馮偉，劉紀恩，勾瑞恩，曹珺

作者單位：鄭州市第一人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000

跟骨骨折多由高能量損傷所致，約占全身骨折的2%，75%的骨折涉及距下關節(jié)面，致殘率高達30%［1］。骨折復位后跟骨內部易形成骨質缺損區(qū)，有學者認為骨缺損＞2 cm時，必須一期植骨填補空腔，以避免關節(jié)面塌陷、骨不愈合等［2-3］。然而反對者則認為，植骨并不能起到有效支撐及防止關節(jié)面的再塌陷的作用，并且增加術后感染及切口不愈合等風險，且增加病人負擔［4］。傳統(tǒng)爭議的焦點集中在骨折術后關節(jié)面是否塌陷、骨折愈合情況及并發(fā)癥多少等方面，卻忽略了遠期患足功能改善的整體情況。Sanders等［4］長達20年的隨訪結果認為植骨并不能提高跟骨骨折病人遠期患足功能，并且會導致更多的并發(fā)癥。就SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折是否植骨，一直是備受學者們關注爭議。為此我們對144例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折采用植骨與非植骨內固定治療，旨在探討術中植骨與否對術后患足功能的影響情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料鄭州市第一人民醫(yī)院2011年4月至2014年12月期間收治的144例閉合性跟骨骨折；Sanders分型：Ⅱ型74例，Ⅲ型70例。根據術中是否植骨分為非植骨組76例，其中，男47例，女29例，年齡（35.7±2.1）歲；植骨組68例（自體髂骨20例，同種異體骨48例），其中，男46例，女22例，年齡（34.1±5.2）歲。兩組病人的性別、年齡、骨折類型、受傷機制、入院時間等基線資料相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。所有納入病人對研究內容知情同意。

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）閉合性新鮮跟骨骨折；（2）SandersⅡ、Ⅲ型骨折；（3）術前患肢功能正常，依從性良好，術后隨訪資料完整。排除標準：（1）跟骨病理性骨折、開放性骨折；（2）全身情況差及存在手術禁忌證者。

1.3 觀察指標與療效評定術后定期隨訪，最長達5年，隨訪時間（3.4±1.1）年。重點比較末次隨訪時患足的Bohler角和Gissane角；術后患足Kofoed評分及Maryland評分情況。

1.4 手術方法及圍手術期處理

1.4.1手術方法 所有手術由固定醫(yī)師完成，術中病人是否植骨隨機選擇。病人健側臥位，麻醉成功后，止血帶驅血，自外踝下2 cm做弧形切口，長約4～5 cm。骨膜下銳性剝離，翻開軟組織瓣，充分暴露跟骨外側壁，適當內翻跟骨可獲得距下關節(jié)面顯露，撬開跟骨外側壁骨折塊，復位關節(jié)面骨塊，使距下關節(jié)面恢復平整。糾正跟骨塌陷，恢復跟骨高度。鈍性擠壓跟骨內外側壁，恢復跟骨的寬度，用骨膜剝離器擠壓，使外側壁平整。斯氏針臨時固定，透視下骨折復位滿意和關節(jié)面平整后，觀察組直接鈦板固定。對照組于骨缺損處給予植骨（其中20例病人，術中取同側自體髂骨塊；其余48例病人，選擇同種異體骨置入，骨條置入前，全部在地塞米松+慶大霉素混合液中浸泡0.5 h），然后選用大小合適的解剖型鈦板固定。放置引流管，全層縫合切口。

1.4.2圍手術期處理 術前完善跟骨側位及軸位X線片，完善跟骨CT等檢查，明確骨折類型。急診施術62例，其余82例因入院時軟組織腫脹嚴重，予患肢抬高、制動、消腫止痛、改善循環(huán)處理，待腫脹減輕，皮膚出現皺褶后施術。

術后處理：非植骨組病人術后平均2～3 d拔出引流管，植骨組平均5～6 d拔出引流管；植骨組病人于術后4周開始患肢負重鍛煉，非植骨組于術后8周開始負重鍛煉。負重前以下肢肌力訓練和踝泵練習為主；開始負重后，緩慢去除拐杖，逐漸增加患肢負重力量直至正常。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示。計量資料采用t檢驗（組間比較為成組t檢驗，組內比較為配對t檢驗）。計數資料以率和頻數表示，組間比較采用χ2檢驗及Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準a＝0.05。

表1 SandersⅡ、Ⅲ型骨折144例基線資料比較

2 結果

2.1 兩組比較結果非植骨組與植骨組相比，手術時間及術中出血量方面并無明顯優(yōu)勢（P＞0.05），但術后切口愈合時間及平均住院日，非植骨組明顯優(yōu)于植骨組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折術中及術后觀察指標比較/xˉ±s

末次隨訪時，非植骨組Bohler角和Gissane角分別為32.7°±2.1°和137.1°±7.2°，植骨組Bohler角和Gissane角分別為31.6°±3.2°和134.1°±6.8°，與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折病人手術前后影像學參數比較/（°，±s）

表3 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折病人手術前后影像學參數比較/（°，±s）

組別非植骨組術前末次隨訪差值t值 P值植骨組術前末次隨訪差值t值 P值成組t值，P值術前末次隨訪例數76 68 Bhler角16.8±1.7 32.7±2.1-15.9±2.4 3.110 0.004 17.4±0.8 31.6±3.2-14.2±1.8 8.072 0.000 0.918，0.366 0.844，0.405 Gissane角150.7±4.8 137.1±7.2 13.6±14.3 3.155 0.003 154.9±5.3 134.1±6.8 20.8±16.1 2.735 0.010 0.039，0.969 0.138，0.891

末次隨訪時，兩組病人的Maryland評分分別為（84.4±11.2）分和（81.7±9.4）分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Kofoed評分分別為（81.4±10.7）分和（82.5±8.8）分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

并發(fā)癥情況：同種異體骨置入組術后切口延遲愈合10例，感染1例；自體髂骨置入組病人術后出現不同程度的取骨部位疼痛，對癥處理后癥狀均獲得緩解。兩組病人術后半年隨訪時骨折全部愈合，植骨組發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎2例，非植骨組1例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。典型病例見圖1。

表4 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折病人末次隨訪時足部功能恢復情況（/分，ˉ± s)

表4 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折病人末次隨訪時足部功能恢復情況（/分，ˉ± s)

組別植骨組非植骨組t值 P值例數76 68 Maryland評分84.4±11.2 81.7±9.4 1.459 0.154 Kofoed評分81.4±10.7 82.5±8.8 1.098 0.280

圖1 男，32歲，左側跟骨骨折，術中未予以植骨；A～D為術前跟骨側軸位X線片和跟骨CT；E、F為術后1周X線，顯示骨折復位良好，G、H為術后1年X線，骨折愈合良好，未見骨折移位、關節(jié)面塌陷

3 討論

跟骨是最大的跗骨，共有4個小關節(jié)，由于復雜的解剖結構和力學特點，骨折后常波及周圍關節(jié)面，尤其以距下關節(jié)受累最為常見［5］。跟骨骨折后足部形態(tài)和生物力學穩(wěn)定性破壞嚴重，關節(jié)面塌陷、移位，容易誘發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，甚至致畸致殘。其中SandersⅢ型骨折屬于關節(jié)內骨折，致殘率高［6］。關節(jié)內骨折的治療力爭解剖復位，主要以手術復位、釘板固定為主，并被廣泛使用［7］。但是，近年來亦有文獻報道小切口克氏針固定等微創(chuàng)療法也可取得較好的臨床效果［8］。手術治療旨在恢復跟骨解剖關系。因跟骨為松質骨，骨折復位后，中心殘留骨質缺損區(qū)，但是跟骨周圍血運豐富，骨愈合能力較強，因此，目前就術中是否需要一期植骨及其遠期療效仍存在爭議［9］。

本研究中共納入144例病人，隨機選擇是否植骨處理。其中植骨組68例，術前病人自行決定選擇植骨類型，術中植骨以填滿空腔為準。術后平均隨訪（3.4±1.1）年，所有病人均已取出內固定裝置。末次隨訪時，非植骨組在手術時間及術中出血量方面，與植骨組無明顯差別，但切口愈合時間及平均住院時間差異明顯。取自體髂骨組病人術后切口雖無明顯排異反應，但術后取骨部位疼痛明顯，增加了病人痛苦；同種異體骨植入組病人術后出現不同程度的排異反應，傷口滲液明顯，最終10例病人出現傷口延遲愈合，1例病人發(fā)生傷口感染。兩組病人術后半年隨訪時骨折全部愈合，植骨組發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎2例，非植骨組1例，差異無統(tǒng)計學意義。

末次隨訪時，兩組患足功能恢復情況差異無統(tǒng)計學意義，與之前眾多研究結果相似［4］。末次隨訪時，非植骨組Bohler角和Gissane角分別為32.7°±2.1°和137.1°±7.2°，植骨組Bohler角和Gissane角分別為31.6°±3.2°和134.1°±6.8°，與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Maryland和Kofoed評分系統(tǒng)是評價跟骨骨折術后患足功能的重要指標，并被廣泛使用。在本研究，末次隨訪時，兩組Maryland評分分別為（84.4±11.2）分、（81.7±9.4）分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Kofoed評分分別為（81.4±10.7）分和（82.5±8.8）分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究中植骨組病人術后4周即開始負重鍛煉，但是基于骨折穩(wěn)定性考慮，非植骨組術后8周開始負重鍛煉，這與張堅若等研究結果一致［2］。我們認為，植骨結合鈦板增加了早期跟骨關節(jié)面的抗壓能力，利于維持早期跟骨高度，但是植骨引起的排異反應使傷口感染、延遲愈合危險性增高。文獻報道傳統(tǒng)切口術后皮膚壞死等傷口相關并發(fā)癥為2%～11%，軟組織感染發(fā)生率為1.3%～7%，并且傷口并發(fā)癥與手術時間和出血量相關［10-11］。非植骨組病人術后既無排異反應，又無醫(yī)源性損傷，術后傷口滲血、滲液極少，愈合也率較高。事實證明非植骨組病人，骨折復位后僅依靠鈦板支撐，術后早期同樣可獲得良好的穩(wěn)定性。病人早期可在支具保護下拄拐下地活動，但是我們建議病人術后8周開始負重練習，并在此期間嚴格進行踝泵、下肢肌力康復鍛煉，預防深靜脈血栓及肌肉萎縮等并發(fā)癥。

本研究發(fā)現植骨與否并非是決定術后患足功能的關鍵因素，與之前文獻報道結果一致［12-13］。跟骨為松質骨，植骨后支撐作用有限，并不能有效防止關節(jié)面的再塌陷；并且異體骨更容易導致排斥反應，增加術后感染及切口不愈合風險，增加病人經濟負擔；同時，植入的骨塊不易穩(wěn)定，有可能移位壓迫神經和肌腱。術中選擇合適的內固定裝置維持復位，實現解剖復位，內部松質骨可很快重建骨小梁；術后正確的康復鍛煉也是保證手術成功的重要因素。

骨折復位后是否需要一期植骨，目前仍無共識，因此對跟骨治療方式的選擇應從跟骨骨折移位等實際情況出發(fā)，結合病人身體狀況及功能要求，選擇適合病人的個體化治療方案，力求最大限度地恢復患足功能。本研究認為對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，良好復位和堅強內固定是治療的關鍵，早期配以支具保護和康復鍛煉，適當延長患肢負重時間，非植骨組可獲得更優(yōu)的臨床效果，并且隨著時間延長，植骨與否并無明顯區(qū)別。同時，由于不需植骨，可明顯降低病人經濟負擔，具有良好的社會效益和經濟效益，值得應用和推廣。