常紹鴻 張衛(wèi)星 欒 斌

支氣管肺發(fā)育不良(BPD)是早產(chǎn)兒常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，對早產(chǎn)兒近期和遠(yuǎn)期結(jié)局有重要影響。BPD的發(fā)生與早產(chǎn)、極低出生體重、胎兒期胎盤低灌注、宮內(nèi)缺氧、妊娠期高血壓、表面活性蛋白(SP)基因多態(tài)性等因素有關(guān)，其病理過程主要涉及炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、免疫反應(yīng)、氣道壁重構(gòu)、間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓等。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)與急性肺損傷和感染的發(fā)生有關(guān)，但其與新生兒BPD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系目前國內(nèi)罕有報(bào)道。本研究通過檢測胎齡≤32周的早產(chǎn)兒血漿NGAL的表達(dá)，探討其與BPD的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇于2015年6月—2017年10月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院產(chǎn)科出生且于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院新生兒ICU(NICU)住院治療的165例早產(chǎn)兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≤32周(胎齡的計(jì)算依據(jù)孕母月經(jīng)史，并經(jīng)超聲檢查證實(shí))；②單胎；③患兒法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病、多發(fā)畸形；②已知的染色體異常，或明顯的面容和手掌紋理異常；③已知的遺傳代謝性疾病。其中15例死亡或自動(dòng)出院后3 h內(nèi)死亡，5例于出生后28 d內(nèi)轉(zhuǎn)至他院治療，8例因各種原因中途退出，最終137例(胎齡<28周43例，28～32周94例)納入研究。

1.2 方法 記錄所有患兒在產(chǎn)科、新生兒科的相關(guān)資料。于患兒出生后第1、7、14和21天分別抽取其靜脈血，采用ELISA 法檢測血漿NGAL 水平， 具體操作嚴(yán)格按照試劑盒(BIO SWAMP公司提供)說明書進(jìn)行。觀察患兒矯正胎齡36周時(shí)和出生后28 d的需氧情況，若出生后28 d仍需用氧則診斷為BPD[1]。BPD分度標(biāo)準(zhǔn)： ①胎齡<32周，矯正胎齡36周或出院時(shí)未用氧為輕度，需用氧且吸入氧體積分?jǐn)?shù)<30%為中度，需用氧且吸入氧體積分?jǐn)?shù)≥30%和(或)持續(xù)氣道正壓或需機(jī)械通氣為重度；②胎齡≥32周，矯正胎齡36周或出院時(shí)未用氧為輕度，需用氧且吸入氧體積分?jǐn)?shù)<30%為中度，需用氧且吸入氧體積分?jǐn)?shù)≥30%和(或)持續(xù)氣道正壓或需機(jī)械通氣為重度[1]。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)將患兒分為無/輕度組(108例)和中/重度組(29例)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒出生情況比較 無/輕度組中胎齡<28周的患兒比例顯著低于中/重度組(P<0.01)，出生體重顯著高于中/重度組(P<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間顯著長于中/重度組(P<0.05)，吸氧時(shí)間顯著短于中/重度組(P<0.01)；兩組間男性、胎膜早破、呼吸窘迫綜合征(RDS)的患兒比例，以及Apgar評分、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)持續(xù)時(shí)間和輸血量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒出生情況比較

與無/輕度組比較：①P<0.01，②P<0.05

2.2 兩組患兒出生后不同時(shí)間血漿NGAL水平比較 中/重度組(F=14.308，P=0.000)和無/輕度組(F=21.017，P=0.000)患兒出生后的血漿NGAL水平隨日齡增長均呈先升高再降低的變化。中/重度組患兒出生后第1、7、14和21天的血漿NGAL水平均顯著高于無/輕度組同時(shí)間(P值分別<0.01、0.05)，見表2。

組別N第1天第7天第14天第21天中/重度2971.60±18.09①97.35±30.17①45.65±25.57①30.57±20.15②無/輕度10854.45±17.7069.68±35.2836.28±25.1525.18±15.85

與無/輕度組同時(shí)間比較：①P<0.01，②P<0.05

2.3 患兒出生后第1、7、14和21天血漿NGAL測量值診斷BPD的ROC曲線 患兒出生后第1、7、14和21天血漿NGAL測量值診斷BPD的ROC曲線的AUC和95%CI分別為0.669 8(0.563 2～0.776 4)、0.893 8(0.826 1～0.961 5)、0.858 4(0.779 8～0.937 0)和0.754 0(0.657 2～0.850 8)，其中第7和14天的血漿NGAL測量值對于中/重度BPD有診斷意義(P值均<0.05)。見圖1。

圖1 患兒出生后第1、7、14和21天血漿NGAL測量值診斷BPD的ROC曲線

3 討 論

BPD是早產(chǎn)兒重要的死亡原因，也是嬰幼兒期慢性呼吸系統(tǒng)疾病的主要病因，其發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，已成為NICU最棘手的問題之一，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的存活率和生活質(zhì)量。目前，多以新生兒出生后28 d氧依賴為診斷BPD的標(biāo)準(zhǔn)，以矯正胎齡36周時(shí)需氧濃度作為判斷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)[1]，存在明顯的時(shí)間上的滯后性。盡早發(fā)現(xiàn)、確診BPD，并給予治療，對于改善早產(chǎn)兒預(yù)后具有重要意義。NGAL是在激活中性粒細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的一種小分子分泌蛋白，目前認(rèn)為單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞、生皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞等均可產(chǎn)生NGAL，其多與基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9聚合形成異源二聚體而發(fā)揮作用，是目前公認(rèn)的反映腎損傷的指標(biāo)[2]，其作用除了運(yùn)輸疏水性小分子之外，還參與炎性反應(yīng)、免疫應(yīng)答、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，以及腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程。

新近研究發(fā)現(xiàn)NGAL與炎性反應(yīng)和肺損傷有關(guān)，Cullaro等[3]報(bào)道伴有自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的肝硬化患者的血漿NGAL水平較不伴有自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的肝硬化患者明顯升高。肖銳等[4]發(fā)現(xiàn)，NGAL在急性肺損傷模型大鼠的肺組織、血清和肺泡灌洗液中均有高表達(dá)，且其升高的程度與通氣量呈正相關(guān)，推測NGAL是對機(jī)械刺激敏感的傳感蛋白。BPD發(fā)生的原因涉及多方面，發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，其中機(jī)械通氣壓力傷、炎性反應(yīng)和肺小血管異常增生是重要原因。Capoluongo等[5]檢測早產(chǎn)兒肺泡灌洗液中的NGAL水平發(fā)現(xiàn)，BPD和PDA患者肺泡灌洗液中的NGAL水平顯著升高。BPD的發(fā)生、發(fā)展與MMP-9的抑制劑金屬蛋白酶組織抑制因子(TIMP)-2減少有關(guān)，而不是由MMP-9的增效劑NGAL增多引起的[6]。

本研究結(jié)果顯示，中/重度組患兒出生后第1、7、14和21天的血漿NGAL水平均顯著高于無/輕度組同時(shí)間，提示NGAL參與了中/重度BPD的發(fā)生和發(fā)展過程；ROC曲線分析結(jié)果提示，出生后第7和14天的血漿NGAL測量值對于中/重度BPD有診斷意義。目前，在BPD的發(fā)生、發(fā)展過程中血漿NGAL水平升高的機(jī)制尚不清楚，推測是由炎性細(xì)胞的活化、有創(chuàng)和(或)無創(chuàng)通氣引起的機(jī)械性肺損傷，以及肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后再生引起NGAL異常釋放所致[3-4，7]。本研究中，兩組患兒出生后的血漿NGAL水平隨日齡增長呈先升高再降低的變化，這一現(xiàn)象尚未見報(bào)道，機(jī)制也不清楚。

綜上所述，胎齡≤32周的早產(chǎn)兒血漿NGAL水平可能是BPD早期診斷的可靠的生物學(xué)檢測指標(biāo)之一，但其臨床應(yīng)用價(jià)值仍需要多中心大樣本數(shù)據(jù)的檢驗(yàn)和證實(shí)。