孫根，付曉偉，洪樂，涂書舉，朱繼生，涂軼，李勇，肖衛(wèi)東

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.普通外科 2.病理科，江西 南昌 330006）

胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）是一種少見的低度惡性腫瘤，組織來源尚未完全闡明，占胰腺腫瘤不到3%[1]。其好發(fā)于青年女性，臨床癥狀不典型，術(shù)前確診困難，確診需病理及免疫組化分析。我院2007年1月—2018年12月間收治47例SPTP，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組47例患者，其中男11例，女36例，男女比例1:3.3；年齡15～65歲，平均（32±15）歲；有臨床癥狀者30例（63.8%），其中腹痛、腹脹21例（44.7%），惡心、嘔吐8例（17.0%），腰背痛2例（4.3%），乏力1例（2.1%），因外傷致腫瘤破裂出血就診1例（2.1%）；17例（36.2%）為體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位。首發(fā)癥狀至就診的時間為3 d至7年，平均18.7個月。腫瘤均為單發(fā)，位于胰頭部16例，胰頸部8例，胰體尾部23例。腫瘤最大直徑為2.2～13 cm，平均（5.8±2.7）cm。

1.2 輔助檢查

所有患者血清CEA、CA19-9和CA125水平均正常。術(shù)前通過CT和/或MRI檢查初步診斷為SPTP者21例（44.7%，21/47）；考慮為其他類型腫瘤者13例（27.7%），其中胰腺囊腺瘤7例，胰母細(xì)胞瘤2例，間質(zhì)瘤、假性囊腫、囊腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤各1例；余13例性質(zhì)不確定。6例術(shù)前行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)（EUS-FNA），其中僅1例（16.7%）確診為SPTP。

1.3 手術(shù)情況

胰十二指腸切除術(shù)10例（其中機器人輔助1例），胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)12例（腹腔鏡手術(shù)3例），保留脾臟的胰體尾切除術(shù)8例（腹腔鏡手術(shù)2例），胰腺中段切除術(shù)5例（腹腔鏡手術(shù)1例），腫瘤局部切除術(shù)10例（腹腔鏡手術(shù)1例），保留十二指腸胰頭切除術(shù)1例，胰體尾聯(lián)合脾、左腎及左腎上腺切除+下腔靜脈切開取栓術(shù)1例。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后情況

術(shù)后并發(fā)癥按照按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，本組9例（19.1%，9/47）術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中3例發(fā)生2種以上并發(fā)癥。并發(fā)癥包括：B級胰瘺5例（10.6%，5/47），胃排空延遲4例（8.5%，4/47），膽瘺、腹腔出血、腹腔積液者各1例（2.1%，1/47）。按Clavien-Dindo并發(fā)癥分級：I級1例，II級6例，IIIa、IIIb級各1例。合并胰瘺或膽瘺患者給予腹腔持續(xù)沖洗引流、抑制胰酶分泌和抗感染等治療；胃排空延遲者予以胃鏡下置空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時予以胃復(fù)安、紅霉素等促進(jìn)胃動力治療；腹腔出血者則給予止血、輸血等治療。本組所有出現(xiàn)并發(fā)癥患者均經(jīng)保守治療后痊愈。無再手術(shù)和手術(shù)相關(guān)死亡。術(shù)后住院時間為7～42 d，平均（11.6±6.1）d。

2.2 病理及免疫組化結(jié)果

腫瘤呈囊性8例，實性8例，囊實性31例；包膜完整者35例。術(shù)中行快速冷凍病理檢查者9例，其中7例考慮為SPTP，2例考慮為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。術(shù)后病理2例見惡性特征：1例腫瘤侵犯脾臟，1例下腔靜脈、左腎靜脈內(nèi)見癌栓，左腎上腺受侵犯。所有患者腫瘤切緣及淋巴結(jié)均陰性。

腫瘤免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果：神經(jīng)內(nèi)肽酶（CD10）陽性91.4%（32/35），神經(jīng)細(xì)胞黏附因子（CD56）陽性100%（33/33），波形蛋白（vimentin）陽性92.3%（36/39），角蛋白（CK）陽性66.7%（24/36），α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）陽性83.3%（20/24），α1-抗胰糜蛋白酶（α1-ACT）陽性90.5%（19/21），神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）陽性97.3%（36/37），嗜鉻粒蛋白（C g A）陽性13.2%（5/38），突觸素（S y n）陽性62.2%（23/37），S 100（S100蛋白）陽性35.0%（7/20），β-catenin陽性87.5%（7/8），孕激素受體（P R）陽性100%（38/38），雌激素受體（E R）陽性0（0/25），Ki-67＜1.5%陽性55.6%（20/36），≥1.5%陽性44.4%（16/36），癌胚抗原（CEA）陽性20.0%（2/10），上皮膜抗原（EMA）陽性5.0%（1/20），胰島素（insulin）陽性0（0/11），胰高血糖素（glucagon）陽性0（0/10），CD99蛋白（CD99）陽性60.0%（6/10）（表1）。

表1 免疫組化檢測結(jié)果Table1 Results of immunohistochemical examination

2.3 隨訪情況

術(shù)后隨訪至2018年12月，43例獲隨訪，4例失訪，隨訪時間2～141個月，平均（41.7±31.4）個月。所有獲隨訪的患者均存活，其中血管內(nèi)見癌栓、腎上腺受侵犯患者于術(shù)后第3個月復(fù)發(fā)，已行吉西他濱+替吉奧方案化療6個周期，目前為單藥口服替吉奧化療且疾病穩(wěn)定。其余患者隨訪期內(nèi)無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討 論

SPTP由Frantz[3]在1959年首次報道，世界衛(wèi)生組織（WHO）1996年正式將該病命名為“胰腺實性假乳頭狀瘤”，2000年將其分為兩類：胰腺實性假乳頭狀瘤（交界性）和胰腺實性假乳頭狀癌，并于2010年將所有SPTP定義為低度惡性腫瘤[4-6]。SPTP發(fā)病率低，占胰腺腫瘤的1%～3%；主要發(fā)生在青年女性，男女比例約為1:7.2，平均年齡28.5歲[7]。本組男女比1:3.3，平均年齡32歲。

SPTP的臨床表現(xiàn)無特異性?；颊叨啾憩F(xiàn)為腹痛或腹部不適；部分患者為體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊；也有極少數(shù)患者因腫瘤包膜破裂、腹腔積血和繼發(fā)感染等急性癥狀就診。SPTP患者很少出現(xiàn)梗阻性黃疸，即使位于胰頭，也極少伴胰膽管擴張，這可能與腫瘤外生性生長的特性有關(guān)[1,7]。SPTP的臨床表現(xiàn)主要與腫瘤的生長部位、大小有關(guān)，癥狀也常由腫瘤壓迫、侵犯鄰近組織器官所引起。無癥狀患者的腫瘤通常較有癥狀患者小，而在影像學(xué)上的表現(xiàn)基本相似[8]。SPTP患者的實驗室檢查、腫瘤標(biāo)志物一般都正常；術(shù)前診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，但有時難與其他胰腺腫瘤鑒別，如囊腺瘤、非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、假性囊腫等。本組術(shù)前影像學(xué)檢查僅44.7%初步診斷為SPTP。超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查，可獲取病理資料，是術(shù)前確診本病的唯一方法。EUS-FNA對SPTP術(shù)前診斷率約為69.5%[7]；而在聯(lián)合CT或CT和EUS時，診斷率可達(dá)82.4%[9]。

SPTP的確診最終依靠術(shù)后病理及免疫組化檢查。SPTP鏡下表現(xiàn)為腫塊由實性區(qū)、假乳頭區(qū)、囊性區(qū)混合而成，以及典型的腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管軸心生長形成分支狀假乳頭結(jié)構(gòu)或假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)[10]。在免疫組化中，一些免疫蛋白被用于預(yù)測惡性程度及復(fù)發(fā)指標(biāo)，如Ki-67，然而其預(yù)測作用仍存在爭議。WHO在2000年關(guān)于SPTP的分類中，Ki-67≥1.5%被認(rèn)為是惡性的重要指標(biāo)[5]。Yang等[11]和Yu等[12]認(rèn)為Ki-67的陽性指數(shù)與腫瘤惡性行為和不良預(yù)后相關(guān)，Suzuki等[13]則發(fā)現(xiàn)Ki-67指數(shù)較高的腫瘤未顯示惡性特征。本組Ki-67≥1.5%表達(dá)率為44.4%，包括2例病理表現(xiàn)為惡性特征者。SPTP的免疫組化顯示，幾乎所有病例都可見PR陽性，而ER陽性非常罕見，這似乎與女性多發(fā)并不完全相符；而Tognarini等[14]和Kurokawa等[15]的研究顯示雌激素與SPTP的生長相關(guān)。本組患者PR全部呈陽性表達(dá)，ER無表達(dá)。

SPTP的首選治療為手術(shù)切除，手術(shù)切除率可達(dá)95%[7]。根據(jù)腫瘤好發(fā)部位，常見的術(shù)式為：胰體尾切除或聯(lián)合脾臟切除術(shù)，其次是胰十二指腸切除術(shù)和腫瘤局部切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)治療SPTP是安全、可行的，同樣可獲得較好的術(shù)后效果[16-17]。腫瘤屬于低度惡性，手術(shù)要求R0切除，且盡可能選擇保留器官功能的胰腺切除術(shù)[18]。由于其惰性的生物學(xué)行為，即使腫瘤對周圍組織浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均不視為手術(shù)禁忌證，可給予標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)或聯(lián)合臟器切除[12,19]。SPTP局部侵襲可見于十二指腸、胃、脾臟、血管等，轉(zhuǎn)移則多發(fā)生在肝臟，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見[20]，故一般情況下不主張淋巴結(jié)清掃。本組所有送檢淋巴結(jié)組織，病理均為反應(yīng)性增生。目前對于放化療治療SPTP的方案及臨床療效尚缺乏共識，僅有少數(shù)病例報道[21-22]。

WHO在2010年[6]將SPTP分類為低度惡性腫瘤，且存在多發(fā)轉(zhuǎn)移、胰周侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時定義為復(fù)發(fā)的高危因素；但SPTP無論有無惡性行為，術(shù)后均可能復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等。手術(shù)切除是影響預(yù)后的最主要因素；而對其的復(fù)發(fā)預(yù)測因素，目前仍未達(dá)成統(tǒng)一觀點[23]。Kang等[24]認(rèn)為腫瘤大小＞8 cm、顯微鏡下惡性腫瘤特征和腫瘤IV期是腫瘤復(fù)發(fā)的重要危險因素。而Jutric等[25]則認(rèn)為性別、年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在、手術(shù)切緣陽性和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在都不是SPTP患者手術(shù)治療后生存的顯著預(yù)測因子。

SPTP總體預(yù)后較好，其惡性程度低，只有9%～15%患者出現(xiàn)局部浸潤或轉(zhuǎn)移[26]。Law等[7]報道的1952例隨訪患者中，SPTP的復(fù)發(fā)率約4.4%，平均復(fù)發(fā)時間50.5個月，因SPTP死亡患者僅29例（1.5%）。Papavramidis等[1]報道的718例患者，2、5年總生存率分別為97%、95%，在行完整腫瘤切除術(shù)后的患者均獲得了較長的生存期。Yu等[20]統(tǒng)計的國內(nèi)553例患者5年生存率為96.9%，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率僅2.3%。Jutric等[25]回顧分析了340例患者的臨床資料，8年生存率為85%，并認(rèn)為接受任何類型手術(shù)切除的患者均獲得了長期生存。Hao等[27]報道了59例病理顯示惡性行為患者，在完整切除腫瘤后仍可獲得10年以上的生存期。在腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移患者中，經(jīng)再次手術(shù)后仍可獲得較長的生存期[25-26]。本組術(shù)后平均隨訪（41.7±31.4）個月，所有獲得隨訪的患者均存活，但有1例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

總之，SPTP是一種好發(fā)于年輕女性的潛在低度惡性腫瘤。其臨床表現(xiàn)無特異性，確診有賴于特征性的病理組織表現(xiàn)及免疫組化檢查，手術(shù)切除是首選治療方法。盡管其總體預(yù)后良好，但術(shù)后仍可能復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，因此有必要對所有患者長期隨訪。