李紅 沙巍

作者單位：200433 同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院結核科

近年來，非結核分枝桿菌(NTM)病呈快速增多趨勢。NTM可通過呼吸道、胃腸道和皮膚等途徑侵入人體，可以侵犯人體肺臟、淋巴結、骨骼、關節(jié)、皮膚和軟組織等組織器官，并可引起全身播散性疾病[1]。筆者現(xiàn)報道1例臨床確診的縱隔非結核分枝桿菌淋巴結炎并發(fā)非結核分枝桿菌支氣管炎患者的臨床資料，以為該病的早期診斷提供參考。

臨床資料

患者，男，48歲，咳嗽、咳痰20余天，于2017年9月18日收入上海市肺科醫(yī)院結核科?；颊呖人砸砸归g為主，痰少，伴咽部不適，少量血痰，外院使用頭孢呋辛抗感染治療10余天，仍有咳嗽，無胸悶、氣喘?；颊呒韧罚?015年8月出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，胸部CT掃描示：右肺上葉后段大片致密陰影，右下葉、左上葉、左下葉散在斑點及斑片影；痰霉菌培養(yǎng)：馬內(nèi)菲青霉菌。診斷：兩肺真菌感染。給予患者伊曲康唑抗真菌治療后好轉(zhuǎn)。其余個人史、婚育史及家族史無異常。

入院后檢查：體溫36.5 ℃，兩肺呼吸音粗，左肺聞及哮鳴音。心臟及腹部未發(fā)現(xiàn)陽性體征。脊柱及四肢無異常。動脈血氣分析：pH 7.43(7.35～7.45)，二氧化碳分壓34.4 mm Hg(35～45 mm Hg；1 mm Hg=0.133 kPa)，氧分壓79 mm Hg(80～100 mm Hg)。血常規(guī)：血紅蛋白131 g/L(130～175 g/L)，紅細胞4.94×1012/L[(4.3～5.8)×1012/L]，白細胞13.18×109/L[(3.5～9.5)×109/L]，中性粒細胞百分比0.71(0.50～0.70)，血小板301×109/L[(125～350)×109/L]。C反應蛋白(CRP)37.2 mg/L(<3 mg/L)，血紅細胞沉降率(ESR)103 mm/1 h(0～15 mm/1 h)。肝腎功能檢測正常。結核分枝桿菌T細胞免疫反應檢測[采用QuantiFERON-TB Gold(QFT)技術]：陰性；結核抗體檢測(膠體金法)：陽性；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(SACE)檢測：27 U/L(18～70 U/L)。血CD4+T淋巴細胞百分比48.9% [(35.5±5.3) %]，血CD8+T淋巴細胞百分比18.9%[(25.1±4.3) %]， CD4+/CD8+比值2.58[(1.54±0.59)]；HIV抗體及梅毒抗體檢測、血(1,3)-β-D-葡聚糖試驗(G試驗)，以及血腫瘤標志物(癌胚抗原、甲胎蛋白、神經(jīng)烯醇化酶、細胞角蛋白19可溶性片段)檢測均正常；痰普通細菌培養(yǎng)及霉菌培養(yǎng)：陰性；痰涂片抗酸桿菌檢測：陰性。

胸部CT檢查(2017年9月21日)：右上葉少許片狀陰影，左主支氣管內(nèi)見結節(jié)影，縱隔及肺門淋巴結腫大，淋巴結密度均勻，邊緣無強化(圖1～4)。氣管鏡檢查(2017年9月21日)：左主支氣管開口見新生物阻塞管口，黏膜粗糙，表面少許滲血，進入后見遠端各葉段及右側各葉段未見異常。給予患者阿莫西林-舒巴坦抗感染治療，并通過氣管鏡行左主支氣管新生物高頻電圈套摘除新生物(圖5，6)。氣管鏡灌洗液涂片抗酸桿菌檢測(-)。

患者出院后繼續(xù)抗感染治療并等待活檢特殊染色報告及痰液和氣管鏡灌洗液檢查報告。新生物病理活檢：黏膜下炎性肉芽組織增生，上皮鱗化增生，特殊染色見少量抗酸桿菌。痰及氣管鏡灌洗液分枝桿菌培養(yǎng)(BACTEC MGIT 960)：陽性，MPT64抗原檢測法鑒定為非結核分枝桿菌，藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)提示對乙胺丁醇敏感，對鏈霉素、異煙肼、利福平耐藥。

因患者自覺咳嗽好轉(zhuǎn)未及時就診，于2017年11月10日又出現(xiàn)咳嗽、胸悶。再次收住入院，行CT復查：左主支氣管內(nèi)又見結節(jié)影(圖7)；氣管鏡檢查：左主支氣管開口見新生物阻塞，即進行新生物活檢及灌洗液檢查，并反復鉗夾清理及行局部冷凍治療。2017年11月13日氣管鏡檢查：左主支氣管開口新生物明顯縮小(圖8)。氣管鏡灌洗液分枝桿菌培養(yǎng)(BACTEC MGIT 960)：陽性，MPT64抗原檢測法鑒定為非結核分枝桿菌。新生物活檢病理檢查：黏膜慢性炎，炎性肉芽組織增生。病理標本中結核分枝桿菌RV0577、IS6110、16srRNA基因檢測(-)；通過PCR反向點雜交技術檢測病理標本中的非結核分枝桿菌，發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)分枝桿菌陽性。遂給予患者阿米卡星、克拉霉素、左氧氟沙星、乙胺丁醇(用藥過程中，患者服用乙胺丁醇因后出現(xiàn)心跳快、發(fā)熱等不良反應而停用)治療。

圖1～4 2017年9月21日胸部CT檢查，示右上肺葉少許片狀陰影，左主支氣管內(nèi)見結節(jié)影，縱隔及肺門淋巴結腫大，密度均勻，邊緣無強化 圖5 2017年9月21日氣管鏡檢查，示左主支氣管開口見新生物阻塞管口 圖6 2017年9月21日胸部CT檢查，示左主支氣管內(nèi)新生物已摘除 圖7 2017年11月7日胸部CT檢查，示右上肺葉少許片狀陰影，支氣管內(nèi)又見結節(jié)影，縱隔及左肺門淋巴結腫大 圖8 2018 年11月13日氣管鏡檢查，示左主支氣管開口新生物予反復鉗夾清理及局部冷凍治療后縮小

患者出院治療1個月后自覺無不適，遂自行停藥，未定期復查。2018年10月中旬又出現(xiàn)咳嗽，痰中帶血。在外院住院，CT檢查：氣管下段及雙側主支氣管內(nèi)壁見突起，縱隔多發(fā)淋巴結腫大。氣管鏡檢查：氣管下段及隆突黏膜呈結節(jié)樣隆起，管腔狹窄，左主支氣管開口處結節(jié)伴肉芽組織形成。左主支氣管開口處活檢病理檢查：黏膜下大量急慢性炎癥細胞及肉芽組織形成，診斷仍然考慮縱隔非結核分枝桿菌淋巴結炎并發(fā)非結核分枝桿菌支氣管炎，給予克拉霉素、利福噴丁、左氧氟沙星治療至今。

討 論

非結核分枝桿菌淋巴結炎多見于兒童，累及部位最多的是上頸部和下頜下淋巴結。本例患者成年，既往無慢性支氣管炎、支氣管擴張等肺部基礎疾病，本次住院主要是咳嗽、咳痰、痰中帶血，無發(fā)熱，胸部CT檢查示縱隔多組淋巴結腫大，左主支氣管內(nèi)見新生物；氣管鏡檢查示左主支氣管開口見新生物阻塞管口，臨床診斷需考慮結核病、肺癌、淋巴瘤及結節(jié)病可能。患者痰液抗酸桿菌及脫落細胞檢測陰性，血腫瘤標志物及SACE正常，為進一步明確診斷，行氣管內(nèi)新生物及縱隔淋巴結活檢標本病理檢查是關鍵。該患者新生物活檢標本病理檢查提示：黏膜下炎性肉芽組織增生，上皮鱗化增生，抗酸染色見少量陽性抗酸桿菌，因此診斷考慮氣管及縱隔淋巴結結核可能。但患者血HIV抗體陰性，血QFT檢測陰性，新生物活檢病理標本中結核分枝桿菌RV0577、IS6110、16srRNA基因檢測(-)，所以也要考慮非結核分枝桿菌感染的可能性?；颊咛狄杭皻夤茜R灌洗液多次分枝桿菌培養(yǎng)陽性，MPT64抗原檢測法鑒定為非結核分枝桿菌，藥敏試驗提示對乙胺丁醇敏感，對鏈霉素、異煙肼、利福平耐藥。同時通過PCR反向點雜交技術檢測病理標本中的非結核分枝桿菌，發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)分枝桿菌。因此，明確診斷為非結核分枝桿菌支氣管炎。文獻報道非結核分枝桿菌支氣管炎的表現(xiàn)與支氣管結核相似，可以表現(xiàn)為黏膜充血水腫，潰瘍，壞死及肉芽組織[2-4]。該患者支氣管黏膜無潰瘍及壞死，同時并發(fā)縱隔淋巴結腫大，考慮是縱隔淋巴結非結核分枝桿菌侵犯支氣管引起非結核分枝桿菌支氣管炎，欠缺之處是沒有取得縱隔淋巴結的活檢標本進行病理檢查。對于非結核分枝桿菌縱隔淋巴結炎，有報道在使用免疫抑制劑治療風濕系統(tǒng)疾病的患者中出現(xiàn)[5]；但也有非結核分枝桿菌縱隔淋巴結炎的患者沒有免疫缺陷的證據(jù)[6-7]。本例患者為成年人，無慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等肺部基礎疾病，未使用免疫抑制劑，血HIV抗體陰性，沒有明顯免疫缺陷的證據(jù)，但既往曾有肺部真菌感染，也可能有潛在的免疫功能缺陷。非結核分枝桿菌縱隔淋巴結炎增強CT可以表現(xiàn)為非對稱性腫大的淋巴結，中央密度減低，邊緣強化，其周圍組織炎癥反應較輕。該患者增強CT顯示縱隔淋巴結密度均勻，無邊緣強化，因此非結核分枝桿菌縱隔淋巴結炎增強CT掃描示淋巴結邊緣強化不是特異性的。

綜上所述，對于縱隔淋巴結腫大及支氣管黏膜有肉芽腫改變，而病理檢查提示肉芽腫性炎,抗酸染色(+)，血結核分枝桿菌T細胞免疫反應檢測陰性的患者，需要行非結核分枝桿菌相關檢查，有條件者可行分子生物學檢測以明確診斷。