賈維，印隆林，季冰，劉亞龍，楊瓊英，張傲

（1.西南醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州646000；2.四川省人民醫(yī)院溫江分院/成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院 普通外科，四川 成都 611130；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科，重慶400038）

胰腺癌是一種高度致命的惡性腫瘤，是美國第四大癌癥死亡原因，也是世界第八大癌癥死亡原因。在全球范圍內(nèi)，2012年約有33.8萬例罹患胰腺癌，成為第十一大最常見的癌癥。根據(jù)GLOBOCAN 2012年的估計，胰腺癌每年導(dǎo)致33.1萬例死亡，是男女癌癥死亡的第七大主要原因，總體5年生存率約為6%（2%～9%）[1-4]。

迄今為止，胰腺癌的病因尚不明晰，已知的危險因素包括吸煙、肥胖、遺傳、糖尿病、飲食、不運動等[5]。盡管胰腺癌患者手術(shù)切除后5年生存率很低，但外科手術(shù)仍然是可切除胰腺腫瘤患者治療的基石。對于這種致命的癌癥患者，評估腫瘤的準確分期及可切除性，對確定最合適的治療方案（如手術(shù)切除、手術(shù)后的新輔助治療或姑息治療）和預(yù)測患者的預(yù)后至關(guān)重要。有研究[6]表明，18氟-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射成像/電子計算機斷層掃描（F-18-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography，18F-FDG PET/CT）能顯示胰腺癌患者的胰腺和胰腺外病變，為診斷和理解胰腺癌的病理特征提供更具體的信息。PET/CT可用于診斷、早期分期、治療反應(yīng)評估、復(fù)發(fā)性腫瘤與治療后纖維化的鑒別以及放射治療計劃[7]。此外，由于最初被視為外科候選者的患者比例上升，PET/CT可能是一種經(jīng)濟有效以識別患者是否具有真正的手術(shù)指征[8]。然而，18F-FDG PET/CT對胰腺癌患者的預(yù)后價值存在爭議，對其預(yù)測能力尚無共識。鑒于此，本研究旨在全面探討18F-FDG PET/CT對胰腺癌患者分期、血管侵犯、遠處轉(zhuǎn)移及手術(shù)指征的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年4月—2017年10月我院收治的經(jīng)手術(shù)、組織學(xué)活檢、細胞病理學(xué)診斷或綜合資料確診為胰腺癌的101例患者臨床資料,其中男63 例，女38 例；年齡40～70歲，平均年齡（57.9±5.7）歲，中位年齡60歲。所有患者在入院前未行任何放化療，均于入院前1周內(nèi)行腹部增強CT和18F-FDG PET/CT檢查，患者臨床診療記錄、病歷資料、血清學(xué)腫瘤標志物檢測結(jié)果、影像學(xué)資料和手術(shù)記錄均完整詳實。隨訪時間＞1年。排除胰腺轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤或良性腫瘤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 PET/CT顯像儀器及檢查方法PET/CT為Siemens公司Biograph mCT，顯像劑為北京原子高科股份有限公司提供，18F-FDG放化純度＞98%。pH為7?；颊叱Ｒ?guī)進食6 h以上，指尖取血測定血糖＜8 mmol/L，肘靜脈靜注18F-PDG 3.7 MBq/kg，暗光，靜臥60 min后，行 3D PET/CT采集（Biograph16，120 kev，50 mAs）。順序及范圍：會陰部→顱底(軀干采集時間為2 min/床位) +頭部（采集時間共8 min）。

1.2.2 增強CT掃描儀器及檢查方法采用美國GE公司生產(chǎn)的Light Speed VCT 64層螺旋CT，對比劑為碘海醇（370 mgI/mL）80 mL，以3～5 mL/s的流速經(jīng)肘靜脈快速注入。掃描時間：動脈期20～25 s，門脈期40～60 s，平衡期60～90 s。掃描范圍：膈肌頂部至十二指腸水平段下緣，層厚2.5 mm，層間距1.25 mm，掃描條件為120 kV，250 mAs。

1.3 診斷標準

⑴ 胰腺癌的診斷標準[9]：病理檢查或組織活檢獲得直接證據(jù)或參照臨床資料+腹部增強CT或18F-FDG PET/CT影像學(xué)檢查+血清學(xué)腫瘤標記物檢測+隨訪獲得間接證據(jù)支持；⑵ 胰腺癌腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis，TNM）分期診斷標準[10]：T分期，根據(jù)增強CT或18F-FDG PET/CT影像所示胰腺原發(fā)范圍累及胰腺范圍及鄰近大血管的具體情況；N、M分期，根據(jù)術(shù)中所見、術(shù)后病理、影像學(xué)檢查或大于6個月的隨訪結(jié)果；⑶ 遠處轉(zhuǎn)移、重要器官受侵、血管侵犯的診斷標準[11]：以病理或典型的影像學(xué)證據(jù)、或影像學(xué)不典型小病灶在抗腫瘤治療中CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查示病變明顯改變（增大、縮小或消失），或臨床隨訪結(jié)果或手術(shù)所見；⑷ 胰腺腺癌手術(shù)指征標準[11]：無重要器官受侵、無重要血管受侵犯、無遠處轉(zhuǎn)移。增強CT和18F-FDG PET /CT均按照此標準來評估[12-13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

對所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

根據(jù)臨床診療記錄、病歷資料、血清學(xué)腫瘤標志物檢測結(jié)果、影像學(xué)資料和手術(shù)記錄等發(fā)現(xiàn)，101例胰腺癌患者中，69例通過明確的病例資料確診，包括60例為胰腺導(dǎo)管細胞癌，7例黏液囊腺癌，2例為髓樣癌；其余32例通過綜合臨床資料及隨訪資料確診。腫瘤部位：59例位于胰頭及鉤突部位，42例位于胰腺體尾部。

2.2 18F-FDG PET/CT對胰腺癌TNM分期的影響

18F-FDG PET/CT結(jié)果顯示，101例患者中發(fā)現(xiàn)101個病灶，T1-235例，T332例，T434例；N145例，M138例；增強CT結(jié)果顯示，101患者中發(fā)現(xiàn)93個病灶，T1-233例，T331例，T429例；N142例，M126例。增強CT的腫瘤分期檢出率為92.1%，較18F-FDG PET/CT的100.0%低（P＜0.05）（表1）。

表1 18F-FDG PET/CT和增強CT對胰腺癌TNM分期評估的比較

2.3 18F-FDG PET/CT和增強CT對胰腺癌血管侵犯和遠處轉(zhuǎn)移評估的比較

18例術(shù)前出現(xiàn)血管侵犯，其中3例經(jīng)手術(shù)證實，15例經(jīng)隨訪證實；54例患者在術(shù)前即出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，其中16例經(jīng)手術(shù)證實，38例經(jīng)隨訪證實；另47例患者未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，經(jīng)手術(shù)與隨訪證實。18F-FDG PET/CT和增強CT對胰腺癌血管侵犯和遠處轉(zhuǎn)移評估的比較結(jié)果見表2。兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。18F-FDG PET/CT遠處轉(zhuǎn)移的評估效能更佳，增強CT對血管侵犯的評估效能較高。兩者聯(lián)用對血管侵犯、遠處轉(zhuǎn)移的評估效能較單一方法更優(yōu)。

2.4 18F-FDG PET/CT和增強CT對手術(shù)指征評估的比較

35例患者經(jīng)手術(shù)證實為有手術(shù)指征；37例經(jīng)手術(shù)證實為無手術(shù)指征，其中13例為血管因素，15例為轉(zhuǎn)移因素，6例為血管合并轉(zhuǎn)移因素，3例為廣泛粘連無法完整切除，因此施行姑息手術(shù)；29例經(jīng)隨訪證實為無手術(shù)指征。18F-FDG PET/CT與增強CT對手術(shù)指征評估結(jié)果，兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（表3）（P＜0.05）。兩者聯(lián)用對手術(shù)指征的評估效能較單一方法更優(yōu)。

表2 18F-FDG PET/CT和增強CT對胰腺癌血管侵犯和遠處轉(zhuǎn)移評估的比較

表3 18F-FDG PET/CT和增強CT對手術(shù)指征評估的比較（%）

2.5 18F-FDG PET/CT校正增強CT的治療策略

增強CT評估結(jié)果顯示，38例患者無手術(shù)指征，手術(shù)或隨訪亦證實確無手術(shù)指征；增強CT評估結(jié)果顯示，有手術(shù)指征的63例患者中，38例被證實為無手術(shù)指征，其中18例患者經(jīng)18F-FDG PET/CT核實后提高了其臨床分期而被證實無手術(shù)指征，分別為肺轉(zhuǎn)移1例、肝轉(zhuǎn)移9例、腹膜轉(zhuǎn)移3例、骨轉(zhuǎn)移2例、遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例。仍有20例被誤判為有手術(shù)指征（表4）。

表4 18F-FDG PET/CT校正增強CT的治療策略

3 討 論

胰腺癌是美國男性和女性癌癥相關(guān)死亡的第四常見死因[14]。在未來10年，胰腺癌將成為繼肺癌之后美國第二大癌癥死亡原因[15]。胰腺癌患者5年病死率高、預(yù)后差是臨床腫瘤學(xué)研究的重點。對于胰腺癌，早期發(fā)現(xiàn)并手術(shù)切除是惟一能夠提供治愈機會的治療方法[16-17]。胰腺癌患者的主要治療目標是實現(xiàn)邊緣陰性切除，因此術(shù)前評估腫瘤的可切除性至關(guān)重要。

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建議采用胰腺CT或MRI、胸部成像和超聲內(nèi)鏡檢查胰腺癌以確定其可切除性。然而，NCCN不建議將PET/CT作為分期檢查，并指出由于缺乏有效的PET/CT掃描臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)，其作用仍不明確。胰腺癌研究[18]表明，僅PET掃描的整體敏感性高達92%。還有研究[19]顯示，PET/CT在指導(dǎo)胰腺癌患者管理方面具有潛力，在某些情況下，它可能比CT或MRI的成像更有益處，但其檢查費用昂貴。本文旨在評估18F-FDG PET/CT對胰腺癌分期及可切除性的評估效能，檢測可切除或邊緣可切除胰腺癌患者的隱性轉(zhuǎn)移性疾病，來確定其是否能預(yù)防無效的開腹手術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，101例胰腺癌患者中，69例通過明確的病理資料確診，包括60例為胰腺導(dǎo)管細胞癌，7例黏液囊腺癌，2例為髓樣癌；其余32例通過綜合臨床資料及隨訪資料確診。依照腫瘤部位劃分，59例位于胰頭及鉤突部位，42例位于胰腺體尾部。對胰腺癌的分期結(jié)果可見，18F-FDG PET/CT 顯示T1-235例，T332例，T434例；N145例，M138例；增強CT結(jié)果顯示，101患者中發(fā)現(xiàn)93個病灶，T1-233例，T331例，T429例；N142例，M126例?？梢娫鰪奀T的腫瘤檢出率較18F-FDG PET/CT低（P＜0.05），漏診原因為：病灶較小、密度變化不明顯或淋巴結(jié)短徑過小[20]，這可能是由于胰腺位置較深，被胃及腸道組織覆蓋，有些胰腺癌的病變改變密度并不明顯，且更多情況下胰腺癌缺乏血供，故增強CT等檢測方法對其檢測敏感性和準確性均欠佳[21-24]，但其對血管侵犯的評估效能較好。有研究[10]也發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT與CT及MRI結(jié)合，能提供更準確的臨床分期，可為合理選擇治療方案的提供可靠的依據(jù)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT與增強CT兩者聯(lián)用對血管侵犯、遠處轉(zhuǎn)移及手術(shù)指征的評估效能較單一方法更好，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因為，18F-FDG PET/CT是通過18F-FDG PET的糖代謝功能顯像和CT的解剖結(jié)構(gòu)顯像的多模態(tài)影像學(xué)來全面評價病變，而且為全身顯像，故其對腫瘤病灶的代謝活性與胰腺癌診斷的靈敏度均有較高的評價效能，與既往研究結(jié)果[25-28]一致。本文還探討了18F-FDG PET/CT結(jié)合增強CT對治療策略的影響，發(fā)現(xiàn)對于增強CT證實為有手術(shù)指征的患者，18F-FDG PET/CT有助于更好地鑒別其是否具有真正的手術(shù)可能。增強CT評估結(jié)果顯示有手術(shù)指征的63例患者中，38例被證實為無手術(shù)指征，其中18例患者經(jīng)18F-FDG PET/CT核實后提高了其臨床分期而被證實無手術(shù)指征，分別為肺轉(zhuǎn)移1例、肝轉(zhuǎn)移9例、腹膜轉(zhuǎn)移3例、骨轉(zhuǎn)移2例、遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例。對于增強CT評估結(jié)果顯示38例無手術(shù)指征，且手術(shù)或隨訪證實確無手術(shù)指征?？梢?8F-FDG PET/CT為全身掃描，有效彌補了增強CT掃描范圍相對局限的缺點，尤其表現(xiàn)為其對M分期的準確評估使相當一部分患者更改了治療方案[11]。證實18F-FDG PET/CT有助于提高對隱匿性轉(zhuǎn)移的檢測，最終避免了這些患者進行不必要的手術(shù)。

綜上所述，18F-FDG PET/CT對胰腺癌分期、遠處轉(zhuǎn)移及手術(shù)指征的評估效能更佳，增強CT對血管侵犯的評估效能較高。18F-FDG PET/CT有助于提高對隱匿性轉(zhuǎn)移的檢測，可更精準有效地幫助患者進行術(shù)前評估。目前研究者正在努力鑒定生物標記物，希望通過它們能識別出可能從外科治療中獲益的患者[29-31]，這將是我們后續(xù)努力的方向，以期通過血清學(xué)、影像學(xué)、病理學(xué)以及隨訪等通力協(xié)作，為胰腺癌患者的診治提供更完備的方案，以獲得更優(yōu)化的治療。