及神經(jīng)細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)行治療。艾地苯醌類似輔酶Q10，其不僅可以保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，同時(shí)改善腦梗死患者的情緒、精神、智能。正念減壓療法(MBSR)是一種以“正念”為基礎(chǔ)的心理療法，可以加強(qiáng)情緒管理，有效減輕個(gè)體壓力，對(duì)個(gè)體身心調(diào)節(jié)能力進(jìn)行提高。目前，國(guó)內(nèi)治療抑郁、焦慮、慢性疾病和軀體疼痛等，在康復(fù)輔助治療中應(yīng)用正念療法，可取得良好療效。2015-2017年收治腦卒中后抑郁患者165 例，治療方法采用正念療法聯(lián)合艾地苯醌，對(duì)其療效與安全性研究并評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015-2017年收治腦卒中患者165例，男88 例，女77 例；年齡49～75歲，平均(61.3±7.9)歲。病程在腦卒中后1年內(nèi)。所有患者均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)頭顱MRI 證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照DSM-V或者ICD-10作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。②采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)定患者的抑郁程度，7～17 分提示可能有抑郁(輕度抑郁)，17～24分提示肯定有抑郁(中度抑郁)，＞24分提示肯定是嚴(yán)重抑郁(重度抑郁)。入選患者HAMD 均≥17 分。除外其他軀體疾病引起的精神障礙(例如適應(yīng)障礙伴抑郁心境，其應(yīng)激源是一種嚴(yán)重的軀體疾病)或某種物質(zhì)(如吸毒、酗酒、服藥)引起的精神障礙。將由其他重大生活事件引起的精神障礙(例如離喪)排除。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的165 例患者隨機(jī)分成對(duì)照組(80例)和正念療法聯(lián)合艾地苯醌組(85例)。

方法：兩組均給予腦卒中常規(guī)康復(fù)及心理治療、藥物治療。正念療法聯(lián)合艾地苯醌組加用艾地苯醌30 mg，口服3次/d，連續(xù)服用4 周。正念訓(xùn)練1 次/周，2 h/次。包括軀體掃描、正念觀呼吸、正念聽(tīng)聲音、正念進(jìn)食、觀想法等。參與者至少自行練習(xí)30 min/d，選取軀體掃描、正念觀呼吸、觀想法其中1 項(xiàng)。課程結(jié)束后，成員主訴自己在調(diào)節(jié)情緒等方面有哪些改善。

輔助檢查：分別在治療前與接受治療后第4周末進(jìn)行檢查，包括心電圖、肝腎功能和血、尿常規(guī)，并記錄不良事件。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)定療效應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表評(píng)分，分別在治療前與接受治療后第4周末各評(píng)定1次。同時(shí)在治療第4 周末，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)精神科學(xué)會(huì)擬定的4 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)定。①無(wú)效：治療后HAMD 評(píng)分減少＜25%；②有效：治療后HAMD評(píng)分減少≥25%；③顯效：治療后HAMD評(píng)分減少≥50%；④痊愈：治療后HAMD評(píng)分減少≥75%。采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分(SSS)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能的改善，對(duì)患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用我國(guó)1995年第4 次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中通過(guò)的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：①惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加≥18%；②無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少或增加均在＜17%；③進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；④顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%；⑤基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)描述，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用(±s)描述，兩組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)(雙側(cè))。對(duì)有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)。顯著性水平設(shè)定，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般人口學(xué)資料和基線時(shí)疾病特征：納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的艾地苯醌聯(lián)合正念組受試者在性別、年齡上與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組患者在入組時(shí)(基線)的HAMD和SSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

比較兩組治療前后抗抑郁療效：秩和檢驗(yàn)分析顯示，經(jīng)4周合并艾地苯醌聯(lián)合正念治療后抗抑郁療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

進(jìn)一步分析兩組治療前后HAMD 評(píng)分的減分率，艾地苯醌聯(lián)合正念組減分率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

兩組治療前后神經(jīng)功能改善情況比較：秩和檢驗(yàn)分析表明，經(jīng)4 周合并艾地苯醌聯(lián)合正念治療后患者神經(jīng)功能改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

進(jìn)一步分析兩組治療前后SSS 評(píng)分的減分率，治療4 周后，艾地苯醌聯(lián)合正念組患者減分率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表1 165例受試者人口學(xué)資料和基線時(shí)病理特征(±s)

表1 165例受試者人口學(xué)資料和基線時(shí)病理特征(±s)

注：HAMD為漢密爾頓抑郁量表；SSS為神經(jīng)功能缺損評(píng)分。

分組 對(duì)照組(80例) 艾地苯醌聯(lián)合正念組(85例) t/χ2 P年齡(歲) 69.99±8.16 71.61±6.93 1.380 0.169性別[n(%)]0.068 0.795男44(55.0) 44(51.8)女36(45.0) 41(48.2)HAMD評(píng)分 26.41±4.74 27.12±4.33 0.999 0.319 SSS評(píng)分 21.03±2.44 21.06±2.65 0.085 0.932

討 論

卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一便是腦卒中后抑郁，其是可治療的，但一旦未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)功能恢復(fù)障礙，喪失獨(dú)立生活能力，將影響卒中后患者恢復(fù)神經(jīng)功能和其回歸社會(huì)的能力，甚至可能導(dǎo)致死亡率升高。最近的流行病學(xué)資料顯示，腦卒中后抑郁在卒中后5年內(nèi)的綜合發(fā)生率為31%。目前尚不清楚腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制，生物學(xué)理論認(rèn)為其神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)主要是因?yàn)镈A系統(tǒng)和5-HT、NE的失衡，5-HT在PSD患者的腦脊液和血清中也能發(fā)現(xiàn)明顯減少，所以卒中后抑郁是一種器質(zhì)性情感障礙。艾地苯醌一方面可以防止脂質(zhì)發(fā)生過(guò)氧化并保護(hù)線粒體膜和細(xì)胞膜的功能，穩(wěn)定血管壁細(xì)胞膜、提高大腦葡萄糖利用率，阻止生成活性氧自由基、緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)等多種作用[6]；另一方面，該藥物還能提高神經(jīng)細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用率，增加線粒體在缺氧狀態(tài)下的呼吸功能并刺激線粒體中磷酸甘油的穿梭作用[7]，可以阻止脂質(zhì)過(guò)氧化和氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)阻滯鈣離子通道。對(duì)單胺類神經(jīng)元及其傳導(dǎo)通路的保護(hù)對(duì)改善抑郁癥狀有良好作用。實(shí)驗(yàn)表明，5-羥吲哚乙酸含量在卒中后抑郁患者腦脊液中明顯減低，而在腦缺血時(shí)艾地苯醌可抑制腦內(nèi)5-羥吲哚乙酸和乙酰膽堿的減少[8]，說(shuō)明艾地苯醌能改善腦功能低下癥狀，以調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的代謝。艾地苯醌作為一種改善腦代謝藥物，對(duì)患者的語(yǔ)言、焦慮、抑郁、記憶減退、智能下降等精神行為障礙都有很好的療效，對(duì)患者恢復(fù)其社會(huì)功能有益，同時(shí)其優(yōu)點(diǎn)還具有不良反應(yīng)小、口服用藥方便等。正念減壓療法可降低腦卒中后抑郁患者的負(fù)性情緒。醫(yī)學(xué)專家從神經(jīng)影像學(xué)及神經(jīng)電生理活動(dòng)角度，闡述了正念減壓訓(xùn)練的機(jī)制，其可以減輕個(gè)體負(fù)性情緒。研究認(rèn)為，患者接受正念減壓訓(xùn)練后，增強(qiáng)其參與情緒調(diào)控的腦區(qū)(如海馬、額葉皮層等)的信號(hào)[9-10]。治療腦卒中焦慮抑郁患者采用正念減壓訓(xùn)練一方面使患者正確認(rèn)識(shí)疾病帶來(lái)的軀體功能障礙，有較好的自我行為控制，能夠形成正念思維，從而改善抑郁、焦慮的情緒狀態(tài)；另一方面可能通過(guò)改善腦區(qū)的神經(jīng)信號(hào)來(lái)調(diào)控內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而發(fā)揮抗焦慮、抑郁的作用。

表2 兩組治療后抗抑郁療效比較[n(%)]

表3 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較(±s，分)

分組 治療前 治療后 減分率(%) t P對(duì)照組 26.41±4.74 16.40±6.60 38.54±20.70 3.537 0.001艾地苯醌聯(lián)合正念組 27.12±4.33 13.75±6.21 49.74±19.97注：HAMD為漢密爾頓抑郁量表。

表4 兩組治療后神經(jīng)功能改善情況比較[n(%)]

表5 兩組治療前后SSS評(píng)分比較(±s，分)

表5 兩組治療前后SSS評(píng)分比較(±s，分)

分組 治療前 治療后 減分率(%) t P對(duì)照組 21.03±2.44 13.81±5.97 34.65±26.74 3.218 0.002艾地苯醌聯(lián)合正念組 21.06±2.65 10.92±6.35 48.49±28.39注：SSS為神經(jīng)功能缺損評(píng)分。