龍茜 林玫 藍(lán)如束 崔哲哲 梁大斌 林定文 羅丹 葉婧 覃慧芳 黃莉雯 黃敏瑩

結(jié)核病已經(jīng)存在了幾千年，仍然是一個(gè)重大的全球健康問題，而耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)與流行，使結(jié)核病的防控工作更加艱難。廣西壯族自治區(qū)(簡(jiǎn)稱“廣西”)地處我國(guó)西南部，屬經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，近幾年結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率均位于全國(guó)各省市前列，且耐藥結(jié)核病疫情形勢(shì)嚴(yán)峻。而廣西與越南接壤的邊境地區(qū)地處我國(guó)西南邊陲，集邊境、山區(qū)、欠發(fā)達(dá)、人口多樣等特點(diǎn)為一體，其結(jié)核病耐藥情況與非邊境地區(qū)相比較是否存在差異尚無(wú)相關(guān)研究。本研究對(duì)2016—2017年廣西境內(nèi)與越南接壤地區(qū)和非接壤地區(qū)的結(jié)核分枝桿菌耐藥情況及其影響因素進(jìn)行比較，旨在發(fā)現(xiàn)兩地區(qū)耐藥結(jié)核病的差異，并分析產(chǎn)生差異的影響因素，以利于更有效地控制耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生和流行。

材料與方法

一、研究對(duì)象

1.樣本量估算：采用整群抽樣，樣本量=Zα2×P×(1-P)/d2。式中Z為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布界值，按α=0.05估算，Zα取1.96；P為預(yù)期耐藥率，邊境和非邊境兩地區(qū)均按廣西平均耐藥率取整值估算，P取18.0%[1]；d為容許誤差，按0.2P估算；考慮整群抽樣誤差較大，在估算結(jié)果的基礎(chǔ)上增加50%，算出邊境和非邊境各需納入樣本657例。

2.調(diào)查點(diǎn)選擇：選取廣西境內(nèi)東、西、南、北、中5個(gè)地區(qū)的桂林、貴港、崇左、百色和防城港5個(gè)市作為研究點(diǎn)。其中，與越南接壤的崇左、百色、防城港3個(gè)市作為邊境組，未與越南接壤的桂林、貴港2個(gè)市作為非邊境組，根據(jù)各組所需樣本量及各研究點(diǎn)往年的活動(dòng)性肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病例數(shù)，對(duì)5個(gè)研究點(diǎn)的各縣(區(qū))進(jìn)行單純整群抽樣，抽樣過(guò)程中根據(jù)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治(簡(jiǎn)稱“結(jié)防”)機(jī)構(gòu)是否有能力承擔(dān)該項(xiàng)工作，決定是否需要選擇下一個(gè)備選點(diǎn)，抽樣過(guò)程均采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行。本次研究共選取21個(gè)縣(區(qū))為調(diào)查點(diǎn)，包括邊境組14個(gè)、非邊境組7個(gè)。

3.患者納入：將2016年2月至2017年6月在調(diào)查點(diǎn)登記治療、痰涂片陽(yáng)性且分離培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌的1306例肺結(jié)核患者納入研究。分為邊境組631例，男509例，女122例；患者平均年齡(49.9±16.1)歲；初治患者530例，復(fù)治患者101例。非邊境組675例，男525例，女150例；患者平均年齡(51.7±17.8)歲；初治患者619例，復(fù)治患者56例。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

二、研究方法

由調(diào)查點(diǎn)結(jié)防醫(yī)生釆用國(guó)際通用螺旋蓋痰杯，采集每例患者的即時(shí)痰、夜間痰和晨痰共3份痰標(biāo)本。采用改良羅氏(L-J)培養(yǎng)基對(duì)采集到的痰標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)。利用對(duì)硝基苯甲酸(PNB)生長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)和噻吩-2-羧酸肼(TCH)生長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)對(duì)培養(yǎng)所得菌株進(jìn)行菌種鑒定。對(duì)鑒定結(jié)果為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的菌株，采用比例法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，具體操作按照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[2]中的要求進(jìn)行。檢測(cè)藥物包括：異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、鏈霉素(S)、氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)。

三、試劑與儀器

萋-尼氏染色液、酸性改良羅氏培養(yǎng)基、中性改良羅氏培養(yǎng)基、含PNB改良羅氏培養(yǎng)基、含TCH改良羅氏培養(yǎng)基和藥敏培養(yǎng)基，均購(gòu)自珠海貝索生物技術(shù)有限公司。Ⅱ級(jí)生物安全柜(美國(guó)熱電公司)、恒溫培養(yǎng)箱(上海博訊實(shí)業(yè)有限公司)、渦旋振蕩器(美國(guó)Scientific Industries 公司)、1/10 000電子天平(德國(guó)賽多利斯公司)和高壓蒸氣滅菌器(日本三洋公司)。

四、相關(guān)定義[3]

初治患者：從未用過(guò)抗結(jié)核藥物或用藥時(shí)間少于1個(gè)月的涂陽(yáng)患者。復(fù)治患者：復(fù)發(fā)、返回、初治失敗或使用抗結(jié)核藥物≥1個(gè)月的涂陽(yáng)患者。耐藥結(jié)核病：對(duì)檢測(cè)藥物中的任一抗結(jié)核藥物耐藥。單耐藥結(jié)核?。簝H對(duì)檢測(cè)藥物中的1種抗結(jié)核藥物耐藥。多耐藥結(jié)核?。和瑫r(shí)耐2種及以上抗結(jié)核藥物，但不包括同時(shí)耐H和R。耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)：至少同時(shí)耐H和R。廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)：在耐多藥的基礎(chǔ)上，還對(duì)任意一種氟喹諾酮類藥物和3種注射劑(卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素)中任意一種耐藥。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 logistic回歸分析變量賦值表

結(jié) 果

一、耐藥情況

1306株結(jié)核分枝桿菌中共發(fā)現(xiàn)189株耐藥菌，其中邊境組114株，非邊境組75株。邊境組和非邊境組各耐藥率見表2。比較發(fā)現(xiàn)，邊境組各耐藥率均高于非邊境組，且總耐藥率和耐多藥率在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

檢測(cè)的6種抗結(jié)核藥物中，邊境組的耐藥順位依次為：H>R>S>Ofx>E>Km；非邊境組為：H>S>E>Ofx>R>Km。邊境組菌株對(duì)6種藥物的耐藥率均高于非邊境組，其中對(duì)H和R的耐藥率在兩地區(qū)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表3)。

二、耐藥影響因素分析

1.單因素分析:邊境組和非邊境組患者耐藥情況在初、復(fù)治患者間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組復(fù)治患者耐藥率均高于初治患者；在患者性別、年齡、現(xiàn)住址、民族、職業(yè)、家庭年收入、文化水平、本次就診時(shí)病灶累及的肺野數(shù)和發(fā)生肺部空洞等影響因素的分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

2.多因素logistic回歸分析：以是否耐藥為因變量，以患者性別、年齡、現(xiàn)住址、民族、職業(yè)、家庭年收入、文化水平、類型、本次就診時(shí)病灶累及的肺野數(shù)和肺部有無(wú)空洞共10個(gè)因素為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示僅患者類型對(duì)兩組結(jié)核分枝桿菌耐藥性的產(chǎn)生有影響,復(fù)治是兩地結(jié)核分枝桿菌耐藥的危險(xiǎn)因素(表5)。

討 論

我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率雖然已從1990年的134/10 萬(wàn)下降至2017年的64/10 萬(wàn)，但仍為世界高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，2017年新發(fā)患者例數(shù)為88.9萬(wàn)例，排名僅次于印度[4]，且耐多藥率偏高，有些地區(qū)近幾年的總耐藥率和一線抗結(jié)核藥物耐藥率甚至有所回升[5]。廣西壯族自治區(qū)的肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率一直位居全國(guó)前列，本次研究納入患者的總耐藥率和耐多藥率低于廣西2010—2011年第一次耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果[總耐藥率(17.2%)和耐多藥率(6.3%)][1]，原因可能是隨著督導(dǎo)短程化療(DOTS)策略的實(shí)施，加強(qiáng)了結(jié)核病患者治療的規(guī)范化督導(dǎo)管理，從而使得廣西耐藥結(jié)核病疫情較2010年有所下降。

表2 不同耐藥類型在邊境、非邊境地區(qū)中的情況比較

表3 6種藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果在邊境、非邊境組中的耐藥情況比較

表4 各影響因素在邊境、非邊境組患者耐藥性檢測(cè)結(jié)果中的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

注a：“其他”包括回族、苗族和朝鮮族；b：“其他”包括企業(yè)職工、商業(yè)服務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生人員、教育工作者、國(guó)家機(jī)關(guān)及事業(yè)單位工作人員、交通運(yùn)輸業(yè)人員、待業(yè)及下崗人員、離退休人員和學(xué)生

表5 邊境和非邊境地區(qū)耐藥影響因素logistic回歸分析

對(duì)本次研究檢測(cè)的6種藥物，邊境組和非邊境組的耐藥順位雖然不同，但只有H和R在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，H和R作為目前最常用的抗結(jié)核藥物，對(duì)其較高耐藥無(wú)疑加大了邊境地區(qū)結(jié)核病防治工作的難度；因此，邊境地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)合用藥，減少對(duì)該兩種藥的耐藥率。邊境組和與其接壤的越南相比，其耐藥率和耐多藥率均低于2015年越南第四次全國(guó)結(jié)核病耐藥性調(diào)查結(jié)果(總耐藥率36.2%、耐多藥率7.0%)[6]，但耐多藥率高于廣東省2014年的調(diào)查結(jié)果(4.1%)[7]；而非邊境組總耐藥率和耐多藥率均低于相鄰省份的相關(guān)報(bào)道[7-10]。邊境組總耐藥率和耐多藥率均高于非邊境組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示邊境地區(qū)耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)疫情較非邊境地區(qū)嚴(yán)峻。有研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)治、不規(guī)律用藥是MDR-TB產(chǎn)生的主要危險(xiǎn)因素[11]，而患者收入低、治療依從性差和用藥督導(dǎo)不到位等都易造成不規(guī)律用藥[12]；還有研究表明，耐藥結(jié)核分枝桿菌傳播是造成MDR-TB流行的主要因素[13]。在本次研究中，邊境組復(fù)治患者和家庭年收入≤20 000元的患者所占比例均較非邊境組高，且在兩地區(qū)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；加上邊境地區(qū)和與之相鄰的越南氣候炎熱潮濕，利于病原微生物的繁殖和傳染病的蔓延；并且邊境地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展欠發(fā)達(dá)、公共衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)落后，對(duì)結(jié)核病的預(yù)防、控制能力較弱，隨著邊境口岸開放流通加強(qiáng)、流動(dòng)人口增加等，都使得邊境地區(qū)更容易產(chǎn)生和流行MDR-TB，從而導(dǎo)致耐多藥率高于非邊境地區(qū)。

本次研究納入了性別、年齡等共10個(gè)因素，通過(guò)因素分析發(fā)現(xiàn)邊境地區(qū)和非邊境地區(qū)耐藥影響因素均為患者類型，復(fù)治是產(chǎn)生耐藥的危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外眾多研究結(jié)果一致[14-15]。雖然本研究分析的其余9個(gè)因素不是兩地區(qū)的耐藥影響因素，但多數(shù)研究表明，年輕人由于工作生活環(huán)境更容易接觸耐藥菌株，且日常工作學(xué)習(xí)繁忙、治療依從性相對(duì)較差，故耐多藥率與年齡呈負(fù)相關(guān)[16]；也有相關(guān)報(bào)道認(rèn)為，家庭收入少、文化水平低、肺內(nèi)病變范圍廣、發(fā)生空洞的患者更容易發(fā)生耐藥[17]。因此，對(duì)于那些年輕、經(jīng)濟(jì)貧困、受教育程度較低和肺部病變嚴(yán)重的初治患者仍需引起重視，及時(shí)監(jiān)測(cè)其耐藥情況，按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整化療方案。

MDR-TB具有排菌時(shí)間長(zhǎng)、痰菌陰轉(zhuǎn)慢、治療療程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重等特點(diǎn)，且全國(guó)平均治療成功率為56%[18]，病死率卻高達(dá)52%[19]，因此邊境地區(qū)MDR-TB的預(yù)防控制刻不容緩。針對(duì)邊境地區(qū)特殊的地理人文環(huán)境，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口的督導(dǎo)管理，提高患者對(duì)合理規(guī)范治療的依從性，從而提高初次治療質(zhì)量和治愈率；加強(qiáng)傳染源控制，尤其是對(duì)流動(dòng)人口中的耐藥結(jié)核病患者，加強(qiáng)規(guī)范化管理，同時(shí)加大對(duì)邊境居民結(jié)核病防控知識(shí)的教育力度，減少結(jié)核病、尤其是耐藥結(jié)核病的傳播；進(jìn)一步研究復(fù)治患者高耐藥率原因，爭(zhēng)取從根源上控制耐藥結(jié)核病疫情。