宋磊，高明

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 急診外科，安徽 合肥 230601）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見急腹癥之一，其發(fā)病率隨著人們飲食習(xí)慣等改變呈逐年升高趨勢，其中約20%為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[1]。SAP易引起多器官功能衰竭，甚至死亡[2]，研究[3]表明SAP病死率約20%～25%。目前臨床上判斷AP病情嚴重程度主要依賴于臨床表現(xiàn)、相關(guān)評分、影像學(xué)及傳統(tǒng)實驗室指標，但臨床運用中均具有過程繁瑣、靈敏度不高、特異度不強等缺陷[4-5]。因此，尋找一種或幾種具有高特異性及靈敏度的早期嚴重度評估指標顯得尤為重要。隨著對于AP病理生理機制認識的加深，越來越多的研究表明AP的基礎(chǔ)性胰腺損傷以及修復(fù)為炎癥趨化和作用的過程，炎癥因子在此過程中充當著重要角色[6]。近些年來，相關(guān)研究已發(fā)現(xiàn)單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）、可溶性髓系細胞觸發(fā)受體1（sTREM-1）在炎癥級聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮著重要的作用，兩者的高表達與病情嚴重程度有著正相關(guān)性[7-8]。此外，國內(nèi)外諸多學(xué)者研究表明胸腔積液可以作為預(yù)測AP病情的危險因素之一[9]。本研究旨在通過觀察AP患者入院時胸腔積液的發(fā)生率及血清MCP-1、sTREM-1的動態(tài)變化，進而分析其在AP病情早期評估中的價值，以期對AP的臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2017年12月—2018年12月我院急診外科收治的75例AP患者，男42例，女33例；年齡20～79歲。依照2013年修訂后的亞特蘭大分類（Revision of the Atlanta Classification，RAC）標準[10]，分為輕癥組和非輕癥組，其中輕癥組31例，非輕癥組44例（中度29例，重度15例）。另選取同時間段在我院行健康檢查的40例健康人為對照組，其中男22例，女18例；年齡25～65歲。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書并愿意配合。

1.2 納入及排除標準

納入標準：⑴ 所有納入對象均在發(fā)病48 h入院，并接受相關(guān)指標檢測；⑵ 具有AP相關(guān)的生物學(xué)改變和臨床特征；⑶ 患者入院前均未接受任何治療措施，入院后在本院接受治療；⑷ 臨床資料完整。排除標準：⑴ 1個月內(nèi)有外傷史；⑵ 發(fā)生AP前1個月內(nèi)有其他急慢性感染性疾病；⑶ 患者在發(fā)病前后1個月需進行手術(shù)治療的；⑷ 合并惡性腫瘤等患者；⑸ 長期需要使用激素、免疫相關(guān)等特殊藥物史的患者。

1.3 研究方法

所有患者入院后均行常規(guī)治療，如禁食、補液、預(yù)防感染、抑酶及抑酸、補充營養(yǎng)等[11]，并采集入院后第1、3、5、7天凌晨空腹外周靜脈血3 mL，同期健康體檢的對照組在體檢當日凌晨空腹采集靜脈血3 mL，4000r/min離心10 min分離血清，將血清置于EP管中，-80℃冰箱保存，統(tǒng)一檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清MCP-1、sTREM-1，血清MCP-1試劑盒由上海森熊公司提供，血清sTREM-1試劑盒由武漢優(yōu)爾生科技股份有限公司提供，所有操作步驟嚴格按照ELISA試劑盒說明書進行。入院當天拍胸片或CT確診胸腔積液情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計量資料結(jié)果以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，組間采用方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗；應(yīng)用受試者工作曲線（ROC）來分析其檢驗效能，并確定最佳臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 輕癥組與非輕癥臨床資料比較

與輕癥組比較，非輕癥組患者的C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平和APACHE II評分較高，住院時間較長，入院當天者胸腔積液發(fā)生率高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；性別、年齡及發(fā)病原因在兩組患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 輕癥組與非輕癥組臨床資料的比較Table1 Comparison of the clinical variables between mild AP group and non-mild AP group

2.2 血清MCP-1、sTREM-1水平的比較

入院后第1天非輕癥組血清MCP-1、sTREM-1水平高于輕癥組，但兩組均明顯高于健康對照組（均P＜0.05）（表2）。動態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，非輕癥組血清MCP-1、sTREM-1水平在不同時間點均明顯高于輕癥組（均P＜0.05）（圖1）。

表2 輕癥組與非輕癥組入院當天血清MCP-1、sTREM-1水平與健康對照組比較（±s）Table2 Comparison of the serum levels of MCP-1 and sTREM-1 in mild AP group and non-mild AP group with those in healthy control group (±s)

表2 輕癥組與非輕癥組入院當天血清MCP-1、sTREM-1水平與健康對照組比較（±s）Table2 Comparison of the serum levels of MCP-1 and sTREM-1 in mild AP group and non-mild AP group with those in healthy control group (±s)

注：1）與健康對照組比較，P＜0.05；2）與輕癥組比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. healthy control group; 2) P＜0.05 vs. mild AP group

輕癥組（n=31） 22.65±8.701) 0.32±0.221)健康對照組（n=40） 15.16±2.79 0.20±0.05

圖1 輕癥組與非輕癥組血清MCP-1、sTREM-1水平動態(tài)比較Figure1 Comparison of dynamic levels of serum MCP-1 and sTREM-1 between mild AP group and non-mild AP group

2.3 早期各項指標的ROC曲線分析

因考慮到患者治療中的個體差異性，故選取影響因素較少的入院當天胸片或CT檢查的結(jié)果，結(jié)合入院后第1天血檢所記錄的數(shù)據(jù)作為早期評估的資料，以及將胸腔積液聯(lián)合血清MCP-1、sTREM-1所繪制的ROC曲線的截斷值作為主要的預(yù)測點。

通過ROC曲線分析個指標對AP嚴重程度的預(yù)測效能，結(jié)果顯示，以有胸腔積液為診斷閾值，此時AUC為0.622，靈敏度68.5%，特異度76.2%；APACHE II評分以8分為診斷閾值，此時AUC為0.818，靈敏度75.0%，特異度69.6%；CRP以98.55 mg/L為診斷閾值，此時AUC為0.806，靈敏度70.5%%，特異度77.4%；血清MCP-1以27.84 pg/mL為診斷閾值，此時AUC為0.794，靈敏度81.8%，特異度80.6%；血清sTREM-1以0.39 ng/mL為診斷閾值，此時AUC為0.715，靈敏度84.1%，特異度81.2%；通過胸腔積液、血清MCP-1及血清sTREM-1三項指標聯(lián)合檢測時，AUC為0.884，靈敏度93.2%，特異度91.3%，發(fā)現(xiàn)其靈敏度明顯高于單一或雙項聯(lián)合指標，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。胸腔積液聯(lián)合血清MCP-1、sTREM-1對AP患者病情的評估價值最高（表3）（圖2）。

表3 各預(yù)判指標的ROC曲線分析Table3 ROC curve analysis of each predictive variable

圖2 各預(yù)判指標的ROC曲線Figure2 ROC curves of each predictive variable alone and combinations

3 討 論

AP臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[12]，特別是SAP具有起病急、發(fā)展快、病死率高等特點[13]。盡管近年來對評估AP病情嚴重度的指標多，但都存在一定的局限性，如增強CT在發(fā)病24～48 h之內(nèi)胰腺壞死的CT掃描結(jié)果準確度較差[14]。Ranson評分及APACHE II評分系統(tǒng)亦存在項目繁雜、耗時長、可操作性差等弊端，BISAP評分系統(tǒng)推導(dǎo)過程中病因方面的信息有限，其準確性有待進一步考量[15]。而血清學(xué)指標如CRP等在敏感性，特異性方面均有所不足[16-17]。因此，尋找一項或幾項高靈敏度及高特異性的評估指標已成為研究的熱點及難點，本研究旨在通過分析胸腔積液及血清MCP-1、sTREM-1與AP嚴重度的相關(guān)性，來尋找有助于AP病情早期評估的敏感指標。

已有研究[18]發(fā)現(xiàn)胸腔積液發(fā)生是SAP的危險因素。近年來，胸腔積液作為AP嚴重程度的評估指標已有報道[19]，但本組研究發(fā)現(xiàn)，單獨的胸腔積液對非輕癥的AP檢出的靈敏度僅為68.5%，特異度為76.5%，可見單獨的胸腔積液進行早期AP病情嚴重度的預(yù)測效果并不佳。

MCP-1作為炎癥級聯(lián)反應(yīng)的始動因子[20-21]，能夠促進炎性反應(yīng)發(fā)生并引起全身炎性反應(yīng)（SIRS）及器官功能障礙綜合征（MODS）[22]，重者可致多器官功能衰竭（MOF）[23]。相關(guān)研究[7]表明通過MCP-1在不同程度AP中的濃度對比分析發(fā)現(xiàn)血清MCP-1 水平與AP的嚴重程度存在正相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，入院后非輕癥組在各個時段的血清MCP-1水平均明顯高于輕癥組患者（P＜0.05），表明檢測血清MCP-1并觀察各時段的動態(tài)變化，可有效反映AP的嚴重程度。

TREM-1是2000年由Bouchon首次發(fā)現(xiàn)并報道的免疫蛋白超家族受體，亦被稱為“炎癥反應(yīng)放大器”[24]。其參與并輔助炎癥反應(yīng)的級聯(lián)放大，促進大量炎癥因子釋放，造成炎癥“瀑布效應(yīng)”[25]。sTREM-1是TREM-1在體內(nèi)的可溶性形式[26]。已有研究[8]指出AP患者的血清中可溶性TREM-1的濃度與APACHE II評分成正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，入院后血清sTREM-1各時間段非輕癥組的水平明顯高于輕癥組，兩者之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組均在入院當天血清sTREM-1的含量水平出現(xiàn)峰值，隨著治療的進行，后期水平有所下降，但非輕癥組持續(xù)高于輕癥組（P＜0.05），說明血清sTREM-1可以作為評估AP嚴重度的早期指標之一。

此外，本次研究發(fā)現(xiàn)，除單獨以胸腔積液為早期評估指標外，在單項或多項指標聯(lián)合的ROC曲線下，各項指標的靈敏度及特異度高于CRP、APACHE II評分，甚至胸腔積液聯(lián)合血清MCP-1、sTREM-1的三項指標聯(lián)合的方式在準確度、靈敏度及特異度方面優(yōu)于CRP聯(lián)合APACHE II評分的傳統(tǒng)組合方式，對患者的病情預(yù)測效果最好，且能夠摒棄傳統(tǒng)指標的劣勢。

綜上所述，胸腔積液聯(lián)合血清M C P-1、sTREM-1的檢測在AP患者的早期病情評估方面準確性較高，且檢測程序簡便快捷、花費少，值得進一步臨床推廣。