董柏君 王艷青 忻志祥 張 勇 潘家驊 朱寅杰 薛 蔚

日間手術(shù)是指患者在1 d(24 h)內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作，不含門(mén)診手術(shù)，特殊病例需延期出院，住院時(shí)間不超過(guò)48 h[1]。靜脈麻醉下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活組織檢查術(shù)可以在較短時(shí)間內(nèi)完成，無(wú)痛，感染風(fēng)險(xiǎn)低，適合用于日間手術(shù)。本研究旨在探討靜脈麻醉下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活組織檢查術(shù)日間手術(shù)模式的安全性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年6月—2019年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院共收治4 925例行前列腺穿刺活組織檢查術(shù)的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合前列腺穿刺活組織檢查的指征，前列腺特異性抗原(PSA)≥10 μg/L，直腸指檢(DRE)或經(jīng)直腸超聲檢查(TRUS)發(fā)現(xiàn)異常；對(duì)于PSA為4～<10 μg/L者，前列腺特異性抗原密度(PSAD)>0.15 μg/L或游離前列腺特異性抗原與總前列腺特異性抗原比值[f/tPSA(%)]<16；②符合日間麻醉的要求[2]；③患者知情同意在靜脈麻醉下行經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活組織檢查日間手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出凝血功能異常；②會(huì)陰區(qū)有感染或無(wú)法擺放截石位，影響手術(shù)路徑；③麻醉評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)較高，不適合行靜脈麻醉或日間手術(shù)。4 925例患者中413例伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，麻醉評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)較高，不適合行靜脈麻醉或日間手術(shù)；15例患者手術(shù)清晨進(jìn)食不適合靜脈麻醉。最終本研究入組4 497例，中位年齡為67(62，74)歲，中位PSA為12.20(7.88，25.09) μg/L；1 312例合并高血壓，489例合并糖尿病，273例合并心、腦血管疾病。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 日間手術(shù)管理流程 所有患者在門(mén)診完成病史詢(xún)問(wèn)、記錄，完善相關(guān)術(shù)前檢查(血和尿常規(guī)、電解質(zhì)、出凝血功能、肝和腎功能、胸部X線攝片和心電圖檢查)，排除日間手術(shù)禁忌證，在麻醉科門(mén)診評(píng)估靜脈麻醉風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前檢查和麻醉評(píng)估完成后，至泌尿診療中心進(jìn)行手術(shù)登記、預(yù)約，并通知患者手術(shù)時(shí)間和告知術(shù)前注意事項(xiàng)。手術(shù)結(jié)束后記錄手術(shù)時(shí)間。術(shù)后3～5 h出院。泌尿診療中心于術(shù)后第1天進(jìn)行電話隨訪，了解患者滿(mǎn)意度、術(shù)后并發(fā)癥和慢性疼痛(疼痛VAS評(píng)分0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛)發(fā)生情況。術(shù)后第3天查閱病理學(xué)檢查報(bào)告。如有以下情況暫緩日間手術(shù)：血壓、血糖控制不佳，血常規(guī)檢查提示全身感染，尿常規(guī)檢查提示嚴(yán)重尿路感染，嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，肝或腎功能異常，肺部感染咳嗽、咳痰，心電圖檢查提示快速心房顫動(dòng)、室性早搏連律等嚴(yán)重的心律失常或心肌梗死。暫緩日間手術(shù)的患者須在門(mén)診或其他科室就診并重新評(píng)估，符合條件后再預(yù)約日間手術(shù)。

1.3 手術(shù)方式 手術(shù)前晚用開(kāi)塞露清潔腸道，予抗生素預(yù)防感染，手術(shù)前晚10點(diǎn)起禁食、禁水?；颊呷〗厥?，常規(guī)消毒、鋪巾，行靜脈麻醉。首先行灰階TRUS檢查，從底部至尖部、由右至左掃查前列腺，并測(cè)量前列腺左右徑、前后徑和上下徑長(zhǎng)度；其次行能量多普勒TRUS檢查，從底部至尖部、由右至左掃查前列腺；最后在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下行經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活組織檢查術(shù)。如果TRUS檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，每個(gè)前列腺穿刺12針行活組織檢查，依次分別位于雙側(cè)周緣區(qū)后正中、旁正中、后外側(cè)、前外側(cè)、雙側(cè)移行區(qū)和雙側(cè)前角；如果TRUS檢查有異常發(fā)現(xiàn)，則于相應(yīng)部位加穿2針。穿刺完畢后以紗布加壓包扎。手術(shù)前后不必停用華法林、阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷等活血藥物，術(shù)后3 d口服抗生素。

2 結(jié) 果

4 497例患者均順利完成手術(shù)。4 465例(99.3%)于術(shù)后3～5 h出院；32例拒絕當(dāng)日出院予以留院觀察，其中4例因術(shù)后發(fā)熱，21例因術(shù)后尿道嚴(yán)重出血，7例因術(shù)后急性尿潴留，后均于次日清晨出院。平均手術(shù)時(shí)間為(9.6±3.3) min。穿刺陽(yáng)性率為47.5%(2 136/4 497)，其中PSA<20 μg/L患者的穿刺陽(yáng)性率為34.4%(1 068/3 104)?；颊邼M(mǎn)意率為99.4%(4 470/4 497)。術(shù)后需要急診處理的并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%(64/4 497)，其中34例(0.8%)急性尿潴留予留置導(dǎo)尿，26例(0.6%)尿道嚴(yán)重出血予留置導(dǎo)尿、膀胱沖洗、消炎止血治療，4例(0.1%)發(fā)熱予補(bǔ)液和抗感染治療，所有并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)處理后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后24 h內(nèi)112例(2.5%)患者有會(huì)陰部輕微疼痛(疼痛VAS評(píng)分1～2分)，予口服鎮(zhèn)痛藥后緩解。

3 討 論

在美國(guó)，前列腺癌是男性發(fā)病率最高、病死率僅次于肺癌的惡性腫瘤[3]。在中國(guó)，前列腺癌的發(fā)病率相對(duì)較低，但隨著人口老齡化、生活方式的西方化、檢測(cè)手段的進(jìn)步和腫瘤篩查的普遍開(kāi)展，前列腺癌的發(fā)病率正在逐漸上升[4]。前列腺癌多發(fā)病于老年男性，前列腺穿刺活組織檢查是確診前列腺癌最常用的手段[5]。前列腺穿刺活組織檢查包括經(jīng)直腸和經(jīng)會(huì)陰兩種途徑，兩種途徑的前列腺癌檢出率相近，但經(jīng)直腸途徑穿刺后感染風(fēng)險(xiǎn)較高[5]，故經(jīng)會(huì)陰途徑得到越來(lái)越多醫(yī)師的認(rèn)可。前列腺穿刺活組織檢查為一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，其操作常造成患者會(huì)陰痛、肛門(mén)痛等不適，甚至疼痛難忍。不適感的增強(qiáng)往往造成患者生活質(zhì)量和配合度下降，導(dǎo)致穿刺定位不準(zhǔn)確。為了最大限度地減少患者的不適感和提高穿刺準(zhǔn)確性，于靜脈麻醉下行前列腺穿刺活組織檢查術(shù)越來(lái)越普遍。本研究發(fā)現(xiàn)，靜脈麻醉下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活組織檢查術(shù)作為日間手術(shù)模式大規(guī)模開(kāi)展，安全、有效，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，患者滿(mǎn)意度高，既減少了治療費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)支出的負(fù)擔(dān)，又縮短了住院天數(shù)，提高了床位周轉(zhuǎn)率和醫(yī)療資源利用率。

日間手術(shù)的概念最早是由英國(guó)小兒外科醫(yī)師James Nichol在20世紀(jì)初提出的，他報(bào)道了7 000例日間手術(shù)，并且發(fā)現(xiàn)日間手術(shù)與傳統(tǒng)住院手術(shù)模式之間的患者滿(mǎn)意度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1]。2003年，國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)推薦的日間手術(shù)定義為患者入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開(kāi)展的門(mén)診手術(shù)。2015年10月，中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟正式將中國(guó)日間手術(shù)定義為患者在1 d(24 h)內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作，補(bǔ)充說(shuō)明兩點(diǎn)：一是日間手術(shù)不含門(mén)診手術(shù)；二是特殊病例由于病情需要延期出院的，住院最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)48 h[1]。日間手術(shù)提出之初，開(kāi)展的并不是很順利，原因在于大部分醫(yī)師和患者認(rèn)為日間手術(shù)不利于早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥、控制疼痛，會(huì)減少患者得到的醫(yī)護(hù)支持和增加患者的心理壓力。近些年，隨著手術(shù)和麻醉技術(shù)的改進(jìn)、護(hù)理理念的改變、患者對(duì)高生活質(zhì)量的追求，以及人口老齡化、醫(yī)療資源短缺等問(wèn)題的加重，日間手術(shù)模式在歐美國(guó)家發(fā)展迅速，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用。據(jù)報(bào)道，2014年，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例在美國(guó)為80%，在英格蘭為85%，在蘇格蘭為72%，在威爾士為50%[1]。中國(guó)日間手術(shù)開(kāi)展相對(duì)較晚，但近幾年發(fā)展迅猛。2016年起，日間手術(shù)已成為中國(guó)醫(yī)療改革的重點(diǎn)工作內(nèi)容之一[1]。

日間手術(shù)得以快速發(fā)展，關(guān)鍵還在于其自身具有許多優(yōu)勢(shì)。①縮短住院時(shí)間，提高床位利用率。隨著大眾對(duì)健康的重視，體格檢查發(fā)現(xiàn)的疾病逐漸增多，隨著人口的老齡化，老年性疾病越來(lái)越多，而我國(guó)正處于發(fā)展中階段，醫(yī)療資源相對(duì)短缺，“看病難、看病貴”的問(wèn)題凸顯，日間手術(shù)應(yīng)勢(shì)而生，可以極大地緩解醫(yī)療壓力。②縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。③減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力和國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)支出的負(fù)擔(dān)。④患者生活質(zhì)量提高，滿(mǎn)意度上升。日間手術(shù)解決了床位緊張的問(wèn)題，極大地縮短了患者的住院前等待時(shí)間，減輕了患者的術(shù)前焦慮。目前醫(yī)院病房多為多人間，環(huán)境嘈雜，日間手術(shù)讓患者術(shù)后能在家中休養(yǎng)，環(huán)境適宜，有利于緩解精神壓力，快速康復(fù)。

麻醉是日間手術(shù)開(kāi)展中要解決的重點(diǎn)問(wèn)題之一。2016年10月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)發(fā)布了《日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)》，針對(duì)日間手術(shù)麻醉制定了詳細(xì)的指導(dǎo)意見(jiàn)[2]，為日間手術(shù)的廣泛開(kāi)展提供了有力支持。首先，患者的選擇至關(guān)重要，需滿(mǎn)足以下條件：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)患者，ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)患者并存疾病穩(wěn)定在3個(gè)月以上；年齡本身不單純作為日間手術(shù)的限定因素，應(yīng)結(jié)合手術(shù)大小和部位、患者自身情況、麻醉方式、合并癥嚴(yán)重程度和控制情況綜合判斷；預(yù)計(jì)患者術(shù)中和麻醉狀態(tài)下生理機(jī)能的變化??；預(yù)計(jì)患者術(shù)后呼吸道梗阻、劇烈疼痛和嚴(yán)重惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低。其次，應(yīng)建立專(zhuān)門(mén)的術(shù)前麻醉評(píng)估門(mén)診進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，手術(shù)當(dāng)日麻醉科醫(yī)師都應(yīng)于手術(shù)開(kāi)始前與患者進(jìn)行面對(duì)面的溝通和評(píng)估。再次，麻醉方式的選擇需考慮手術(shù)和患者兩方面因素，應(yīng)選擇既能滿(mǎn)足手術(shù)需求，又有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)的麻醉方式。最后，應(yīng)加強(qiáng)麻醉后的管理和術(shù)后隨訪。

目前被接受的日間手術(shù)類(lèi)型主要包括各種囊腫、膿腫和血腫的引流，皮下腫塊的切除，乳腺切除重建，闌尾切除，腹腔鏡膽囊切除，腹股疝修補(bǔ)，外痔切除術(shù)，白內(nèi)障手術(shù)，包皮環(huán)切術(shù)，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)等[6-11]。靜脈麻醉下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活組織檢查術(shù)并不在其列，原因在于之前沒(méi)有研究團(tuán)隊(duì)評(píng)估其在日間手術(shù)模式下開(kāi)展的安全性和有效性。本研究前瞻性收集了4 497例連續(xù)性靜脈麻醉下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活組織檢查日間手術(shù)患者的臨床和隨訪資料，結(jié)果顯示，前列腺癌檢出率為47.5%，與本研究團(tuán)隊(duì)之前經(jīng)直腸穿刺的前列腺癌檢出率(48%)相近[12]，顯著高于嚴(yán)維剛等[13]報(bào)道的35.5%和Guo等[14]報(bào)道的35.3%；PSA<20 μg/L的患者的前列腺癌檢出率為34.4%，顯著高于本研究團(tuán)隊(duì)之前經(jīng)直腸穿刺的前列腺癌檢出率(30.9%)[12]和嚴(yán)維剛等[13]報(bào)道的25.5%；術(shù)后需要急診處理的并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%，低于嚴(yán)維剛等[13]報(bào)道的2.1%；會(huì)陰部疼痛的患者比例為2.5%，顯著低于Guo等[14]報(bào)道的35.3%，主要原因在于靜脈麻醉；平均手術(shù)時(shí)間為(9.6±3.3) min，顯著短于Guo等[14]報(bào)道的(17.51±3.33) min；患者滿(mǎn)意度達(dá)到99.4%。由此可見(jiàn)，靜脈麻醉下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活組織檢查日間手術(shù)安全、有效、可行。

為了保障日間手術(shù)的安全和順利開(kāi)展，首先，需要制定一條合適的臨床路徑，體會(huì)如下：①與患者及其家屬充分地溝通交流，提高患者的依從性和配合度；②設(shè)立日間手術(shù)秘書(shū)處，門(mén)診秘書(shū)負(fù)責(zé)病史采集、手術(shù)登記、相關(guān)資料收集，病房秘書(shū)負(fù)責(zé)通知患者手術(shù)時(shí)間和告知術(shù)前注意事項(xiàng)、病歷書(shū)寫(xiě)、出院后隨訪；③專(zhuān)病專(zhuān)人負(fù)責(zé)，要有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)師負(fù)責(zé)審核檢驗(yàn)和檢查報(bào)告，排除日間手術(shù)禁忌證，安排手術(shù)時(shí)間，術(shù)后及時(shí)查閱病理學(xué)檢查報(bào)告；④建立專(zhuān)門(mén)的術(shù)前麻醉評(píng)估門(mén)診進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估；⑤主診醫(yī)師提高日間手術(shù)意識(shí)，明確日間手術(shù)入組和排除標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后觀察。其次，手術(shù)需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，精湛的技術(shù)是保證手術(shù)安全、快速和順利完成的前提，也是手術(shù)得以實(shí)現(xiàn)日間化的保障。再次，要有嚴(yán)密的術(shù)后觀察和隨訪，早期發(fā)現(xiàn)和早期處理并發(fā)癥。從本研究的4 497例患者的臨床資料可以看出，患者術(shù)后的主要嚴(yán)重并發(fā)癥是尿潴留和尿道嚴(yán)重出血，感染在經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺術(shù)后的發(fā)生率非常低。為了預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)尿潴留和尿道嚴(yán)重出血，囑患者術(shù)后多飲水和排1次小便后出院是最佳的方法。另外，應(yīng)為日間手術(shù)的患者開(kāi)通急診綠色通道，保證并發(fā)癥得以及時(shí)、有效處理。經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺術(shù)后的尿潴留經(jīng)過(guò)留置導(dǎo)尿，尿道嚴(yán)重出血經(jīng)過(guò)留置導(dǎo)尿、膀胱沖洗和消炎止血，一般都能得到有效控制和緩解。

綜上所述，靜脈麻醉下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活組織檢查日間手術(shù)安全、有效，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，患者滿(mǎn)意度高，醫(yī)療資源利用率高，適合作為常規(guī)日間手術(shù)推廣，但必須嚴(yán)格篩選病例，依照合適的臨床路徑開(kāi)展。