王玫艷，黃俊婷，李朵朵，王凌，姚晚俠

作者單位：1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，a門診換藥中心，b體檢部，陜西 西安 710061；2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院，陜西 西安 710061；3西安培華學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710125

近年來隨著世界范圍人口的增加、醫(yī)院的擴(kuò)大及人口的老齡化，醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問題的發(fā)生頻率勢不可擋，用藥差錯(cuò)是臨床工作中最常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件之一，而高危藥品是用藥管理的重中之重。因高危藥品使用不當(dāng)造成病人身體嚴(yán)重?fù)p傷的醫(yī)療差錯(cuò)和事故在全世界的藥事管理和醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)事件管理中都越來越受到關(guān)注，醫(yī)護(hù)人員對(duì)高危藥品知識(shí)的掌握程度與醫(yī)療安全密切相關(guān)［1］。早在2007年，Tang等［2］研究發(fā)現(xiàn)，臨床用藥錯(cuò)誤的主因?yàn)椤皞€(gè)人疏忽”“超負(fù)荷工作”和“新入職人員”三個(gè)因素，其中“個(gè)人疏忽”也就是說個(gè)人原因占的比例最高，為86%。Phillips等［2］在2001年回顧性分析了469件與護(hù)理人員相關(guān)的醫(yī)療差錯(cuò)和風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生情況，研究結(jié)果認(rèn)為，高危藥品相關(guān)知識(shí)缺乏是造成醫(yī)療事故的首要原因。其他有關(guān)研究也證明護(hù)理人員高危藥品相關(guān)知識(shí)缺乏是使其發(fā)生用藥差錯(cuò)和事故的重要因素［4-5］。2017年以前中國國內(nèi)沒有高危藥品管理相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道和管理?xiàng)l例，隨著國內(nèi)外對(duì)高危藥品管理的重視，2017年以后陸續(xù)有研究對(duì)醫(yī)院護(hù)理人員進(jìn)行高危藥品相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和教育的報(bào)道。即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)階段，他們要處理和執(zhí)行醫(yī)囑，就必須參與到病人的用藥過程，特別是高危藥品的使用過程。而對(duì)這些即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生的進(jìn)院前的用藥安全和高危藥品相關(guān)研究鮮見報(bào)道。由于護(hù)生高危藥品相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備量不足，如果臨床帶教老師有任何環(huán)節(jié)疏忽，都有可能增加用藥差錯(cuò)和事故等不良事件的發(fā)生。即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生高危藥品知識(shí)的掌握情況與病人安全用藥及醫(yī)療安全息息相關(guān)。

本研究通過對(duì)即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)前對(duì)高危藥品相關(guān)知識(shí)的掌握現(xiàn)狀行問卷調(diào)查研究，為護(hù)生進(jìn)入實(shí)習(xí)前的培訓(xùn)和學(xué)校教育提供參考依據(jù)，為臨床安全用藥奠定基礎(chǔ)，避免及降低用藥差錯(cuò)和事故的發(fā)生。

1 對(duì)象

本研究采用方便抽樣的取樣法，選取2017年7月進(jìn)入某三甲醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)的554名來自8所定點(diǎn)學(xué)校的護(hù)生作為調(diào)查對(duì)象，其納入標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)生來自醫(yī)院規(guī)定的定點(diǎn)實(shí)習(xí)學(xué)校；②按照教學(xué)計(jì)劃首次在本院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：①首次在本院實(shí)習(xí)的個(gè)人自己聯(lián)系的護(hù)生；②在該院已行臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，經(jīng)醫(yī)院同意；所有調(diào)查對(duì)象先填寫知情同意書，表明自愿參加本調(diào)查研究。先統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，然后確立研究計(jì)劃，最后按計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。

2 方法

2.1 研究工具參閱有關(guān)文獻(xiàn)［6-8］確立自行設(shè)計(jì)相關(guān)調(diào)查問卷，在調(diào)查開始前，先對(duì)問卷進(jìn)行預(yù)測試，采用隨機(jī)采樣法選取己聯(lián)系實(shí)習(xí)醫(yī)院的25名護(hù)生進(jìn)行問卷預(yù)測試，測試結(jié)果為該調(diào)查問卷的內(nèi)部一致性信度為0.842；內(nèi)容效度為0.832；重測信度為0.962。調(diào)查訪談內(nèi)容應(yīng)用Delphi法確定，訪談人員總共有10名相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，包括臨床護(hù)士2名（中級(jí)職稱1人，初級(jí)職稱1人）；臨床醫(yī)師2名（高級(jí)職稱1人，中級(jí)職稱1人）；護(hù)理管理者4名（高級(jí)職稱2人，中級(jí)職稱2人）；藥師2名（高級(jí)職稱1人，中級(jí)職稱1人）。根據(jù)訪談意見和/及建議先后行為期三輪的修訂，確定最終稿的問卷行問卷調(diào)查。

問卷內(nèi)容包括護(hù)生的一般資料和高危藥品知識(shí)兩大部分：（1）一般資料內(nèi)容包括調(diào)查護(hù)生性別、年齡、就讀的學(xué)校、學(xué)歷、學(xué)制共5個(gè)條目；（2）高危藥品知識(shí)相關(guān)條目有高危藥品的儲(chǔ)存、用法、識(shí)別、發(fā)放、用量、配伍禁忌等共六個(gè)主要方面的20個(gè)子條目，高危藥品問卷中的條目確定先參照《高危藥品分級(jí)管理策略及推薦目錄》（該文件是2012年3月由中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的）等相關(guān)文件，然后參考相關(guān)文獻(xiàn)，參考含有報(bào)道的高危藥品用藥差錯(cuò)的典型案例，最后結(jié)合臨床工作中使用頻率最高、最常見、最容易發(fā)生用藥差錯(cuò)的高危藥品相關(guān)內(nèi)容自行設(shè)計(jì)并確立最終調(diào)查問卷。

2.2 調(diào)查方法由經(jīng)過特殊培訓(xùn)的指定調(diào)查員發(fā)放調(diào)查問卷，在護(hù)生進(jìn)入實(shí)習(xí)前統(tǒng)一進(jìn)行問卷發(fā)放，問卷填寫完成后及時(shí)收回。發(fā)放時(shí)說明填寫要求，要求護(hù)生獨(dú)立完成，單人單桌，不許商量，采取匿名方式填寫。本次發(fā)放問卷562份，回收562份，回收率100%，剔除8份有空項(xiàng)及有規(guī)律填寫的不合格問卷，有效問卷554份，有效回收率為98.58%。

2.3 評(píng)價(jià)方法除年齡需要填寫具體數(shù)字外，其余均為單選題。“錯(cuò)誤”率和“不確定”率用來表示調(diào)查對(duì)象對(duì)改條目回答的全局情況；正確率表示答“對(duì)”結(jié)果的結(jié)局。本量表為賦值問卷量表，累計(jì)分值越高，表明回答條目正確的數(shù)量越多，說明護(hù)生對(duì)高危藥品知識(shí)掌握度越到位，更有利于降低臨床高危藥品風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率。藥物知識(shí)部分備選答案采用“不確定”“否”和“是”三個(gè)備選項(xiàng)。回答“錯(cuò)誤”和“不確定”賦值為“0”分；回答“是”，賦值為“1”分。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及比率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s表示，經(jīng)檢驗(yàn)均為正態(tài)或輕微偏態(tài)分布，組間比較采用方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為0.05。

3 結(jié)果

3.1 調(diào)查對(duì)象的一般情況在本研究的8所學(xué)校554名護(hù)生中，中專生有112人，占20.22%；大專生有281人，占50.72%；本科生有161人，占29.06%。女生有529人，占95.49%；男生有25人，占4.51%。平均年齡為20.65歲，年齡范圍為16～24歲。其中：中專、大專、本科護(hù)生的平均年齡分別為17.65歲、20.48歲和22.13歲。4年制的護(hù)生有259人，占46.75%；3年制的護(hù)生有258人，占46.57%；5年制的護(hù)生有37人，占6.68%。

表1 即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生高危藥品知識(shí)掌握情況/例（%）

3.2 調(diào)查對(duì)象對(duì)高危藥品相關(guān)知識(shí)掌握度情況

554名護(hù)生對(duì)高危藥品相關(guān)知識(shí)的掌握度情況主要是從高危藥品的儲(chǔ)存、用量、發(fā)放、識(shí)別、用法、復(fù)合知識(shí)等六個(gè)面全方位來衡量和分析。結(jié)果見表1。

3.3 不同學(xué)歷、不同學(xué)制護(hù)生進(jìn)院前高危藥品知識(shí)認(rèn)知情況比較

3.3.1不同學(xué)歷護(hù)生進(jìn)院前高危藥品知識(shí)掌握情況比較 在不同學(xué)歷結(jié)構(gòu)中，護(hù)生對(duì)高危藥品知識(shí)條目的應(yīng)答正確率由低到高的順序依次是：中專、大專、本科。見表2。

表2 不同學(xué)歷護(hù)生對(duì)高危藥品知識(shí)掌握情況比較

3.3.2不同學(xué)制護(hù)生進(jìn)院前高危藥品知識(shí)掌握情況比較 結(jié)果顯示護(hù)生進(jìn)院前高危藥品知識(shí)掌握度與其學(xué)制的長短密切相關(guān)，而且不同學(xué)制護(hù)生進(jìn)院前高危藥品知識(shí)掌握度也不一樣，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。學(xué)制越長賦值得分越高。見表3。

表3 不同學(xué)制護(hù)生對(duì)高危藥品知識(shí)掌握情況比較

4 討論

4.1 對(duì)即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生開展進(jìn)院前相關(guān)高危藥品知識(shí)培訓(xùn)勢在必行從本研究的結(jié)果整體來分析，各類別護(hù)生的應(yīng)答準(zhǔn)確率都沒有達(dá)到70%，對(duì)20個(gè)高危藥品的條目問卷調(diào)查，應(yīng)答正確率大于60%的僅有3個(gè)條目，這就說明護(hù)生在校學(xué)習(xí)期間對(duì)高危藥品知識(shí)了解和掌握度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)標(biāo)，與有關(guān)學(xué)者［9-11］的結(jié)論大致相同，證明目前護(hù)生對(duì)高危藥品儲(chǔ)存、識(shí)別、發(fā)放、用量、用法及復(fù)合知識(shí)等方面知識(shí)很貧乏，護(hù)理教育及管理者及學(xué)校要加強(qiáng)

對(duì)護(hù)生在學(xué)校的高危用藥知識(shí)教育，尤其要重視及加強(qiáng)高危藥物知識(shí)的宣傳培訓(xùn)和教育。把高危藥品知識(shí)教育和培訓(xùn)貫穿到學(xué)校教學(xué)和臨床教學(xué)的每個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)。早在2013年嚴(yán)玲微等［12］對(duì)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室的136位護(hù)士行高危藥品知識(shí)的調(diào)查研究，在所調(diào)查的用藥差錯(cuò)中，分析結(jié)果為高危藥品使用不當(dāng)?shù)恼?1.50%，而在職工作的護(hù)士中能夠全面掌握高危藥品知識(shí)的僅僅占有3.67%，不全知曉高危藥品相關(guān)知識(shí)的護(hù)士和護(hù)生高達(dá)96.33%。許晶晶等［13］2012年對(duì)護(hù)理人員藥品管理研究中發(fā)現(xiàn)并指出，護(hù)士藥物相關(guān)知識(shí)掌握度不夠是導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生的重要相關(guān)因素之一。Hicks及Becker［14］也在使用藥物差錯(cuò)的相關(guān)研究中提出，護(hù)理人員缺乏使用藥物相關(guān)知識(shí)是導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生的單一重點(diǎn)因素，占所有醫(yī)療事故發(fā)生原因的48%以上。學(xué)校教育是護(hù)生和護(hù)士高危藥品教育的根基，對(duì)護(hù)士進(jìn)行高危藥品相關(guān)知識(shí)教育要從學(xué)校的根基開始。即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生的高危藥品知識(shí)欠缺，證明學(xué)校教育中的課程設(shè)置環(huán)節(jié)存在一定的漏洞和缺陷。盡管臨床實(shí)習(xí)中能夠提高藥物相關(guān)知識(shí)，但高危藥品基礎(chǔ)知識(shí)大部分應(yīng)該從學(xué)校的基礎(chǔ)教育開始。

4.2 不同學(xué)制及不同學(xué)歷間護(hù)生高危藥品知識(shí)的掌握情況本研究顯示，不同學(xué)制、不同學(xué)歷的護(hù)生高危藥品知識(shí)的掌握度存在明顯不同。從表2和表3的結(jié)果中可以顯而易見的看出，不同學(xué)歷和/及不同學(xué)制護(hù)生間高危藥品知識(shí)的認(rèn)知度有較大偏差：學(xué)歷較低、學(xué)制較短的護(hù)生應(yīng)答問題的正確率相對(duì)較低。本研究的高學(xué)歷的本科學(xué)生均來自于985及211工程院校，他們的基本功扎實(shí)，智商高，學(xué)習(xí)努力，進(jìn)取心強(qiáng)；四年制的護(hù)生基本上來自于二本及三本院校，從入學(xué)成績及綜合素質(zhì)方面稍微差于五年制護(hù)生一些；三年制的護(hù)生基本全都來源于私立學(xué)校，生源的基礎(chǔ)相對(duì)于四年制及五年制，其差別很大，學(xué)校培養(yǎng)的要求和四年制及五年制的學(xué)生的要求也不同。這一現(xiàn)象提示醫(yī)院要建立與生源學(xué)校的溝通聯(lián)系機(jī)制，充分考慮生源基礎(chǔ)的差異，提倡素質(zhì)教育和/及分類教育的護(hù)理教育模式，提高護(hù)理隊(duì)伍的整體生源素質(zhì)及整體水平［15-16］，重視和加強(qiáng)護(hù)理三年及四年制本科生教育，重視課堂基礎(chǔ)知識(shí)的教學(xué)，注重學(xué)生的來源，在護(hù)理專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)機(jī)制中提倡多樣化教育的分類臨床護(hù)士培養(yǎng)模式。

4.3 高危藥品基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)單獨(dú)納入護(hù)生學(xué)歷教育的課程設(shè)置中有研究表明［14-17］，護(hù)士們大多數(shù)未接受過在學(xué)校正規(guī)的高危藥品知識(shí)相關(guān)教育，也沒有完整的在醫(yī)院繼續(xù)培訓(xùn)項(xiàng)目為護(hù)士們提供高危藥品知識(shí)的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。Lo等［17］在2013年對(duì)臺(tái)灣地區(qū)199名臨床護(hù)士們及136名護(hù)理老師們進(jìn)行調(diào)查，研究結(jié)果表明：規(guī)范化的學(xué)校知識(shí)教育和系統(tǒng)化的醫(yī)院繼續(xù)教育及培訓(xùn)在護(hù)理人員們高危藥品的認(rèn)知提升上都占有相當(dāng)重要的地位。但目前在中國尚未有全國范圍內(nèi)，不同地區(qū)及不同等級(jí)醫(yī)院護(hù)士及護(hù)生高危藥品相關(guān)知識(shí)教育的大范圍大規(guī)模的現(xiàn)況調(diào)查的文獻(xiàn)報(bào)道，但國內(nèi)有統(tǒng)計(jì)過醫(yī)護(hù)人員獲取高危藥品相關(guān)知識(shí)的主要途徑是專題培訓(xùn)的報(bào)道［18］。本研究調(diào)查結(jié)果認(rèn)為：即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生高危藥品知識(shí)掌握度相對(duì)較差，說明學(xué)校對(duì)護(hù)生藥理課程安排欠缺，假如能將高危藥品相關(guān)知識(shí)納入護(hù)生學(xué)歷教育的課堂課程設(shè)置中，根據(jù)護(hù)理專業(yè)的特殊性，在藥理學(xué)課程中單獨(dú)加強(qiáng)及重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)高危藥品的重要性的章節(jié)，為護(hù)生提供足夠的有關(guān)高危藥品相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，并通過系統(tǒng)的教學(xué)設(shè)計(jì)和嚴(yán)格的考核方式來確保護(hù)生高危藥品學(xué)習(xí)的效果，從學(xué)校抓起，通過在醫(yī)院強(qiáng)化和加強(qiáng)，定能改善目前護(hù)生高危藥品認(rèn)知不足的現(xiàn)狀和未來，提高臨床上的用藥安全，減少用藥醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生。

總而言之，目前中國即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生對(duì)高危藥品知識(shí)的掌握度嚴(yán)重不足，主要表現(xiàn)在對(duì)高危藥品識(shí)別、用法、發(fā)放、儲(chǔ)存、用量及復(fù)合知識(shí)等諸多方面，由于學(xué)制和學(xué)歷的不同，生源的來源不同及學(xué)校教育的先天不足，導(dǎo)致臨床護(hù)士和即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生對(duì)高危藥品的使用掌握不夠全面，為臨床用藥安全留下隱患。故改變護(hù)生高危藥品臨床用藥的知識(shí)不足現(xiàn)狀已經(jīng)勢在必行，要提高臨床用藥的安全性，必須從學(xué)校教育抓起，從生源著手，提倡高質(zhì)量，多渠道的院前教育和培訓(xùn)的臨床護(hù)生培養(yǎng)模式。