劉蘭，王金蓮，張立敏，王勇娟，趙永隆

作者單位：河北省第七人民醫(yī)院，a產(chǎn)一科，b手術(shù)室，河北 定州 073000

我國(guó)剖宮產(chǎn)率于2007年已達(dá)到46.2%，隨著時(shí)間推移該比例一直呈上升趨勢(shì)，降低剖宮產(chǎn)率一直是產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)課題［1］。自從2013年11月我國(guó)實(shí)行開放單獨(dú)二胎政策以來，許多原本剖宮產(chǎn)術(shù)后婦女有了再次生育意愿，因此，再次妊娠分娩方式的選擇及安全性逐漸成為產(chǎn)科面臨的巨大挑戰(zhàn)［1］。與此同時(shí)2014年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組頒布了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)》，意在提倡降低剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)自然分娩，減少不必要的產(chǎn)科干預(yù)［2］。目前對(duì)于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于剖宮術(shù)后再次妊娠陰道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）的產(chǎn)程及妊娠結(jié)局影響仍未見報(bào)道，本研究回顧性分析了新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)共347例VBAC產(chǎn)婦臨床資料，探索新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)VBAC的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年10月至2015年7月河北省第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科的按照Friedman舊產(chǎn)程進(jìn)行陰道試產(chǎn)的VBAC產(chǎn)婦作為對(duì)照組，另外選擇2014年10月至2016年1月按照新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的VBAC產(chǎn)婦作為觀察組?；仡櫺苑治鰞山M產(chǎn)婦相關(guān)資料，制定標(biāo)準(zhǔn)如下：①有一次剖宮產(chǎn)史，為子宮下段橫切口，術(shù)后切口無感染；②單胎妊娠，孕周≥28周；③距上次剖宮產(chǎn)2年以上；④單胎、頭位，無胎位不正，胎兒體質(zhì)量4 kg以下；⑤排除妊娠高血壓、妊娠糖尿病、產(chǎn)前出血孕婦；⑥孕婦及其近親屬在保證充分知情條件下簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。最終符合條件對(duì)照組108例，觀察組239例，兩組產(chǎn)婦在一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 研究方法觀察組以《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014年）》［3］作為依據(jù)處理產(chǎn)程：①潛伏期＞14 h不作為剖宮產(chǎn)指征；破膜后靜脈使用縮宮素至少12～18 h方可診斷引產(chǎn)失?。痪徛羞M(jìn)展的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。②活躍期開始的起點(diǎn)為宮口擴(kuò)張6 cm；活躍期停滯：宮口擴(kuò)張≥6 cm，宮縮良好但宮口停止擴(kuò)張≥4 h或?qū)m縮欠佳宮口停止擴(kuò)張≥6 h，可視為剖宮產(chǎn)的指征。③第二產(chǎn)程：為子宮頸開口10 cm到胎兒娩出時(shí)間。行硬脊膜外阻滯的經(jīng)產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）并超過3 h，可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；未行硬脊膜外阻滯的經(jīng)產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程無進(jìn)展并超過2 h，可診斷。

對(duì)照組以第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》中Friedman作為依據(jù)處理［4］。①潛伏期延長(zhǎng)＞16 h；活躍期延長(zhǎng)＞8 h；宮頸擴(kuò)張＜1.2 cm/h；活躍期停滯，宮口停止擴(kuò)張＞4 h。②第二產(chǎn)程延長(zhǎng)＞2 h；胎頭下降緩慢，速度＜1.0 cm/h抬頭下降停滯，停止下降＜1 h。

1.3 觀察指標(biāo)①分娩方式：剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)房中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率；②產(chǎn)時(shí)干預(yù)措施：人工破膜、縮宮素應(yīng)用、地西泮或哌替啶應(yīng)用；③產(chǎn)婦預(yù)后：產(chǎn)后出血、切口感染、會(huì)陰撕裂；④新生兒結(jié)局：新生兒窘迫/窒息、巨大兒、胎糞綜合征等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用x±s形式表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦分娩方式比較生產(chǎn)過程中轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)觀察組58例（24.3%），對(duì)照組40例（37.0%），觀察組明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），在產(chǎn)鉗助產(chǎn)率方面兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦分娩方式比較/例（%）

2.2 兩組試產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較觀察組與對(duì)照組比較，活躍期明顯縮短（P＜0.001），而第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.001），見表3。

表3 兩組剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較/（h，±s）

表3 兩組剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較/（h，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P 值例數(shù)108 239活躍期時(shí)間3.84±1.37 2.15±0.86 13.946＜0.001第一產(chǎn)程時(shí)間7.26±3.03 12.87±4.00 12.985＜0.001第二產(chǎn)程時(shí)間1.02±0.23 1.13±0.68 1.638＜0.001

2.3 兩組產(chǎn)時(shí)干預(yù)措施比較兩組試產(chǎn)時(shí)醫(yī)療干預(yù)對(duì)比，觀察組在縮宮素應(yīng)用、人工破膜、地西泮等醫(yī)療干預(yù)方面明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)時(shí)干預(yù)情況對(duì)比/例（%）

2.4 分娩并發(fā)癥及新生兒結(jié)局比較觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生3例產(chǎn)后出血，2例會(huì)陰切口感染，對(duì)照組發(fā)生2例產(chǎn)后出血，3例會(huì)陰切口感染，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在胎兒窘迫、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、新生兒轉(zhuǎn)ICU發(fā)生率和巨大兒分娩率方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

表1 兩組剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦一般情況比較/±s

表1 兩組剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦一般情況比較/±s

項(xiàng)目對(duì)照組觀察組例數(shù)108 239年齡/歲26.90±3.12 27.72±3.29孕前BMI/（kg/m2）20.39±3.91 20.26±3.26入院體質(zhì)量/kg 62.75±12.37 63.14±13.56分娩次數(shù)2.24±0.59 2.31±0.61孕周38.56±1.21 38.68±1.23新生兒出生體質(zhì)量/kg 3.50±0.25 3.48±0.26

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式有再次剖宮產(chǎn)（elective repet cesaren section，ERCS）和VBAC兩種。文獻(xiàn)報(bào)道VBAC成功率從60%～80%不等，且子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)略高于ERCS，但整體低于1%［5-7］。事實(shí)證明只要充分進(jìn)行產(chǎn)前評(píng)估、孕婦具備陰道分娩適應(yīng)證、做好應(yīng)急預(yù)案，最后在合理的產(chǎn)程規(guī)范指導(dǎo)下事實(shí)VBAC可以獲得最大的安全保障［8-9］?？氯愕龋?0］回顧性分析140例剖宮產(chǎn)后足月陰道試產(chǎn)資料發(fā)現(xiàn)，陰道分娩史、子宮下段全層厚度、宮頸成熟及新生兒體質(zhì)量均與剖宮產(chǎn)后陰道分娩成功率密切相關(guān)。剖宮產(chǎn)后陰道分娩有效降低產(chǎn)時(shí)出血量、子宮收縮乏力、輸血率及切口愈合不良，試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)未增加母兒并發(fā)癥。余立波［11］對(duì)320例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦臨床資料分析后發(fā)現(xiàn)VBAC與初產(chǎn)婦相比對(duì)新生兒結(jié)局影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且再次剖宮產(chǎn)在胎兒娩出、產(chǎn)后出血、盆腔粘連、住院時(shí)間都會(huì)升高，認(rèn)為應(yīng)給予陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)從而最大限度降低剖宮產(chǎn)率。余琳等［12］對(duì)2011—2015年5家地市級(jí)醫(yī)院13 824例VBAC妊娠孕婦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，陰道試產(chǎn)比例12%左右，陰道試產(chǎn)成功率為72.79%，VBAC失敗轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)比例27.21%，其中社會(huì)因素占13.91%。由此可見，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦及陰道試產(chǎn)孕婦的比例均逐年增高，但試產(chǎn)成功陰道分娩率總體較低。

2014年頒布的新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)上有了較大改動(dòng)，甚至在一定程度上顛覆了傳統(tǒng)觀念［13］。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)積極推進(jìn)陰道分娩、降低剖宮產(chǎn)率、減少產(chǎn)程干預(yù)。在排除頭盆不正及宮內(nèi)窘迫前提下適當(dāng)放緩產(chǎn)程進(jìn)程，給予產(chǎn)婦更多耐心和時(shí)間積極促進(jìn)分娩［14］。目前研究發(fā)現(xiàn)第一、第二產(chǎn)程時(shí)限的延長(zhǎng)會(huì)促成剖宮產(chǎn)率下降，楊力［15］觀察了新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理模式下53例瘢痕子宮產(chǎn)婦分分娩的情況，其中陰道分娩達(dá)到40例，陰道助產(chǎn)4例，剖宮產(chǎn)13例（其中社會(huì)因素5例、胎位不正4例、相對(duì)頭盆不對(duì)稱3例、活躍期停滯1例），認(rèn)為產(chǎn)程時(shí)限異常已不再作為剖宮產(chǎn)主要指征，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠婦女經(jīng)過充分陰道試產(chǎn)，同樣可達(dá)到較高陰道分娩率。

本研究結(jié)果表明，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下明顯延長(zhǎng)了第一和第二產(chǎn)程時(shí)間，給予產(chǎn)婦充分陰道試產(chǎn)時(shí)間，使得陰道分娩率顯著高于對(duì)照組，且并未增加妊娠和新生兒不良結(jié)局發(fā)生率。觀察組縮宮素使用，人工破膜率和地西泮使用率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），根據(jù)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢但仍有進(jìn)展者不建議采取人工醫(yī)療干預(yù)。

綜上所述，按照新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)觀察及處理產(chǎn)程進(jìn)行VBAC是安全可行的，可促進(jìn)陰道分娩率，且不會(huì)增加母嬰不良結(jié)局發(fā)生率［16-18］。