邢繼堯 魏林葦 綜述 楊渝平 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100191)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性、侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫病，我國(guó)RA患病率約為0.42%[1]。對(duì)于藥物治療效果不佳的難治性RA，關(guān)節(jié)鏡下滑膜全切術(shù)(arthroscopic synovectomy, AS)是挽救關(guān)節(jié)功能的重要治療手段。本文對(duì)AS的手術(shù)指征、手術(shù)方式、療效、并發(fā)癥等進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)，旨在為臨床實(shí)踐和研究提供幫助。

1 手術(shù)歷史

AS治療RA出現(xiàn)在20世紀(jì)70～80年代。1981年關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除治療RA就已經(jīng)被報(bào)道,1985年Guhl報(bào)道過去10年間，關(guān)節(jié)鏡檢查和手術(shù)在肘關(guān)節(jié)疾病中(包括RA在內(nèi))的應(yīng)用。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和更小的關(guān)節(jié)鏡器材的出現(xiàn)，20世紀(jì)90年代關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除治療腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)RA已有報(bào)道，相關(guān)研究在20世紀(jì)90年代后逐漸增多。

2 手術(shù)適應(yīng)證

AS適應(yīng)證目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用標(biāo)準(zhǔn)如下：①經(jīng)正規(guī)保守治療6個(gè)月無效，疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、滑膜炎癥狀持續(xù)；②關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好；③關(guān)節(jié)間隙縮小<50%或者X線Larsen評(píng)分3級(jí)或以上。RA藥物治療包括NSAIDs類抗炎藥物，改善病情的抗風(fēng)濕藥(DMARDs)、低劑量糖皮質(zhì)激素、生物制劑以及植物藥制劑等，強(qiáng)調(diào)將經(jīng)過充分非手術(shù)治療后的持續(xù)性滑膜炎癥作為手術(shù)指征。不同研究者對(duì)手術(shù)指征的把握仍然存在一些差異。陳堅(jiān)等[2]認(rèn)為肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的患者即使出現(xiàn)骨、軟骨破壞，仍然可以從AS獲得功能改善。Kanbe等[3]、Ishii等[4]、Nemoto等[5]的研究包括更加嚴(yán)重Larsen Ⅳ甚至Ⅴ級(jí)的患者。2006年Kanbe等[6]的研究?jī)H納入英夫利昔單抗治療無效的RA患者。然而，在2000年左右較早研究中，術(shù)前Larsen分級(jí)大多不超過Ⅱ級(jí)。

不同研究者手術(shù)的適應(yīng)證存在一定的差異，即在非手術(shù)治療6個(gè)月無效的前提下，對(duì)于X線Larsen分級(jí)、有無骨及軟骨破壞、是否嘗試單克隆抗體以及藥物、放射切除等方面存在差異?？傮w而言，手術(shù)適應(yīng)證具有向關(guān)節(jié)病變晚期以及經(jīng)過更高級(jí)的保守治療無效擴(kuò)展的趨勢(shì)，提示AS治療RA越來越廣泛地被使用。

3 評(píng)估指標(biāo)

AS療效的評(píng)估主要包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)、X線關(guān)節(jié)評(píng)估、病情活動(dòng)程度評(píng)分、全身炎癥指標(biāo)、病理評(píng)分、關(guān)節(jié)功能評(píng)分等，也包括患者滿意度、再干預(yù)率和并發(fā)癥。疼痛評(píng)分多采用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)。X線評(píng)分大多采用Larsen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7](表1)。Jew等[8]報(bào)道Larsen評(píng)分和Sharp評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)病變相當(dāng)。除Larsen評(píng)分外，Nemoto等[5]使用冠狀突高度比(coronoid height ratio,CoHR)。病情活動(dòng)程度的評(píng)估包括DAS-28評(píng)分，ACR20/ACR50/ACR70標(biāo)準(zhǔn)，血紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)，C-反應(yīng)蛋白(c-reactive protein, CRP)，類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor, RF)等炎癥指標(biāo)，一定程度反映全身的炎癥活動(dòng)狀況。雖然抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody，ACPA)在RA診斷中被提上重要的地位，但是目前的研究均沒有涉及。另外，患者的病程以及術(shù)前潑尼松龍的使用劑量與預(yù)后相關(guān)[3]，提示病程與術(shù)前抗風(fēng)濕藥物使用的水平也可以作為患者評(píng)估的一部分。

肘關(guān)節(jié)的功能評(píng)分包括Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Mayo Elbow Performance Scale，MEPS)評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)肘關(guān)節(jié)評(píng)分，Miyazaki等[9]采用美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(American Medical Association, AMA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。其中MEPS評(píng)分使用最為廣泛。

表1 Larsen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

4 手術(shù)方式和技巧

采用取俯臥/側(cè)臥位，前臂自然懸垂，屈曲自然下垂。部分術(shù)者習(xí)慣仰臥位懸吊上臂，但這種體位對(duì)于后關(guān)節(jié)囊的處理是極不方便的。前間隔室常常使用前內(nèi)側(cè)(anterior medial, AM)、前外側(cè)入路(anterior lateral, AL)作為標(biāo)準(zhǔn)入路，此部分操作應(yīng)避免損傷正中神經(jīng)、肱動(dòng)脈，前側(cè)肌肉暴露后避免損傷橈神經(jīng)。謝波等[10]報(bào)道前外側(cè)入路點(diǎn)選在肱骨外上髁遠(yuǎn)端1 cm，前方1 cm最為安全。通常， AM入路和AL入路就可以探查相當(dāng)大的范圍。中央入路(軟點(diǎn)入路)在橈骨頭、外上髁和鷹嘴組成的三角中央，最常用以充盈擴(kuò)張關(guān)節(jié)。后側(cè)中央(posterior central, PC)入路(直接后側(cè)入路)位于中線，距離鷹嘴約3 cm，直接通過三頭肌腱進(jìn)入，因此是安全的[1，10]。對(duì)于后側(cè)入路而言，后側(cè)正中入路、后側(cè)跨縱隔入路，后外側(cè)入路較常采用。值得注意的是，沒有任何研究者采用后方內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行后間隔室的探查，因?yàn)榇颂帢O易損傷尺神經(jīng)。為探查肱橈和近端橈尺后側(cè)，可以使用軟點(diǎn)入路和副外側(cè)入路。副外側(cè)入路位于軟點(diǎn)入路旁1.5～2 cm的外側(cè)溝。旋轉(zhuǎn)前臂對(duì)于橈骨頭和橈骨頸后側(cè)的滑膜切除十分有益[11]。

目前，最為常用的手術(shù)方法是電動(dòng)刨削，90%的研究選擇這種傳統(tǒng)的方式進(jìn)行滑膜切除。Takagi等[12]采用鈥激光進(jìn)行滑膜切除治療早期RA同樣取得一定的改善。理論而言，激光能避免切割炎癥組織，同時(shí)易于在狹小空間內(nèi)操作，但目前尚無鈥激光切除與電動(dòng)刨削的對(duì)比研究。顧榮強(qiáng)等[13]報(bào)道等離子切割在早期病變患者中效果要優(yōu)于電動(dòng)刨削(膝關(guān)節(jié)RA研究)。

Tanaka等[14]在一項(xiàng)54例的研究中對(duì)比關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和開放手術(shù)的效果，平均隨訪13年，2組患者在疼痛、滑膜炎癥復(fù)發(fā)、功能改善、放射學(xué)等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另一項(xiàng)meta分析[15]顯示開放手術(shù)與AS在疼痛緩解、遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)置換率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可能與更高的滑膜炎癥復(fù)發(fā)率有關(guān)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有切口小，組織損傷及出血少，術(shù)后腫脹程度輕，住院時(shí)間短，術(shù)后功能恢復(fù)早等優(yōu)點(diǎn)，隨著技術(shù)和手術(shù)器械的不斷進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在RA的治療中越來越具有優(yōu)勢(shì)。

5 療效

AS能夠明顯改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，術(shù)后Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分均有較為明顯改善。對(duì)于ROM而言，除關(guān)節(jié)屈曲度外，其余活動(dòng)度改善不明顯(表2)。相對(duì)于早、中期RA，Larsen 5級(jí)的晚期關(guān)節(jié)病變雖然術(shù)后Mayo評(píng)分相對(duì)較低，但相比術(shù)前仍然具有顯著地改善，說明即使晚期病變也能夠在術(shù)后得到明顯的關(guān)節(jié)功能改善和疼痛緩解。肘關(guān)節(jié)RA患者在術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能下降、疼痛加重，6.5%～16%的患者出現(xiàn)滑膜炎癥的復(fù)發(fā)，20%～30%的患者存在影像學(xué)關(guān)節(jié)病變的進(jìn)展。術(shù)后最佳改善出現(xiàn)在6個(gè)月～1年，此后隨時(shí)間延長(zhǎng)，關(guān)節(jié)功能評(píng)分逐漸降低。

Shankar等[16]報(bào)道13例Larsen 3級(jí)及以下的肘關(guān)節(jié)RA，在術(shù)后6、24、30個(gè)月的隨訪中，VAS評(píng)分、MEPS評(píng)分、DAS-28評(píng)分均明顯改善(P<0.01)，術(shù)后改善最佳的時(shí)間是6個(gè)月，此后MEPS評(píng)分逐漸下降。Kang等[11]報(bào)道25例肘關(guān)節(jié)RA，平均隨訪時(shí)間33.9月，術(shù)后VAS評(píng)分、MEPS評(píng)分均有改善，ROM中僅屈肘角度增加，Larsen評(píng)分存在進(jìn)展，4例(16%)存在滑膜炎復(fù)發(fā)或疼痛持續(xù)。陳堅(jiān)等[2]隨訪32例RA，AS術(shù)后MEPS評(píng)分顯著改善，至術(shù)后3.1年時(shí)滑膜炎復(fù)發(fā)率為6.5%。Lee等[17]得到類似的結(jié)論，認(rèn)為AS可以明確緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但對(duì)于活動(dòng)范圍的改善效果有限。Miyazaki等[9]報(bào)道50%的患者運(yùn)動(dòng)范圍改善至功能水平，66%的患者疼痛緩解可正常生活。Nemoto等[5]觀察11例AS治療RA，Larsen 3級(jí)以下患者和Larsen 4級(jí)患者在隨訪終期疼痛VAS、JOA評(píng)分均明顯改善(P<0.01),CoHR改善(P<0.05)，他們認(rèn)為即使病變晚期(Larsen 4級(jí))患者，手術(shù)仍然能獲益。Ishii等[4]在15年的隨訪中觀察67例Larsen 3～5級(jí)肘關(guān)節(jié)RA(開放手術(shù))。術(shù)前MEPS平均42分，隨訪結(jié)束時(shí)平均MEPS為78分；LarsenⅤ級(jí)患者M(jìn)EPS評(píng)分(平均69分)顯著低于其余2組(Ⅲ級(jí)80分,Ⅳ級(jí)79分，P<0.01)，但較術(shù)前仍有顯著改善；以全肘關(guān)節(jié)置換(total elbow replacement，TEA)為終點(diǎn)，總體10年存活率97%(15年75%，20年70%)。

在手術(shù)技術(shù)方面，程序等[18]使用七分區(qū)法，將肘關(guān)節(jié)在鏡下分為內(nèi)側(cè)區(qū)、外側(cè)區(qū)、橈骨頭前下區(qū)、鷹嘴窩、后外區(qū)、橈骨頭后下區(qū)和后內(nèi)側(cè)區(qū)，逐區(qū)切除滑膜對(duì)于提高療效降低復(fù)發(fā)率有一定幫助。

表2 肘關(guān)節(jié)鏡下全滑膜全切手術(shù)結(jié)果

數(shù)據(jù)為均值

AS治療RA短期效果是肯定的，所有的研究都能夠觀察到術(shù)后短期內(nèi)患者疼痛改善，關(guān)節(jié)功能改善。然而術(shù)后0.5～1年以后，這種改善是持續(xù)減退的，尤其是術(shù)前評(píng)估關(guān)節(jié)功能較差，破壞較嚴(yán)重的患者。但不可否認(rèn)，這部分患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能仍然較術(shù)前有顯著改善，是否將中重度肘關(guān)節(jié)病變作為AS手術(shù)的適應(yīng)征尚無定論。目前，部分研究者(例如陳堅(jiān)、ISHII等)已經(jīng)嘗試對(duì)中重度肘關(guān)節(jié)病變的RA患者進(jìn)行AS治療，并且得到較為滿意的結(jié)果。事實(shí)上，雖然沒有明確的手術(shù)指征，但是近年來AS治療肘關(guān)節(jié)RA的手術(shù)適應(yīng)證正在逐漸擴(kuò)大。

6 并發(fā)癥

肘關(guān)節(jié)鏡滑膜全切除術(shù)治療RA術(shù)后并發(fā)癥報(bào)道以神經(jīng)一過性麻痹為主，可短期內(nèi)無后遺癥恢復(fù)，無永久性血管、神經(jīng)損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。Kelly等[22]在肘關(guān)節(jié)鏡并發(fā)癥研究中指出，輕微并發(fā)癥(淺表感染，一過性神經(jīng)麻痹，輕微的攣縮等)發(fā)生率約為11%，一過性神經(jīng)麻痹的顯著危險(xiǎn)因素之一就是潛在的RA，這可能與增生的滑膜導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)不清有關(guān)。陳堅(jiān)等[2]報(bào)道1例切口處滲液，1例正中神經(jīng)損傷(32例肘關(guān)節(jié))，均短期內(nèi)恢復(fù)，無后遺癥。Lee等[17]報(bào)道1例一過性尺神經(jīng)和橈神經(jīng)麻痹(14例肘關(guān)節(jié))。Ishii等[4]報(bào)道4例一過性神經(jīng)麻痹(64例肘關(guān)節(jié))，均無后遺癥。

目前，關(guān)于肘關(guān)節(jié)鏡治療RA的研究較少，參考其他肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率或許可以帶來一些幫助。Pomerantz等[23]統(tǒng)計(jì)肘關(guān)節(jié)鏡外上髁松解術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，660例手術(shù)發(fā)生7例(1.1%)并發(fā)癥，其中2例神經(jīng)損傷，1例復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征，1例切口血腫，2例淺表感染和1例深部感染。提示在肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中存在一定數(shù)量的并發(fā)癥，AS的并發(fā)癥在發(fā)生率、嚴(yán)重程度方面可能超過現(xiàn)有報(bào)道。

7 AS的全身療效

AS術(shù)后患者的ESR、CRP、RF滴度均有下降，提示患者全身的炎癥反應(yīng)得到控制，AS的全身效果值得注意(表3)。RA常常導(dǎo)致多個(gè)關(guān)節(jié)共同受累，手術(shù)后全身的炎癥反應(yīng)降低能否使其他非手術(shù)關(guān)節(jié)同樣獲得改善？對(duì)于滑膜組織較多的大關(guān)節(jié)進(jìn)行手術(shù)其全身改善效果是否會(huì)優(yōu)于滑膜組織較少的小關(guān)節(jié)？這些問題尚無明確的結(jié)論，值得進(jìn)一步臨床研究。

表3 術(shù)后全身炎癥(RA不局限于肘關(guān)節(jié))相關(guān)指標(biāo)變化

*中位數(shù)

張峻等按Larsen分級(jí)分組:早期組Larsen 1級(jí),中期組Larsen 2～3級(jí)，分別隨訪

患者能否在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)依賴于內(nèi)科和外科醫(yī)生的合作。雖然肘關(guān)節(jié)RA目前尚無手術(shù)與藥物療效的對(duì)比研究，在相對(duì)研究較多的膝關(guān)節(jié)RA中，陳國(guó)強(qiáng)等[30]、晉松等[31]報(bào)道AS聯(lián)合抗風(fēng)濕藥物治療膝關(guān)節(jié)RA的效果優(yōu)于單純抗風(fēng)濕藥物，可以維持長(zhǎng)期療效。馮紅衛(wèi)等[32]采用生物制劑聯(lián)合AS治療難治性膝關(guān)節(jié)RA優(yōu)于單純手術(shù)組。提示我們?cè)谥怅P(guān)節(jié)的治療當(dāng)中，無論相較于單純藥物或手術(shù)治療，聯(lián)合治療可能同樣存在顯著的優(yōu)勢(shì)。由于目前普遍認(rèn)為規(guī)范的抗風(fēng)濕治療半年無效是AS的手術(shù)指征，對(duì)于術(shù)后的治療，幾乎所有研究者認(rèn)為術(shù)后風(fēng)濕科醫(yī)生的專業(yè)抗風(fēng)濕管理是十分必要的?？癸L(fēng)濕治療的藥物包括NSAIDs，改善病情的抗風(fēng)濕藥物(甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、青霉胺、口服激素等)，關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素以及應(yīng)用單克隆抗體等。如何更好地管理AS術(shù)后的RA病人，有待于手術(shù)醫(yī)生和風(fēng)濕科醫(yī)生進(jìn)一步的臨床研究。

8 結(jié)論

雖然還存在未解決的問題，但AS對(duì)于緩解疼痛，恢復(fù)功能性運(yùn)動(dòng)范圍，改善關(guān)節(jié)功能的效果是明確的，且被越來越廣泛地用來治療肘關(guān)節(jié)RA。相較于膝關(guān)節(jié)，目前采用AS治療肘關(guān)節(jié)RA的相關(guān)研究仍然較少，主要局限于手術(shù)效果的報(bào)道，缺乏手術(shù)治療與聯(lián)合治療以及藥物治療的療效對(duì)比研究，也較少涉及手術(shù)對(duì)于全身炎癥改善的討論。總而言之，AS是肘關(guān)節(jié)RA的重要治療手段，帶來的關(guān)節(jié)功能改善、疼痛緩解是肯定的，但手術(shù)適應(yīng)證、如何維持手術(shù)效果、術(shù)后的抗風(fēng)濕治療方案、手術(shù)的全身改善尚待進(jìn)一步研究。