鐘鑫 張強(qiáng) 許祖遠(yuǎn) 方德健

脊柱結(jié)核是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核，復(fù)治脊柱結(jié)核從外科范疇可指手術(shù)治療失敗或臨床治愈后復(fù)發(fā)而需要再次手術(shù)治療的脊柱結(jié)核[1-2]。隨著近年來(lái)治療理念和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，脊柱結(jié)核的手術(shù)治療效果明顯提高，但術(shù)后竇道形成、椎間植骨不融合、內(nèi)固定失效等情況亦不少見(jiàn)，致復(fù)治脊柱結(jié)核依然是當(dāng)前脊柱結(jié)核治療的難題[3-4]。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)前路翻修手術(shù)[徹底病灶清除和(或)支撐植骨融合術(shù)]對(duì)脊柱結(jié)核后路手術(shù)失敗后再手術(shù)的治療效果，本研究回顧性分析外院后路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核失敗后再手術(shù)患者的臨床資料，為臨床外科治療提供參考。

資料和方法

一、患者情況

1.一般資料：搜集廣州市胸科醫(yī)院2011年3月至2017年1月收治的外院行單純后路治療胸腰椎結(jié)核術(shù)后失敗，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的需前路翻修術(shù)再治療的32例患者臨床資料。其中男24例，女8例；年齡20～66歲，平均 (39.28±14.53)歲?；颊咝g(shù)前血紅細(xì)胞沉降率(ESR)為33～130 mm/1 h，平均(69.21±25.76) mm/1 h；疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)分[5-6]為3～8分，平均(6.06±1.60)分；神經(jīng)損傷ASIA神經(jīng)功能分級(jí)[7]為E級(jí)29例、D級(jí)1例、C級(jí)2例；根據(jù)Brantigan融合標(biāo)準(zhǔn)[8]，28例發(fā)生椎間植骨融合的患者中，1例為D級(jí)(確定椎間植骨融合)，2例為C級(jí)(不確定的骨不連)，23例為B級(jí)(植骨吸收)，2例為A級(jí)(植骨不融合)。

就診時(shí)主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)竇道滲液者26例(81.25%)、疼痛或下肢乏力者4例(12.50%)、切口或局部膿腫積聚者2例(6.25%)。發(fā)生部位在胸椎者22例(68.75%)、胸腰段7例(21.88%)、腰椎3例(9.38%)。病變椎體數(shù)目為2個(gè)者25例(78.12%)、3個(gè)者5例(15.62%)，3個(gè)以上者2例(6.25%)。支撐性植骨3例(9.38%)，非支撐性植骨25例(78.12%)，未植骨4例(12.50%)，其中內(nèi)固定松動(dòng)者4例。所有患者影像學(xué)檢查均提示有不同程度的前方病灶殘留或并發(fā)后背部流注病灶，包括手術(shù)椎體部位殘存椎體骨質(zhì)進(jìn)一步破壞，腰大肌、椎旁冷膿腫積聚，腰背筋膜后方流注病灶形成，椎管內(nèi)病灶壓迫硬脊膜。所有外院手術(shù)患者均未能提供抗結(jié)核藥物的藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)及耐藥基因檢測(cè)結(jié)果。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外院行胸腰椎結(jié)核單純后路內(nèi)固定術(shù)后。(2)外院第1次再手術(shù)發(fā)生在第1次手術(shù)術(shù)后6個(gè)月以?xún)?nèi)，術(shù)式為后路手術(shù)翻修，未行前路再手術(shù)治療。(3)外院再手術(shù)治療失敗，存在：①脊柱失穩(wěn)、內(nèi)固定失效、膿腫病灶流注侵及內(nèi)植物、植骨復(fù)合體未融合且有吸收移位者；②殘留較大的寒性膿腫、死骨，經(jīng)對(duì)比患者后路手術(shù)術(shù)前病情判斷無(wú)明顯吸收或有椎體骨質(zhì)破壞增加、膿腫增大趨勢(shì)者；③神經(jīng)癥狀未恢復(fù)或進(jìn)行性加重者；④影像學(xué)檢查顯示椎管內(nèi)有病灶組織壓迫者；⑤竇道傷口持續(xù)滲液、切口積聚膿腫者。(4)剔除失訪患者，以及術(shù)后病原學(xué)檢查未證實(shí)為結(jié)核分枝桿菌感染患者。

3.外院再手術(shù)治療情況：32例患者中，2例患者曾行1次手術(shù)，為后路手術(shù)切口膿腫病灶清除+手術(shù)傷口清創(chuàng)縫合；26例患者曾行2次手術(shù)[一期行后路病灶清除+負(fù)壓吸引裝置(vacuum suction device VSD)吸引，二期行手術(shù)竇道傷口清創(chuàng)縫合]；2例患者曾行3次手術(shù)，為一期行后路病灶清除+VSD負(fù)壓吸引，二期行更換VSD術(shù)，三期行后路手術(shù)竇道傷口清創(chuàng)縫合；2例患者曾行4次手術(shù)，為一期行后路病灶清除+傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，二期行后路松動(dòng)內(nèi)固定取出+重實(shí)施內(nèi)固定術(shù)，三期行后路傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，四期行內(nèi)固定取出+傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。患者再手術(shù)時(shí)間距初次手術(shù)術(shù)后時(shí)間為1～4個(gè)月，平均(2.03±0.82)個(gè)月。手術(shù)前后未行規(guī)范抗結(jié)核藥物治療者9例，其中2例術(shù)前未行抗結(jié)核藥物治療(術(shù)前未診斷為脊柱結(jié)核)，6例術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間僅5～7 d，1例因術(shù)后抗結(jié)核藥物治療出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)而間斷停藥。

二、術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)治療

1.術(shù)前準(zhǔn)備：患者于入院后手術(shù)前應(yīng)用初治標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)方案H-R-E-Z(H:異煙肼，R:利福平，E:乙胺丁醇，Z:吡嗪酰胺)抗結(jié)核藥物治療至少2周；同時(shí)根據(jù)竇道口膿液、膿腫穿刺液行抗酸桿菌涂片和耐藥相關(guān)突變基因檢測(cè)篩查結(jié)果調(diào)整用藥。對(duì)于抗酸桿菌涂片陰性(26例)，或涂片陽(yáng)性但耐藥相關(guān)突變基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)對(duì)H或R耐藥者(5例)延續(xù)上述初治治療方案，其中1例在外院因胃腸道反應(yīng)間斷停藥，入院后考慮為對(duì)Z不耐授所致，調(diào)整強(qiáng)化期抗結(jié)核治療方案為H-R-E-Lfx(Lfx：左氧氟沙星)；而對(duì)于涂片陽(yáng)性但耐藥相關(guān)突變基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)對(duì)H或R耐藥者(1例)則參照《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南2015》[9]予以Am-Lfx- Pa-Pto-Cfz-Z方案治療(Cfz：氯法齊明，Pa：對(duì)氨基水楊酸異煙肼，Pto：丙硫異煙胺，Am：阿米卡星)；術(shù)前抗結(jié)核藥物治療均至少達(dá)4周。同時(shí)，患者術(shù)前上述病原學(xué)標(biāo)本均行分枝桿菌培養(yǎng)(MGIT 960快速液體法或羅氏固體培養(yǎng)法)和藥敏試驗(yàn)，但因檢查時(shí)間較長(zhǎng)(一般需8周以上)，僅作為術(shù)后用藥參考。

術(shù)前26例有竇道形成者每日清潔換藥，留取竇道分泌物行細(xì)菌學(xué)檢查，本組患者1例提示表皮葡萄球菌、1例提示溶血葡萄球菌感染，但2例患者血常規(guī)、降鈣素原均正常，經(jīng)加用敏感抗生素治療2周后再次培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。對(duì)于2例中度及以上貧血并發(fā)低蛋白血癥(<30 g/L)、7例單純低蛋白血癥患者均予以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療。

2.手術(shù)方案：手術(shù)總體治療原則為后路內(nèi)固定失效者必須予以?xún)?nèi)固定取出后進(jìn)行重新固定。對(duì)于脊柱和內(nèi)固定穩(wěn)定但前后方殘留病灶者，以及有支撐植骨且Brantigan評(píng)級(jí)[8]為C、D、E級(jí)者，僅予以前路或聯(lián)合后路病灶清除術(shù)；而對(duì)于無(wú)支撐植骨者，則予以前路病灶清除+支撐植骨融合術(shù)或聯(lián)合后路病灶清除術(shù)。本組患者4例采用單純前路術(shù)式，28例采用前路聯(lián)合后路輔助入路術(shù)式。其中4例內(nèi)固定松動(dòng)者先行一期后路松動(dòng)內(nèi)固定取出，再重施內(nèi)固定+竇道切除+病灶清除術(shù)，均行背部竇道口VSD吸引延期閉合創(chuàng)口，二期行前路脊柱結(jié)核病灶清除+植骨融合術(shù)；22例行前路脊柱結(jié)核病灶清除+植骨融合術(shù)+后路背部流注病灶清除術(shù)(其中10例予以負(fù)壓封閉吸引)；3例僅行前路脊柱結(jié)核病灶清除+植骨融合術(shù)；1例僅行前路脊柱結(jié)核病灶清除；2例行前路脊柱結(jié)核病灶清除+后路切口膿腫病灶清除術(shù)。

3.前路脊柱結(jié)核病灶清除椎間植骨融合手術(shù)方法[10]：側(cè)前入路行椎間植骨者截取部分肋骨或髂骨備用，根據(jù)病變部位經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合或腹膜后間隙顯露病變椎體，結(jié)扎病變椎體節(jié)段血管后徹底清除椎旁膿腫、腰大肌膿腫、病變部分椎體和椎間盤(pán)病灶，外院植入顆粒碎骨一并清除，清除部分硬化骨質(zhì)，保留部分健康骨質(zhì)，清理椎管內(nèi)的占位病灶組織，解除脊髓壓迫。有支撐植骨者采用前路病灶清除術(shù)，術(shù)式入路同上，無(wú)需截除肋骨或髂骨處理；無(wú)支撐植骨者，于病變椎間植入三面皮質(zhì)髂骨或經(jīng)肋骨填充鈦網(wǎng)或n-HA/PA66支撐體。徹底止血，使用H+慶大霉素+生理鹽水沖洗病變組織后放入鏈霉素(Sm)球(含1.5 g Sm+0.1 g H針劑)。放置引流管，逐層關(guān)閉傷口。所有病灶組織均送病理學(xué)和病原學(xué)檢查，對(duì)分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性者行藥敏試驗(yàn)及菌種鑒定。

4.后路病灶清除手術(shù)方法：后路原手術(shù)切口正中入路，有竇道形成者需切除竇道周?chē)∽兘M織，清除壞死組織、瘢痕、肉芽腫、膿腫病灶組織，探查至椎弓根釘棒周?chē)?，通過(guò)反復(fù)擦拭、沖洗、刮除等手段清除內(nèi)固定周?chē)≡罱M織，無(wú)內(nèi)固定失效者，可保留內(nèi)固定。有內(nèi)固定松動(dòng)者，取出松動(dòng)椎弓根釘棒，對(duì)所取出椎弓根釘?shù)烙枰怨纬咨?、紗塊擦拭、反復(fù)沖洗(H+慶大霉素+生理鹽水)，釘?shù)纼?nèi)植入Sm球，于非病變椎體或輕度病變椎體不影響置釘者重新植入椎弓根釘棒。術(shù)前竇道持續(xù)滲液且內(nèi)固定松動(dòng)或術(shù)前滲液細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核病原學(xué)檢查陽(yáng)性或竇道切除后組織缺損較大者可予以VSD負(fù)壓封閉引流，延期縫合傷口，其余均予以一期閉合傷口并放置引流管。

三、隨訪及評(píng)估

所有患者均術(shù)后抗結(jié)核藥物治療1.5年，耐藥患者為2年；均隨訪2～2.5年。隨訪期間每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、ESR及C反應(yīng)蛋白(CRP)，每3個(gè)月進(jìn)行一次胸腰椎CT或X線攝影復(fù)查。觀察指標(biāo)包括竇道口愈合情況、植骨融合情況(Brantigan融合標(biāo)準(zhǔn)[8])、ASIA神經(jīng)脊髓功能評(píng)分、VAS評(píng)分，ESR檢測(cè)等。評(píng)估結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)按天津醫(yī)院骨結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)[11]：①全身情況較好，食欲佳，體溫不高，ESR正常或接近正常；②局部疼痛消失，無(wú)膿腫，無(wú)竇道；③CT掃描顯示病灶基本骨性愈合。以起床活動(dòng)后1年或參加工作6個(gè)月后仍能保持以上3條者為治愈。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05(雙側(cè)檢驗(yàn))為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后組織病理及病原學(xué)檢查結(jié)果

所有患者術(shù)中病灶組織病理檢測(cè)均提示為結(jié)核感染，病灶致病菌培養(yǎng)均未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。10例患者術(shù)后病灶抗酸桿菌涂片陽(yáng)性，均經(jīng)耐藥相關(guān)突變基因檢測(cè)鑒定為結(jié)核分枝桿菌，其中7例為H、R敏感，1例為H、R耐藥，2例為H敏感、R耐藥；22例術(shù)后病灶組織抗酸桿菌涂片均為陰性。

二、術(shù)后抗結(jié)核藥物治療

術(shù)后原則上延續(xù)術(shù)前抗結(jié)核藥物治療方案。32例 MGIT 960液體培養(yǎng)結(jié)果均為陽(yáng)性，28例對(duì)一二線抗結(jié)核藥物均敏感，其中25例予以6H-R-Z-E/12H-R-Z方案治療(2例出現(xiàn)肝功能異常或嘔吐，予以護(hù)肝、護(hù)胃處理后癥狀緩解，未調(diào)整用藥)，1例因胃腸道反應(yīng)將Z替換為L(zhǎng)fx，1例因胃腸道反應(yīng)停R改利福噴丁(Rft)，1例因發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎停Z改Lfx。1例對(duì)H、R、E、Sm耐藥且出現(xiàn)皮膚紅棕色者(為術(shù)前H、R耐藥者)考慮為Cfz所致未予處理，予以6Am-Lfx-Pa-Pto-Cfz-Z/18Lfx-Pto-Cs-Z治療。2例對(duì)R耐藥者予以6S-H-Lfx-Z-E/12H-Lfx-Z方案治療；1例因污染無(wú)法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)沿用6H-R-Z-E/12H-R-Z方案治療。治療過(guò)程中應(yīng)注意及時(shí)結(jié)合患者術(shù)中病灶結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、耐藥基因檢測(cè)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果予以個(gè)體化抗結(jié)核藥物治療，本研究中無(wú)因此調(diào)整用藥者。

三、治療轉(zhuǎn)歸

所有患者術(shù)后均予以常規(guī)換藥、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，前路經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合入路者術(shù)后需指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉，鼓勵(lì)咳嗽、咳痰。當(dāng)術(shù)后胸部X線攝影復(fù)查顯示肺部復(fù)張、引流液澄清或呈現(xiàn)淡血色且24 h 內(nèi)少于50 ml(后路引流管少于20 ml)時(shí)可拔除引流管。末次手術(shù)后2周應(yīng)佩戴護(hù)具起身活動(dòng)，時(shí)間3～6個(gè)月。

出院時(shí)2例患者(既往竇道較長(zhǎng)者)竇道口仍未完全愈合，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯膿腫、死骨等病灶殘留，經(jīng)門(mén)診竇道填塞紗塊引流及換藥2～3個(gè)月后竇道逐漸收斂、閉合，其余患者切口以及竇道口均愈合良好。隨訪期間X線及CT檢查示所有患者均未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，髂骨、椎間融合器也未出現(xiàn)明顯移位、破裂。術(shù)后3個(gè)月時(shí)所有患者疼痛均有不同程度減輕，疼痛VAS評(píng)分為0～3分，平均(1.25±0.87)分，與術(shù)前VAS評(píng)分[(6.06±1.60)分]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.004，P<0.05)；ESR為2～14 mm/1 h，平均(7.09±3.59) mm/1 h，與術(shù)前ESR數(shù)值[(69.21±25.76) mm/1 h]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.766，P<0.05)。ESR恢復(fù)正常時(shí)間為3～8個(gè)月，中位時(shí)間[M(Q1,Q3)]為5(4.0, 5.0)個(gè)月。末次隨訪時(shí)所有患者均已治愈，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)；ASIA神經(jīng)功能分級(jí)為E級(jí)29例，D級(jí)3例，其中2例從C級(jí)改善為D級(jí)，其余未變化；椎間植骨融合情況為E級(jí)31例，C級(jí)1例。

四、典型患者介紹

例1患者，男，23歲，因“腰椎結(jié)核術(shù)后3個(gè)月，腰背部傷口持續(xù)膿性分泌物超過(guò)2個(gè)月”入住本院?；颊邽檠?、4椎體結(jié)核后路病灶清除椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)后1個(gè)月傷口滲液，外院傷口清創(chuàng)縫合以及換藥治療后竇道傷口持續(xù)滲液以及背部疼痛為主要表現(xiàn)。入院后予以H-R-Z-E方案抗結(jié)核藥物治療、克林霉素抗感染，以及傷口換藥治療3周后行后路腰4椎體松動(dòng)內(nèi)固定取出，重施腰5椎弓根釘棒固定，以及后方流注病灶清除+VSD封閉負(fù)壓吸引術(shù)， 二期行右側(cè)前路腰3、4病灶清除+髂骨植骨術(shù)+后方傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，傷口甲級(jí)愈合出院，出院后規(guī)則抗結(jié)核藥物治療，隨訪無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)。圖1～9為患者入院時(shí)、再手術(shù)后、術(shù)后1年的影像學(xué)檢查。

例2患者，男，24歲，因“胸椎結(jié)核術(shù)后3個(gè)月，背部傷口腫脹、滲液2個(gè)月”入院?；颊邽樾?、9椎體結(jié)核外院后路病灶清除椎間植骨椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)后，外院行2次背部竇道傷口清創(chuàng)縫合術(shù)后竇道傷口遷延不愈合。入院后予以H-R-Z-E方案抗結(jié)核藥物治療2周后行左側(cè)前路胸8、9椎體結(jié)核病灶清除+納米仿生骨支撐體肋骨填塞植骨+后路背部竇道切除VSD負(fù)壓吸引術(shù)，延期縫合竇道傷口，竇道及手術(shù)傷口甲級(jí)愈合出院，出院規(guī)則抗結(jié)核藥物治療，隨訪無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)。圖10～20為患者入院前、入院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年及術(shù)后1年3個(gè)月的影像學(xué)檢查。

討 論

脊柱結(jié)核多導(dǎo)致脊柱前中柱的骨質(zhì)破壞，對(duì)于初治胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療，單純前路或前后聯(lián)合入路在脊柱結(jié)核傳統(tǒng)手術(shù)治療上得到廣泛認(rèn)可。但我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者Wang等[12]認(rèn)為，前路手術(shù)不應(yīng)成為治療成人脊柱結(jié)核的必須術(shù)式，對(duì)于缺少普外、胸外經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)師早期開(kāi)展前路手術(shù)較為困難，尤其對(duì)于結(jié)核感染所致胸腹腔廣泛粘連者的治療；而單純后路術(shù)式的解剖入路相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，便于矯形，其療效與前路、前后聯(lián)合入路相近[13]，故近年來(lái)脊柱結(jié)核的后路手術(shù)治療逐漸被推廣應(yīng)用[14]。但對(duì)于采用1次或多次后路固定聯(lián)合病灶清除術(shù)治療胸腰椎結(jié)核失敗后的再次前路翻修手術(shù)的治療效果，目前鮮有相關(guān)報(bào)道，本研究對(duì)于此類(lèi)臨床治療有一定參考意義。

圖1～9 男，23歲。為腰3、4椎體結(jié)核后路術(shù)后失敗再手術(shù)患者。圖1、2為入院時(shí)腰椎X線攝影(2014-06-27)，可見(jiàn)腰3、4椎體骨質(zhì)破壞、椎弓根釘棒固定，腰4內(nèi)固定松動(dòng)。圖3～5為入院時(shí)腰椎CT掃描(2014-6-27)，圖3可見(jiàn)腰3、4椎體骨質(zhì)破壞、死骨形成；圖4可見(jiàn)腰4椎弓根釘植入病椎內(nèi)；圖5可見(jiàn)右側(cè)腰大肌膿腫形成，以及背部流注膿腫積聚。圖6、7為后路重施內(nèi)固定+病灶清除術(shù)后腰椎正側(cè)位X線攝影(2014-08-18)，可見(jiàn)腰5重施椎弓根釘棒內(nèi)固定。圖8、9為術(shù)后1年CT復(fù)查(2015-06-09)，圖8可見(jiàn)腰3、4椎間植入髂骨已融合，圖9顯示無(wú)膿腫、死骨病灶殘留

一、病灶的清除

脊柱結(jié)核是全身結(jié)核病的局部體現(xiàn)，病灶清除術(shù)依然是當(dāng)前最傳統(tǒng)、最基本的治療方法，是治愈結(jié)核病、減少結(jié)核病灶復(fù)發(fā)的重要手段，也是內(nèi)固定術(shù)實(shí)施的安全保證。但目前對(duì)于病灶清除手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)仍有爭(zhēng)議，尤其對(duì)于亞健康骨組織、硬化壁、衛(wèi)星病灶、骨橋等處理的認(rèn)識(shí)各有不同。王自立[15]和金衛(wèi)東等[16]認(rèn)為要做到徹底病灶清除，不但要清除病灶部位的硬化壁、空洞、膿腫、膿苔、肉芽組織、干酪樣物質(zhì)、死骨及已破壞的椎間盤(pán)等病變組織，還要附帶切除一些病灶外的亞正常骨組織；而瞿東濱和金大地[17]認(rèn)為清除病變區(qū)內(nèi)所有病變組織，如膿液、干酪樣物質(zhì)、死骨、肉芽組織、壞死椎間盤(pán)、壞死液化組織等，保留健康和亞健康組織即是徹底；對(duì)于硬化骨只需部分切除，能夠滿足摘除死骨、植骨床準(zhǔn)備以及抗結(jié)核藥物的滲透即可。

筆者認(rèn)為脊柱結(jié)核病灶徹底清除的清創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)是相對(duì)的，即使做不到徹底病灶清除，也不可盲目縮小病灶清除的范圍，最基本要求應(yīng)是清除病變區(qū)的“結(jié)核性物質(zhì)”，如膿液、干酪樣物質(zhì)、死骨、肉芽組織、壞死間盤(pán)、壞死液化組織。本組32例患者入院時(shí)均有不同程度的前方病灶殘留，包括病變椎體破壞、死骨形成，椎旁和(或)腰大肌膿腫形成，椎管內(nèi)病灶壓迫脊髓神經(jīng)等，其中7例患者病變椎體在3個(gè)及以上，且并發(fā)椎旁、腰大肌巨大膿腫病變；竇道滲液者26例、疼痛或下肢乏力者4例、切口或局部膿腫積聚者2例，提示單純后路或再次后路翻新術(shù)均未能徹底清除病灶，或僅僅清除了后方流注膿腫和切口膿腫病灶，而對(duì)于源頭椎體病灶、前方椎旁及腰大肌膿腫病灶均未能處理?？赡芘c后路手術(shù)視野窄小而無(wú)法完全直視及暴露脊柱前方椎體病灶，以及后路病灶清除術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高有關(guān)。而經(jīng)前路或聯(lián)合后路翻修術(shù)后3個(gè)月時(shí)疼痛VAS評(píng)分、ESR數(shù)值較術(shù)前均明顯下降，可能與徹底清除病灶組織后神經(jīng)壓迫減輕、結(jié)核病灶逐漸靜止好轉(zhuǎn)有關(guān)。

二、椎間植骨融合術(shù)

脊柱結(jié)核療效的重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“骨愈合”[11]。重建病椎的長(zhǎng)期穩(wěn)定性、恢復(fù)脊柱的負(fù)重功能，以及促使結(jié)核病變趨于靜止甚至滅活必須依靠椎間植骨融合和固定，而不能單純依靠?jī)?nèi)固定。對(duì)于前方椎體骨質(zhì)破壞且喪失脊柱穩(wěn)定性的脊柱結(jié)核患者需內(nèi)固定手術(shù)，本組32例患者中，25例(78.12%)采用了非支撐性植骨， 4例(12.50%)未植骨，術(shù)后均為椎間植骨不融合，提示非支撐性植骨或未植骨可能是單純后路手術(shù)內(nèi)固定失效、植骨不融合的原因。Polly等[18]研究認(rèn)為脊柱前后分擔(dān)有效載荷十分重要，非結(jié)構(gòu)性植骨缺少支撐作用，支撐強(qiáng)度不足，無(wú)法承擔(dān)脊柱前中柱所傳導(dǎo)的負(fù)載，難以維持前中柱力學(xué)的穩(wěn)定性。Cripton等[19]研究表明，當(dāng)脊柱前部破壞時(shí)所有的載荷必須由內(nèi)植物承擔(dān)，其高達(dá)30 nm 的力矩作用于脊柱，可能超過(guò)了許多內(nèi)固定物的安全極限，這可能是本組4例患者內(nèi)固定松動(dòng)、2例因內(nèi)固定松動(dòng)于外院拆除的原因。本次手術(shù)對(duì)于上述患者均予以支撐植骨處理(三面皮質(zhì)髂骨或鈦網(wǎng)或納米仿生骨支撐體)，均取得椎間植骨融合效果；而且，另外3例支撐植骨患者經(jīng)前路病灶清除術(shù)后椎間植骨也出現(xiàn)骨融合，因此筆者認(rèn)為支撐植骨對(duì)此類(lèi)手術(shù)翻修處理至關(guān)重要。

三、翻修手術(shù)入路

本組患者中均采用前路入路的手術(shù)翻修治療，其中4例采用單純前路術(shù)式，28例采用前路聯(lián)合后路輔助入路術(shù)式。主要原因如下：(1)本組患者既往經(jīng)1次或多次后路手術(shù)治療(部分達(dá)4次之多)導(dǎo)致后路組織形成瘢痕粘連，手術(shù)牽拉困難，容易損傷硬脊膜、神經(jīng)根，當(dāng)手術(shù)需暴露前方深部椎體組織時(shí)往往出血較多且難以分離，一旦椎靜脈叢出血往往難以控制，故單純后路翻修手術(shù)難度大大增加。對(duì)于部分后方流注病灶或者內(nèi)固定松動(dòng)患者，后路術(shù)式作為輔助術(shù)式，僅需顯露脊柱后方結(jié)構(gòu)而無(wú)需顯露深部前中柱結(jié)構(gòu)，相對(duì)簡(jiǎn)單安全。(2)前路手術(shù)視野顯露清楚，在直視下可徹底清除多個(gè)椎體病灶、腰大肌及椎旁膿腫病灶，完成脊髓減壓，徹底清除病灶，療效確切，且后路植入對(duì)于較長(zhǎng)節(jié)段的支撐植骨相對(duì)簡(jiǎn)單。(3)前方入路支撐植骨重建于脊柱壓力帶，不破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，為植骨融合創(chuàng)造良好的融合條件。本組患者均有脊柱前中柱不同程度的骨質(zhì)破壞，術(shù)后椎間植骨均達(dá)到了骨性愈合。(4)聯(lián)合后路手術(shù)的主要目的是調(diào)整及重新植入內(nèi)固定，有限清除脊柱后方流注病灶、切除竇道，本組4例內(nèi)固定松動(dòng)和26例后方竇道持續(xù)滲液，以及2例后方切口膿腫積聚的患者均聯(lián)合后路術(shù)式達(dá)到了治療目的。另外，有2例竇道形成的患者住院期間后方竇道傷口經(jīng)前后聯(lián)合手術(shù)處理后仍未閉合，但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的膿腫、死骨等病灶殘留，認(rèn)為此類(lèi)竇道并非再次翻修手術(shù)的適應(yīng)證，可能與既往手術(shù)遺留竇道口較深，填塞紗塊換藥引流后局部組織長(zhǎng)入時(shí)間較長(zhǎng)相關(guān)。

四、耐藥菌株和抗結(jié)核藥物治療

本組再手術(shù)脊柱結(jié)核患者，雖然已接受外院初治方案的抗結(jié)核藥物治療，但在未獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前仍遵循《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[20]原則予以初治方案(H-R-Z-E)抗結(jié)核藥物治療。對(duì)于并發(fā)結(jié)核中毒性癥狀、胃腸道反應(yīng)明顯的患者可予以抗結(jié)核相應(yīng)針劑藥物治療，但是否可以增強(qiáng)治療效果，目前暫無(wú)相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

術(shù)前應(yīng)積極行病原學(xué)檢查，包括抗酸桿菌涂片、耐藥基因檢測(cè)、GeneXpert MTB/RIF、快速分枝桿菌培養(yǎng)等，尤其是耐藥基因檢測(cè)以及GeneXpert MTB/RIF可快速篩查耐藥結(jié)核病。本組患者術(shù)前耐藥篩查僅6例抗酸桿菌涂片陽(yáng)性，這可能與抗酸桿菌涂片檢測(cè)手段陽(yáng)性率較低有關(guān)，建議術(shù)前檢測(cè)應(yīng)增加GeneXpert MTB/RIF篩查，可能有助于及早發(fā)現(xiàn)對(duì)R耐藥菌株?！禬HO第四版結(jié)核病治療指南解讀》[21]中對(duì)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的推薦療程為9個(gè)月，然而并未對(duì)復(fù)治、復(fù)發(fā)、手術(shù)失敗等脊柱結(jié)核化療療程做進(jìn)一步說(shuō)明。筆者認(rèn)為，此類(lèi)復(fù)治脊柱結(jié)核病程較長(zhǎng)，多見(jiàn)骨質(zhì)破壞、膿腫及組織竇道形成，往往因循環(huán)障礙導(dǎo)致滲透至病變椎體、軟組織的藥物濃度較低，應(yīng)參照重癥肺外結(jié)核的長(zhǎng)療程化療方案進(jìn)行治療。對(duì)于耐藥結(jié)核病患者，強(qiáng)化期是否延長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)隨訪期間椎體骨質(zhì)修復(fù)、病灶增減、ESR及CRP檢測(cè)結(jié)果等情況進(jìn)行綜合判斷，本組術(shù)后2例對(duì)R耐藥者因術(shù)前未發(fā)現(xiàn)R耐藥，延長(zhǎng)強(qiáng)化期為6個(gè)月，總療程18～24個(gè)月；對(duì)于非耐藥脊柱結(jié)核患者，筆者認(rèn)為抗結(jié)核藥物治療方案也應(yīng)選用長(zhǎng)療程方案，即12～18個(gè)月，短療程方案應(yīng)謹(jǐn)慎選用。

綜上，對(duì)于后路術(shù)式治療胸腰椎結(jié)核失敗后需手術(shù)翻修的患者，前路徹底病灶清除和(或)支撐植骨是翻修手術(shù)治療的核心，規(guī)范及個(gè)體化的抗結(jié)核藥物治療需貫穿治療的始終。