李邦銀 蒲育 何敏 曾義嵐

作者單位：610061 成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心骨科

多發(fā)骨結(jié)核是指累及脊柱多個不連續(xù)節(jié)段、多關(guān)節(jié)，或者是脊柱、關(guān)節(jié)及其他骨組織同時受累的骨結(jié)核[1]。多發(fā)骨結(jié)核發(fā)病率低[2-3]，臨床表現(xiàn)可不典型[4]，容易誤診[5-6]，應(yīng)該引起重視?，F(xiàn)介紹成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心收治的1例累及枕骨斜坡、巖骨尖、寰椎、頸椎、胸椎、腰椎、骶椎、雙側(cè)髂骨的罕見多發(fā)骨結(jié)核患者，以期對該類非典型骨結(jié)核有更進一步認識。

臨床資料

一、 第一次住院診治

患者，男，46歲，漢族。因“咳嗽、左胸背痛2個多月”，于2013年8月6日以“肺結(jié)核？胸椎結(jié)核？”第一次收住成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心結(jié)核內(nèi)科。入院前2個月，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，多為干咳，伴左胸背隱痛，活動及咳嗽時疼痛加重，余無特殊不適。外院各項檢查結(jié)果：胸部CT檢查見左肺片狀高密度影，雙側(cè)胸腔少量積液，胸11椎體骨質(zhì)破壞；頸部淋巴結(jié)穿刺活檢病理檢查(2013年7月3日)診斷為左鎖骨上淋巴結(jié)反應(yīng)性增生；正電子發(fā)射體層攝影(PET)-CT(2013年7月7日)檢查發(fā)現(xiàn)胸11椎體骨質(zhì)破壞，左側(cè)鎖骨上下區(qū)、雙側(cè)肺門等多發(fā)增大淋巴結(jié)，左側(cè)胸腔少量積液。初步診斷結(jié)論為“腫瘤、結(jié)核、其他？”，因診斷不能除外“結(jié)核”，遂來我院結(jié)核病專科就診。

圖1 胸部CT平掃(2013-08-06)，顯示左下肺斑片狀陰影、雙側(cè)胸腔有少量積液 圖2 胸椎CT掃描(2013-08-06)，可見胸11椎體骨質(zhì)破壞

入住我院后各項檢查(2013年8月6日)結(jié)果：患者卡介苗接種史不詳，有左氧氟沙星(Lfx)過敏史。頸部及雙側(cè)腋窩可捫及數(shù)枚直徑1～3 cm不等的腫大淋巴結(jié)；左側(cè)胸部語顫減弱，呼吸音稍低，可聞及少量濕性啰音；胸腰部輕微活動受限。血紅細胞沉降率110 mm/1 h；血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)檢查結(jié)果均正常；結(jié)核分枝桿菌抗體檢測陽性；結(jié)核菌素皮膚試驗(PPD試驗)：硬結(jié)平均直徑約1.5 cm；結(jié)核感染T淋巴細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陰性；3次痰抗酸染色陰性；腫瘤標志物檢測陰性；胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左下肺片狀陰影，雙側(cè)胸腔有少量積液(圖1)；胸椎CT檢查顯示胸11椎體骨質(zhì)破壞(圖2)。

主要診斷：(1)繼發(fā)性肺結(jié)核(左中下)、未涂片、初治？(2)結(jié)核性胸膜炎(左側(cè))、未涂片、初治？(3)胸11椎體結(jié)核？(4)淋巴結(jié)結(jié)核(頸部、肺門)？

治療經(jīng)過：患者于2013年8月8日接受抗結(jié)核藥物治療。方案為：異煙肼(H，0.3 g/次，1次/d)+利福平(R，0.45 g/次，1次/d)+乙胺丁醇(E，0.75 g/次，1次/d)+吡嗪酰胺(Z，1.5 g/次，1次/d)+阿米卡星(Am，0.4 g/次，1次/d)。用藥期間，患者對H、Am過敏，既往有Lfx過敏史，將對氨基水楊酸(PAS，8 g/次，1次/d)加入到抗結(jié)核藥物治療方案中，故最終制定抗結(jié)核藥物治療方案為：R-E-Z-PAS?；颊咭颉靶乇惩础闭埞强茣\，考慮僅胸11椎體骨質(zhì)破壞，空洞形成，無明顯死骨及膿腫，椎間盤未累及，脊柱穩(wěn)定性未受破壞，建議繼續(xù)進行抗結(jié)核藥物治療，定期隨訪，暫不手術(shù)治療。住院治療1個月，于2013年8月19日病情好轉(zhuǎn)出院，出院時暫定后續(xù)抗結(jié)核治療藥物方案為：3R-E-Z-PAS/15R-E-PAS。患者出院后3個月行胸部CT復(fù)查，提示左側(cè)斑片狀影消失，胸背痛緩解，胸椎病灶無進展。

二、第二次住院診治

圖3 頸椎平片(2015-11-17)見頸4～6椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙狹窄 圖4，5 頭顱CT平掃(2015-11-17)見枕骨斜坡、巖骨尖骨骨質(zhì)破壞 圖6，7 脊柱CT平掃(2015-11-17)見胸椎橫突、椎板、肋骨骨質(zhì)破壞，椎體前方膿腫，雙側(cè)髂骨及右側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞

患者于2015年11月5日因“頸肩痛、雙手麻木2個多月”來我院就診，收住于骨科。入院時主要癥狀為頸肩部、頸胸交界段疼痛，雙手麻木，既往胸背部疼痛位置及腰骶部疼痛不明顯。體格檢查：頸項部腫脹，可捫及大小5 cm×8 cm的質(zhì)軟包塊，無活動性，腰骶部無叩壓痛。輔助檢查：頸椎X線攝影(平片)(2015年11月17日)檢查顯示頸4～6椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙狹窄(圖3)；頭顱及脊柱CT檢查(2015年11月17日)顯示枕骨斜坡、巖骨尖、寰椎、頸4～7椎體、胸1～4椎體及胸10與11椎體、腰5椎體、雙側(cè)髂骨及右側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞(圖4～7)。

患者入院前曾于外院行脊柱MR檢查(2015年11月3日)，顯示頸5、6椎間隙狹窄，椎體骨質(zhì)破壞，皮下巨大膿腫形成；胸1～4椎體信號異常，胸11、12及腰5、骶1椎體及雙側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞，骶1椎前膿腫形成(圖8～12)。入院后結(jié)合該檢查考慮骨結(jié)核復(fù)發(fā)，請結(jié)核科會診；會診指示：系全身多部位骨結(jié)核，頸部膿腫形成，骨結(jié)核復(fù)發(fā)。于2015年11月6日給予患者環(huán)絲氨酸(Cs，0.25 g/次，2次/d)+莫西沙星(Mfx，0.4 g/次，1次/d)+丙硫異煙胺(Pto，0.6 g/次，1次/d)+卷曲霉素(Cm，0.75 g/次，1次/d)+Z(1.5 g/次，1次/d)化療方案治療。

圖8～12 脊柱MR檢查(2015-11-03)，見頸5、6椎間隙狹窄，骨質(zhì)破壞(箭示)，皮下膿腫(圖8，9)；胸1～4椎體顯示水腫信號，胸11、12椎體骨質(zhì)破壞(箭示)，椎間隙無狹窄，信號正常(圖10，11)；腰5、骶1椎體骨質(zhì)破壞(圖12)

圖13 第1次(2015-11-24)術(shù)中標本見膿液肉芽及干酪樣組織 圖14 第1次頸椎后路手術(shù)標本病理檢查見壞死物質(zhì) 圖15 第1次后路手術(shù)后胸椎CT掃描見頸部膿腫較術(shù)前縮小 圖16 第2次頸椎后路手術(shù)(2015-12-22)標本病理檢查，見慢性化膿性炎癥伴死骨 圖17，18 第2次前路術(shù)后頸椎X線攝片及CT掃描見內(nèi)固定位置在位

術(shù)前對患者進行抗結(jié)核藥物治療約3周，于2015年11月 24日行頸胸段背部及頸椎左側(cè)椎旁膿腫及病灶清除術(shù)。術(shù)中見左側(cè)頸椎旁、肩胛間區(qū)皮下膿腫形成，上至斜方肌頂端，下至胸4棘突水平，膿腔12 cm×8 cm×4 cm，沿頸4至胸2左側(cè)椎旁與椎體前方相通，膿腔內(nèi)有約200 ml黃色膿液及大量肉芽、干酪樣壞死組織(圖13)。術(shù)后病理檢查：可見壞死物質(zhì)(圖14)，查見抗酸染色陽性桿菌。術(shù)后行頸椎CT復(fù)查：提示頸部膿腫縮小(圖15)。2015年12月22日行經(jīng)前路頸4～6椎體結(jié)核病灶清除、取髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見頸4～6椎間盤干酪樣改變，椎間隙變窄，頸4～6椎體骨質(zhì)破壞并硬化，頸 5椎體塌陷，有較多干酪樣肉芽組織積聚。術(shù)后病理檢查：慢性化膿性炎癥伴死骨(圖16)，查見抗酸染色陽性桿菌。術(shù)后行頸椎X線攝影及CT復(fù)查：顯示頸椎內(nèi)固定位置良好(圖17，18)。術(shù)后結(jié)核病耐藥檢測：顯示對異煙肼、利福平等耐藥，與臨床診斷相符，說明術(shù)前制定的抗結(jié)核方案規(guī)范，繼續(xù)術(shù)前既定抗結(jié)核藥物方案行抗結(jié)核治療后于2016年1月5日疼痛緩解、手術(shù)切口愈合后出院。出院后2個月隨訪，頸部竇道形成(圖19)，經(jīng)加強換藥，定期隨訪，術(shù)后18個月門診末次隨訪，患者無頸肩部疼痛，雙手麻木消失，竇道完全愈合(圖20，21)。

討 論

圖19 出院后2個月CT復(fù)查，見頸部竇道 圖20，21 術(shù)后18個月CT復(fù)查，見頸部無膿腫，竇道愈合，植骨融合

不典型脊柱結(jié)核特征包括：椎體附件受累；跳躍型多節(jié)段病變，甚至波及骶骨和上位頸椎；單純椎管內(nèi)病變，硬膜外受壓，而沒有骨性破壞；椎間盤未受累；并發(fā)長骨結(jié)核等[3，7]。隨著耐藥結(jié)核病及HIV感染并發(fā)結(jié)核病患者的增加，部分患者結(jié)核病癥狀及影像學(xué)特征不典型，且臨床少見；文獻報道也多限于個案報道，導(dǎo)致診斷困難，可能會被誤診為淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤或者轉(zhuǎn)移性腫瘤等疾病[5]，應(yīng)注意鑒別。在診斷過程中除進行X線攝影、CT、MR等常規(guī)影像學(xué)檢查外，必要時需進行全身骨核素靜態(tài)掃描，以檢測全身骨骼受侵情況；當高度懷疑為轉(zhuǎn)移性腫瘤，且患者條件允許，可做PET-CT檢查，以了解全身情況，尋找原發(fā)灶。當懷疑血液系統(tǒng)腫瘤，應(yīng)做骨髓穿刺病理檢查；如果仍不能夠明確診斷，可選擇進行骨組織活檢病理檢查。本例患者病灶同時波及顱骨、上位頸椎、肋骨、脊柱附件、骶骨、雙側(cè)髂骨，為脊柱多節(jié)段跳躍性病變，但胸腰椎的椎間隙正常，臨床表現(xiàn)極不典型，實屬罕見；在外院就診中也曾一度被診斷為轉(zhuǎn)移性腫瘤而延誤診治。

抗結(jié)核藥物治療仍是骨結(jié)核患者的根本治療措施，對于部分早期骨結(jié)核患者，可以通過抗結(jié)核藥物治療而治愈[8]。本患者第1次就診于結(jié)核內(nèi)科，脊柱穩(wěn)定性未破壞，胸椎無明顯死骨及膿腫，單純予以抗結(jié)核藥物治療，患者疼痛緩解，治療有效。2015年9月，患者出現(xiàn)頸肩痛及雙手麻木，進行了脊柱MR、CT及X線攝影，顯示頭顱、頸胸腰椎、髂骨等多部位病變，結(jié)合既往病史，考慮骨結(jié)核復(fù)發(fā)。就多發(fā)骨結(jié)核而言，多是由于患者免疫功能低下，結(jié)核分枝桿菌毒力強，或者形成耐藥，治療相對困難，復(fù)發(fā)率高。本患者經(jīng)一線抗結(jié)核藥物治療后骨結(jié)核復(fù)發(fā)，臨床考慮有耐藥的可能；且患者為多發(fā)骨結(jié)核，病灶廣泛，手術(shù)不可能做到徹底病灶清除，抗結(jié)核藥物治療顯得尤為重要。為保證手術(shù)效果，入院后經(jīng)驗性予以二線化療方案進行抗結(jié)核藥物治療。術(shù)前化療有效性評價顯示化療效果不明顯，考慮與膿腫大、病灶廣泛、藥物滲透作用差有一定關(guān)系，在規(guī)范抗結(jié)核藥物治療3周后仍選擇手術(shù)治療?；颊呔驮\主要原因為“頸肩痛、雙手麻木”，考慮與椎體不穩(wěn)，神經(jīng)根受壓相關(guān)，有絕對的手術(shù)指征。根據(jù)患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查綜合分析，首選治療頸椎病變。對于頸椎結(jié)核手術(shù)方式，前路、后路、前后路聯(lián)合手術(shù)方式均被證實為安全有效的手術(shù)方式，如果條件允許，盡可能行前路固定[9]。對本例患者而言，由于病灶廣泛，故選擇分期前后路聯(lián)合手術(shù)方式，首先行后路結(jié)核病灶清除，以利于控制結(jié)核感染，并能進一步明確診斷與耐藥情況。二期行頸椎前路結(jié)核病灶清除，取髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)，以恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性；術(shù)中盡量清除病變組織，包括膿腫、肉芽組織及硬化骨。術(shù)后手術(shù)標本經(jīng)檢測證實為耐藥結(jié)核病，術(shù)前經(jīng)驗性給予的二線抗結(jié)核藥物方案規(guī)范，故繼續(xù)按既定方案行抗結(jié)核藥物治療。在定期隨訪過程中，患者術(shù)后2個月頸部竇道形成；考慮患者頸部膿腫吸收，疼痛緩解，內(nèi)固定穩(wěn)定，術(shù)前制定的化療方案規(guī)范，僅局部形成竇道，且根據(jù)既往治療經(jīng)驗，只要化療效果良好，大部分竇道可以愈合，故治療上仍選擇繼續(xù)術(shù)前既定化療方案；通過加強換藥，定期門診隨訪，術(shù)后3個月竇道閉合；術(shù)后12個月植骨融合；術(shù)后18個月末次門診隨訪，患者頸部疼痛及雙手麻木癥狀均消失，治療效果良好。

對于不典型骨結(jié)核、多發(fā)骨結(jié)核的診治，首先是明確診斷；當臨床診斷困難時可選擇進行病理活檢，術(shù)前盡量取得病理學(xué)或者病原學(xué)結(jié)果，避免誤診。C形臂X線透視引導(dǎo)下穿刺活檢在不典型脊柱病變的診斷及鑒別診斷過程中具有重要價值[10]。不同部位結(jié)核病灶不可能同時行手術(shù)治療，要根據(jù)病灶所在部位的危害程度、病灶破壞范圍大小、患者主要癥狀等綜合考慮，選擇合適的手術(shù)部位及手術(shù)方式。術(shù)中盡可能徹底清除病灶，包括部分硬化骨，以便更多地清除病灶內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌，避免適應(yīng)性耐藥，降低復(fù)發(fā)率。術(shù)后病理標本需送藥物敏感性試驗，積極追蹤培養(yǎng)結(jié)果，明確是否有耐藥，盡量在藥物敏感性試驗指導(dǎo)下調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案，避免“無效化療”。同時要注重術(shù)后定期隨訪，進行化療效果評價，以便及時調(diào)整化療方案，保證治療效果；如果化療效果好，部分術(shù)后膿腫、竇道形成患者通過積極處理即可痊愈，而不必再次行手術(shù)治療。