吳文瑛，王曉巖，趙麗，聶明輝，馮佩明

（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 超聲科，河北 承德 067000）

乳腺腫瘤是全球婦女中最常見的腫瘤，盡管高收入國家的病死率趨勢在下降，但低收入和中等收入國家的病死率趨勢在上升[1-2]。根據(jù)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分類標準，BI-RADS 4類乳腺腫塊的惡性危險性為3%～94%，良惡性重疊比例較高，因此對BI-RADS 4類乳腺腫塊進行良惡性鑒別診斷為目前研究熱點，且具有顯著的臨床應用價值[3]。目前乳腺癌的診斷方法包括超聲彈性成像、X 線鉬靶與超聲引導下穿刺活檢等。本研究旨在比較超聲彈性成像、X 線鉬靶與超聲引導下穿刺活檢在BI-RADS 4類乳腺腫塊鑒別診斷中的價值，以便采用更完善的方式早期篩查出乳腺癌患者，并進行及時治療，以期改善乳腺癌患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月—2018年2月因乳腺腫塊在我院就診的82例女性患者，共計84個病灶，患者年齡18～65歲，平均（48.3±10.6）歲。納入標準：⑴ 乳腺觸診均提示有乳腺占位性病變；⑵ 患者均行超聲彈性成像、X 線鉬靶與超聲引導下穿刺活檢檢查；⑶ 各項檢查均于術前、月經后1～2周進行；⑷ 術前未行治療；⑸ 均經手術病理證實。排除標準：⑴ 嚴重心功能不全者；⑵ 重度腎功能不全者；⑶ 臨床資料不完全者。

以手術后病理結果為診斷金標準，良性組36例患者中共計36個病灶，年齡（47.3±9.9）歲，腫塊直徑0.6～3.4 cm；惡性組48例患者中共計50個病灶，年齡（54.1±12.4）歲，腫塊最大直徑0.7～3.9 cm。

所有患者均對本研究知情，且簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 彈性成像檢查囑患者仰臥于超聲檢查設備，依照患者主訴腫塊部位及臨床觸診的腫塊位置，先行常規(guī)乳腺超聲檢查確定病灶的大小、形態(tài)、邊界、內部回聲、后方有無衰減等情況；再使用彩色多普勒檢查病灶附近的血流信號和血流阻力指數(shù)；最后切換至彈性成像模式，探頭盡可能顯示腫塊的最大切面，病灶盡量調至取樣框的中心位置，依據(jù)彈性成像的硬度分級對病灶進行評分：1～3分為良性病變；4～5分為惡性病變[4-5]。

1.2.2 X 線鉬靶患者取站姿，將雙側乳房置于靶機照射范圍內，常規(guī)拍攝雙側乳腺的軸位（CC）及側斜位（MLO）片，依據(jù)初診結果確定是否行腋區(qū)或切線方向的檢查。記錄腫塊的位置、形態(tài)、大小、鈣化情況、邊緣類型，辨識有無血管異常，觀察淋巴結的腫大情況，辨別病灶的類型[6]。主要根據(jù)腫塊的大小、密度、邊緣形態(tài)、內部鈣化等來診斷乳腺腫塊的性質，同時綜合腺體結構變化進行分析[7]。

1.2.3 超聲引導下穿刺活檢患者仰臥位，觀察乳腺腫物的部位、大小、形態(tài)、邊界等，確定病灶的穿刺點和進針路徑。以穿刺點為中心對皮膚行常規(guī)消毒，局麻后在超聲引導下實時觀察針尖位置，確定活檢長度后，擊發(fā)活檢槍，并迅速拔針，取出標本組織。每個病灶取3～5針，將其放入10%福爾馬林液的小瓶內固定，行病理組織學檢查[8]。

1.3 評價指標

分析超聲彈性成像、X 線鉬靶與超聲引導下穿刺活檢檢測方法對乳腺良惡性腫塊的診斷效能，具體指標包括敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值、漏診率和誤診率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0對本研究所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 乳腺病灶的病理結果

在84個病灶中，良性36例，惡性48例。具體病理類型見表1。

表1 84個乳腺病灶的病理結果

2.2 超聲彈性成像與病理結果對比分析

超聲檢查多表現(xiàn)為內部低回聲的圓形、橢圓形腫塊、中央存在或不存在沙礫樣的鈣化結節(jié)影，邊緣清晰或不清。采用超聲彈性成像診斷發(fā)現(xiàn)，良性36例，其中34例診斷正確，2例診斷錯誤，1例為纖維腺瘤，1例為導管內乳頭狀瘤；惡性48例，其中46例診斷正確，2例診斷錯誤，其硬度分級均為3分，組織內部出現(xiàn)液化，1例為浸潤性小葉癌，1例為浸潤性導管癌。超聲彈性成像的診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、漏診率、誤診率分別為95.8%（46/48）、94.4%（34/36）、95.2%（80/84）、95.8%（46/48）、94.4%（34/36）、4.17%（2/48）、5.56%（2/36）（表2-3）。

2.3 X 線鉬靶與病理結果對比分析

X 射線鉬靶檢查影像學特征主要為片狀致密影、結節(jié)狀影及鈣化影等。X線鉬靶診斷發(fā)現(xiàn)，良性36例，其中32例診斷正確，4例診斷錯誤，3個為纖維腺瘤合并鈣化，1個為導管內乳頭狀瘤；惡性48例，其中44例診斷正確，4例診斷錯誤，2例為浸潤性小葉癌，2例為浸潤性導管癌。可見，X 線鉬靶的診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、漏診率、誤診率分別為91.7%（44/48）、88.9%（32/36）、90.5%（76/84）、91.7%（44/48）、88.9%（32/36）、8.33%（4/48）、11.1%（4/36）（表2-3）。

2.4 超聲引導下穿刺活檢與病理結果對比分析

83個病灶均一次性獲得病變組織，并實現(xiàn)病理診斷，其中有1例穿刺到病灶的壞死物，被診斷為炎癥，經第2次穿刺成功獲取病變組織，并最終病理診斷為浸潤性小葉癌。穿刺成功率為100.0%（84/84），取材滿意度為98.8%（83/84）。所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥（如感染或氣胸等）。超聲引導下穿刺活檢的診斷敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值、漏診率、誤診率分別為97.9%（47/48）、100.0%（36/36）、98.8%（83/84）、100.0%（47/47）、97.3%（36/37）、2.08%（1/48）、0.00%（0/36）（表2-3）。

表2 超聲彈性成像、X 線鉬靶與超聲引導下穿刺活檢與病理結果對比

表3 超聲彈性成像、X 線鉬靶與超聲引導下穿刺活檢在BI-RADS4類乳腺腫塊鑒別診斷效能對比（%）

2.5 超聲彈性成像、X 線鉬靶與超聲引導下穿刺活檢對BI-RADS 4類乳腺腫塊鑒別診斷效能對比分析

各項檢測方法對BI-RADS 4類乳腺腫塊鑒別診斷效能的具體數(shù)據(jù)見表3。超聲引導下穿刺活檢對乳腺病灶定性診斷的數(shù)值方面有一定優(yōu)勢，但三項檢測方式的敏感度、特異度、準確度等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

每年大約有167萬新診斷乳腺癌病例。乳腺癌的發(fā)病率在高收入國家最高，但在低收入和中等收入國家一直在上升[9]。全球乳腺癌研究是一項具有挑戰(zhàn)性的工作，因為全球不同地區(qū)存在顯著的差異和極其異質的現(xiàn)實[10]。依據(jù)美國放射學會提出BI-RADS分級標準，IV級為可疑惡性，出現(xiàn)1～2項典型的惡性改變特征，4A惡性程度：2%～10%；4B惡性程度：11%～50%；4C惡性程度：51%～94%；建議活檢。BI-RADS 4類乳腺腫塊的良惡性重疊率較高，因此對該類患者進行無創(chuàng)或有創(chuàng)檢查以明確診斷，有著積極的臨床意義。本研究回顧性分析于我院治療的82例84個乳腺病灶的術前超聲彈性成像、X 線鉬靶與超聲引導下穿刺活檢結果，以探尋更完備的乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷技術。

3.1 超聲彈性成像

該技術日益成熟，通過不同組織間彈性系數(shù)差異對病變進行定性診斷，在乳腺癌的良惡性鑒別診斷中具有臨床應用價值[11]。其優(yōu)勢為：操作簡單、無創(chuàng)，較傳統(tǒng)超聲及彩色多普勒成像而言對惡性腫瘤具有較高的敏感性，且不受體位及腺體組織密度的影響，缺點為僅能單側成像，不能同時對雙側乳腺情況進行對比[12]。在本研究采用超聲彈性成像的鑒別診斷中，有4例診斷錯誤，其中2例（1例為纖維腺瘤，1例為導管內乳頭狀瘤）由于伴發(fā)鈣化、玻璃樣變或間質細胞豐富或導管上皮增生明顯等導致彈性級別較高誤診為惡性，2例（1例為浸潤性小葉癌，1例為浸潤性導管癌）由于病灶內出現(xiàn)壞死或病灶本身彈性尚可而誤診為良性，由此可見單獨使用彈性分級來區(qū)分良惡性存在一定的偏頗。其劣勢為：有些病變硬度系數(shù)可能存在重疊情況，易出現(xiàn)假陰性或假陽性結果。有研究[13]顯示，對于腫塊內散在的、微小的鈣化灶，由于超聲檢查回聲信號較小，受到腺體內部高回聲結構的影響，或與周邊組織超聲信號對比不足，使超聲對其檢出率低于X線鉬靶。

3.2 X線鉬靶

該技術可觀察病灶大小、形態(tài)、位置、數(shù)量、邊緣及腋窩淋巴結情況[14-15]。其優(yōu)勢[16]為：⑴ 易于發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶；⑵ 可同時對雙側乳房的腺體結構、淋巴結大小和形態(tài)進行比對。行乳腺攝像時，乳房會受到擠壓或展平，常與其他組織重疊，從而引起影像學顯示結構不良或邊界模糊，可能增加誤診幾率[17-18]。在本研究采用X 線鉬靶的鑒別診斷中，有8例診斷錯誤，其中4例（3個為纖維腺瘤合并鈣化，1個為導管內乳頭狀瘤）由于出現(xiàn)鈣化及組織重疊致邊界模糊誤診為惡性，4例（2例為浸潤性小葉癌，2例為浸潤性導管癌）由于腺體高密度且邊界顯示欠佳等而誤診為良性。其劣勢為：由于乳腺和其他組織的重疊以及X線對于高致密腺體的穿透力下降，甚至受檢查體位或其他組織影響均會使影像結果出現(xiàn)偏差。

3.3 超聲引導下穿刺活檢

伴隨影像學技術日新月異的發(fā)展和完善，多數(shù)診斷不明的乳腺病灶都可經過超聲或X線鉬靶得以明確診斷，但仍有少數(shù)可疑的乳腺惡性病變成像不清，或與臨床癥狀間差異較大，需要活檢來明確診斷[19]。其優(yōu)勢為[20-24]：⑴ 患者可在仰臥位等多個體位接受活檢，操作簡便；⑵ 可實時監(jiān)測與引導，顯示進針途徑、部位，隨時根據(jù)具體情況對進針方向進行認真調整，使針尖準確抵達病灶，并進行取樣；⑶ 對乳腺各區(qū)域的腫塊均可行超聲定位；⑷ 根據(jù)病理可對良、惡性腫瘤行鑒別診斷，為制定手術方案提供切實可靠的依據(jù)，有替代術中快速活檢的潛力，可有效縮短手術時間；⑸ 取樣量較為充足，可滿足病理切片診斷；⑹ 創(chuàng)傷小，術后無瘢痕或瘢痕很小。本組中所有病灶均穿刺成功，其中有1例首次穿刺到病灶的壞死物，被病理診斷為炎癥，經第2次穿刺成功獲取病變組織，并最終病理診斷為浸潤性小葉癌。其劣勢為：有一定的創(chuàng)傷性。

3.4 三種檢測方法診斷效能對比

本研究結果顯示，在84個BI-RADS4類乳腺腫塊病灶中，惡性48例，良性36例。超聲彈性成像的診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、漏診率、誤診率分別為95.8%（46/48）、94.4%（34/36）、95.2%（80/84）、95.8%（46/48）、94.4%（34/36）、4.17%（2/48）、5.56%（2/36）。X 線鉬靶分別為91.7%（44/48）、88.9%（32/36）、90.5%（76/84）、91.7%（44/48）、88.9%（32/36）、8.33%（4/48）、11.1%（4/36）。超聲引導下穿刺活檢分別為97.9%（47/48）、100.0%（36/36）、98.8%（83/84）、100.0%（47/47）、97.3%（36/37）、2.08%（1/48）、0.00%（0/36）。三種檢測方式的診斷效能差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但超聲引導下穿刺活檢對乳腺病灶定性診斷具有相對優(yōu)勢，其次為超聲彈性成像，X線鉬靶在微小鈣化灶的檢出中優(yōu)勢明顯，但超聲引導下穿刺活檢為有創(chuàng)檢查，應慎重采用。我們的前期研究[25-27]對70例乳腺腫塊患者進行分析，證實了超聲彈性成像在乳腺腫塊診斷中有較好的應用價值；有研究[28-29]提示鉬靶X線與超聲聯(lián)合定位對病灶定位準確、手術方法合理、切除標本小，并能提供病灶在標本中的精確位置進行病理檢查；還有文獻[30]報道，對于疑難乳腺腫塊行左乳腺空芯針穿刺活檢術，穿刺病理提示浸潤性癌，結合免疫組化考慮浸潤性導管癌行左側乳腺癌改良根治術后患者恢復良好?？梢姵曇龑麓┐袒顧z對乳腺腫塊性質的判斷有絕對優(yōu)勢[31-32]，但有研究[33]發(fā)現(xiàn)，核心針活檢（core needle biopsy，CNB）雖然可用于早期乳腺癌的診斷，但可能增加腫瘤細胞遠處轉移的風險。因此要謹慎采用有創(chuàng)性檢查手段，以防止穿刺活檢增加腫瘤復發(fā)或轉移潛能。既往研究[23]發(fā)現(xiàn)超聲引導穿刺活檢診斷乳腺良惡性病灶的敏感度為94.4%（17/18）、特異度為100.0%（12/12）、準確率為96.7%（29/30）；聲彈性成像診斷乳腺良惡性病灶的敏感度為88.9%（16/18）、特異度為83.3%（10/12）、準確率為86.7%（26/30），與本研究結果基本一致，本研究樣本量更大，且對比了三種檢測方法的診斷效能和特點，更客觀地詮釋三種檢查手段的利弊，對乳腺良惡性病灶的鑒別診斷均具有一定的診斷價值，臨床應根據(jù)具體情況，采用合理的個性化檢測手段。