陳龍，陳雀蘆，陳上超，黃崇權(quán)，都繼成

（溫州市中心醫(yī)院 放射影像科，浙江 溫州 325000）

肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）為臨床上罕見的肝血管源性腫瘤，發(fā)生率約為百萬分之一[1]，具有低度至中度惡性潛能，影像學(xué)上易誤診為其他肝臟疾病，如肝轉(zhuǎn)移瘤、膽管細(xì)胞癌、血管瘤或血管肉瘤等[2]，從而延誤或過度治療。本研究回顧性分析溫州市中心醫(yī)院5例HEHE患者的臨床及CT/MRI資料，并結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床及影像學(xué)特征，旨在提高該病的影像診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我院2015年6 月至2020 年2 月間經(jīng)病理證實(shí)的HEHE患者5例，1例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，4例經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)。其中男3例，女2例，年齡32～57歲，平均（47.8±9.6）歲，4例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟占位，1例為間歇性右上腹痛就診。實(shí)驗(yàn)室檢查：1例肝功能異常、腫瘤標(biāo)志物CA 199 升高，其余4 例肝功能及腫瘤標(biāo)志物均正常。

1.2 影像學(xué)檢查

3例同時(shí)行CT和MRI平掃加增強(qiáng)掃描，1例僅行CT平掃加增強(qiáng)掃描，1例僅行MRI平掃加增強(qiáng)掃描。CT采用西門子Difinition AS進(jìn)行掃描，掃描條件：管電壓120 kV，管電流340 mA，矩陣512×512，F(xiàn)OV 35 cm×35 cm～40 cm×40 cm，層厚和層間隔均為5 mm。CT增強(qiáng)掃描在注射對(duì)比劑后23～28 s行動(dòng)脈期掃描，60～70 s行門靜脈期掃描，120～160 s后行延遲期掃描。

MRI采用西門子Skyra 3.0T磁共振儀進(jìn)行掃描，掃描常規(guī)序列包括T1加權(quán)像（T1WI）：TR=4 ms，TE=1 ms，T2加權(quán)像（T2WI）：TR=4 000 ms，TE=85 ms，彌散加權(quán)像（DWI）b值選擇800 s/mm2，層厚5 mm，層間距1 mm，增強(qiáng)掃描采在注射對(duì)比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）后20～25 s行動(dòng)脈期掃描，55～65 s行門靜脈期掃描，120～160 s后行延遲期掃描。

1.3 圖像分析

由兩名10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師通過PACS系統(tǒng)共同閱片，閱片前均不知病理結(jié)果，如意見不一致，則通過討論達(dá)成一致意見。觀察內(nèi)容包括：（1）觀察并記錄病灶數(shù)目、形態(tài)、大小、邊界、位置、分布特點(diǎn)；（2）以肝實(shí)質(zhì)為背景，記錄病灶的密度或信號(hào)、增強(qiáng)掃描病灶的強(qiáng)化程度和強(qiáng)化方式；（3）記錄病灶特殊征象：“靶征”“棒棒糖征”“包膜皺縮征”“瘤內(nèi)血管征”及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。

2 結(jié)果

2.1 HEHE的影像學(xué)特征

單發(fā)結(jié)節(jié)型1例（圖1），表現(xiàn)為肝右葉孤立性結(jié)節(jié)，多發(fā)結(jié)節(jié)型3例（圖2），表現(xiàn)為肝內(nèi)沿包膜下分布的多發(fā)結(jié)節(jié)影，彌漫融合型1例（圖3），表現(xiàn)為彌漫分布的結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影，部分病灶融合。5例HEHE患者共檢出病灶90 個(gè)（表1），肝右葉65 個(gè)，肝左葉25個(gè)，肝右葉病灶數(shù)量多于肝左葉，最大徑5.3 cm，最小徑0.4 cm。CT平掃1例21個(gè)病灶中心可見結(jié)節(jié)狀鈣化影（圖3A），其余病灶均呈低密度影，MRI平掃在T1WI均呈稍低信號(hào)，在T2WI均呈稍高信號(hào)，66個(gè)病灶中心可見更高信號(hào)，在DWI均呈高信號(hào)。5例患者病灶均有沿肝包膜下分布趨勢(shì)，79個(gè)病灶離肝包膜＜2 cm，3例6個(gè)病灶可見“包膜皺縮征”（圖1F、圖2D），4 例66 個(gè)病灶可見“靶征”（圖1F、圖2C），2 例3 個(gè)病灶可見“棒棒糖征”（圖2E），1 例2個(gè)病灶可見“瘤內(nèi)血管征”（圖2B），1例彌漫融合型肝左右葉均可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，1 例多發(fā)結(jié)節(jié)型肝S5段可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。增強(qiáng)掃描19個(gè)病灶呈均勻強(qiáng)化型，65個(gè)病灶呈環(huán)形強(qiáng)化型，6個(gè)病灶呈中心填充型。

圖1 HEHE（單發(fā)結(jié)節(jié)型）的MRI平掃及增強(qiáng)檢查

圖2 HEHE（多發(fā)結(jié)節(jié)型）MRI增強(qiáng)檢查和病理圖片

圖3 HEHE（彌漫融合型）CT平掃及增強(qiáng)檢查

表1 肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤的影像學(xué)特征（個(gè)）

2.2 HEHE的病理學(xué)特征

5 例HEHE患者，1 例單發(fā)結(jié)節(jié)型有手術(shù)標(biāo)本，其余4 例均經(jīng)穿刺行病理學(xué)檢查。大體標(biāo)本顯示腫瘤切面灰白色，與肝組織分界清晰，質(zhì)地中等，內(nèi)見少許囊變、壞死。鏡下腫瘤主要由上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，呈巢狀或短索狀不規(guī)則排列，腫瘤細(xì)胞異型性不大，罕見核分裂象，部分瘤細(xì)胞可見特征性胞質(zhì)內(nèi)空泡，內(nèi)可見紅細(xì)胞。免疫組化顯示CD31 和CD34均呈陽性。

2.3 臨床隨訪結(jié)果

5 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～27 個(gè)月，1例單發(fā)結(jié)節(jié)型患者經(jīng)手術(shù)切除病灶無復(fù)發(fā)，3例多發(fā)結(jié)節(jié)型患者經(jīng)介入治療病情穩(wěn)定，1例彌漫融合型患者經(jīng)介入治療，病灶依舊進(jìn)展明顯，出現(xiàn)腹水。

3 討論

1982年，Weiss和Enzinger[3]首次將具有上皮來源軟組織血管腫瘤特征的病變命名為上皮樣血管內(nèi)皮瘤，多發(fā)生于四肢的淺表或深部軟組織，也可發(fā)生肝、肺、腦、骨、小腸等臟器[4]，原發(fā)于肝臟者罕見。HEHE好發(fā)于中年人群，女性稍高于男性，男女性別比例約為2:3[5]，發(fā)病原因目前尚未完全明了，依照目前研究結(jié)果來看口服避孕藥、長(zhǎng)期接觸氯乙烯、石棉、病毒性肝炎、重要肝臟外傷、原發(fā)性膽汁性肝硬化等都可能與該病有關(guān)[6]，其機(jī)制可能是加速了肝臟血管內(nèi)皮細(xì)胞的異常增殖[7]。臨床上初期癥狀包括右上腹疼痛、腹脹、納差、乏力、易疲勞，晚期出現(xiàn)體重下降、腹水、黃疸以及門脈高壓，但有25%患者無明顯癥狀[5]。由于腫瘤惡性程度低，大部分腫瘤生長(zhǎng)緩慢，即使不治療，患者也可長(zhǎng)期存活，但少數(shù)病例可快速進(jìn)展，最終死亡[8]。本組4例患者病情穩(wěn)定，1例患者病灶快速進(jìn)展，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

影像學(xué)上HEHE可分為單發(fā)結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型和彌漫融合型，病變以多發(fā)結(jié)節(jié)型和彌漫融合型為主，單發(fā)結(jié)節(jié)型僅占13%～18%[5，8]。本組病例中，1例為單發(fā)結(jié)節(jié)型，3例為多發(fā)結(jié)節(jié)型，1例為彌漫融合型，多發(fā)結(jié)節(jié)型為彌漫融合型病灶的早期表現(xiàn)，隨著病變發(fā)展可逐漸轉(zhuǎn)為彌漫融合型，當(dāng)結(jié)節(jié)最大徑＞4 cm即可形成融合型病灶[9]。本組病例中，多發(fā)病灶均呈現(xiàn)出肝包膜下分布的趨勢(shì)，3例6個(gè)位于包膜下的病灶引起肝包膜皺縮，原因可能是病灶中心發(fā)生透明樣變性壞死后塌陷和腫瘤細(xì)胞纖維組織增生的牽拉所致，但“包膜皺縮征”不是HEHE所獨(dú)有的特殊征象，Panick等[10]發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝血管肉瘤、肝纖維板層樣肝癌等均可出現(xiàn)“包膜皺縮征”。本組1例彌漫融合型32個(gè)病灶有21個(gè)病灶內(nèi)見斑點(diǎn)狀鈣化，Mehrabi等[5]報(bào)道的HEHE的鈣化率為12.7%。

HEHE病灶的增強(qiáng)掃描可分為三種強(qiáng)化模式：（1）均勻強(qiáng)化型（n=19）：在動(dòng)脈期即出現(xiàn)輕度均勻強(qiáng)化，門脈期、延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于肝臟強(qiáng)化；（2）環(huán)形強(qiáng)化型（n=65）：動(dòng)脈期輕度環(huán)形強(qiáng)化，門靜脈期、延遲期漸進(jìn)性持續(xù)環(huán)形強(qiáng)化，中心低密度/信號(hào)區(qū)不強(qiáng)化；（3）中心填充型（n=6）：動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，門靜脈期、延遲期強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，但不能完全填充。同一病例不同病灶可表現(xiàn)出不同的增強(qiáng)模式，1例多發(fā)結(jié)節(jié)型17個(gè)病灶，12個(gè)病灶表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化型，3 個(gè)病灶表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化型，2個(gè)病灶表現(xiàn)為中心填充型。Zhou等[11]認(rèn)為強(qiáng)化的類型與腫瘤的大小有關(guān)，＜2 cm的腫瘤表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，2～3 cm的腫瘤表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化，＞3 cm的腫瘤表現(xiàn)為延遲不均勻強(qiáng)化。

“靶征”是HEHE最常見的影像學(xué)表現(xiàn)，本組5例共發(fā)現(xiàn)含有“靶征”的病灶66個(gè)，病理上病灶中央為乏血供的黏液軟骨樣或纖維素樣硬化組織，CT平掃表現(xiàn)為低密度病灶中心的更低密度區(qū)，MRI上表現(xiàn)為病灶中心的T1WI低信號(hào)和T2WI高亮信號(hào)，增強(qiáng)后不強(qiáng)化或僅輕度強(qiáng)化。中層的環(huán)形區(qū)域?yàn)楦荒[瘤細(xì)胞區(qū)，CT平掃上呈稍低密度，MRI示T1WI上呈稍低信號(hào)，T2WI上呈稍高信號(hào)，DWI上呈高信號(hào)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期即可見輕度環(huán)狀強(qiáng)化，門脈期、延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化，環(huán)形區(qū)域外還有一層不強(qiáng)化的低密度/信號(hào)環(huán)，為腫瘤與正常肝組織間環(huán)形乏血供區(qū)。

“棒棒糖征”表現(xiàn)為門靜脈或肝靜脈及其分支接近病變時(shí)逐漸變細(xì)和終止，這些閉塞的血管被比作棒棒糖的棒子，而腫瘤本身被比作糖果，形成棒棒糖的外觀，是HEHE最具特異性的征象。本組2例3個(gè)病灶可觀察到“棒棒糖”征，其中1例有2個(gè)病灶內(nèi)可見門靜脈期分支小血管穿行其中，形成所謂的“瘤內(nèi)血管征”，可能與腫瘤起源于血管內(nèi)皮，容易圍繞肝靜脈、門靜脈的分支生長(zhǎng)有關(guān)。“棒棒糖征”和“瘤內(nèi)血管征”均提示腫瘤與血管關(guān)系密切，故在門脈期觀察腫瘤與血管的關(guān)系有助于診斷[12]。

HEHE病灶引起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張?jiān)诩韧墨I(xiàn)中鮮有報(bào)道，本組1 例彌漫融合型病例引起多發(fā)肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，還有1 例多發(fā)結(jié)節(jié)型引起肝S5 段的肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，原因可能是由于病灶侵犯或壓迫近端膽管，引起遠(yuǎn)端膽管的擴(kuò)張，但可以引起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的疾病很多，因此在HEHE診斷中沒有特異性。

總之，HEHE雖然罕見，但仍具有一定的影像學(xué)特征，病灶越多，影像表現(xiàn)越典型。多數(shù)病灶呈肝包膜下分布趨勢(shì)，鄰近包膜下的較大病灶可引起肝包膜皺縮，“靶征”是最常見的征象，“棒棒糖征”和“瘤內(nèi)血管征”均有助于該病的診斷。