朱海燕，李菲，趙瑜，王全順，王瑞民

1.解放軍總醫(yī)院血液科，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100853；*通訊作者 王瑞民 wrm@yeah.net

臨床及病理對彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）的預(yù)后評估方法較多且相對完善、成熟，如臨床上應(yīng)用的國際預(yù)后指數(shù)（international prognostic index，IPI）、病理免疫組化分型及新型分子標(biāo)志物，已在臨床上得到認(rèn)可和廣泛使用[1-2]。PET/CT在DLBCL評估療效及生存預(yù)測方面具有巨大的價(jià)值，尤其是中期PET/CT[3-4]，PET/CT評估方法也逐步標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、分級化及定量化[5-6]。如何將各種經(jīng)典、新型指標(biāo)整合并形成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及預(yù)后評估模型尚有待探討。本研究通過長時(shí)間隨訪，回顧性分析結(jié)合 IPI、免疫分型及 PET/CT預(yù)后與單一指標(biāo)分析的差異，初步探討組合式模型的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析 2008年 9月—2014年10月解放軍總醫(yī)院診治的270例DLBCL患者，年齡13～83歲，平均（51.6±16.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理明確診斷為 DLBCL，且有病理免疫分型[生發(fā)中心（germinal center B-cell like，GCB）來源或非生發(fā)中心（Non-GCB）來源]；患者具有IPI評分；化療前及化療后2個(gè)周期行18F-FDG PET/CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有其他腫瘤病史，化療前PET/CT成像為陰性，隨訪中失訪患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.218F-FDG PET/CT成像 患者接受化療前（初期）及化療2個(gè)周期后（中期）行18F-FDG PET/CT檢查。采用GE Discovery 710及Siemens Biograph 64 TruePoint PET/CT顯像儀，患者初期顯像兩臺設(shè)備隨機(jī)掃描，復(fù)查時(shí)盡量選用與第一次同種機(jī)型?；颊唢@像前空腹4～6 h。靜脈注射18F-FDG，劑量4～5 MBq/kg，注射后60 min行軀干與腦顯像，獲得PET及CT圖像。

1.3 病理免疫分型 基于免疫組織化學(xué)技術(shù)的細(xì)胞起源分析，根據(jù)Hans分型、免疫標(biāo)志物CD10、MUM1和BCL6表達(dá)情況區(qū)分GCB及Non-GCB（圖1）。

圖1 DLBCL病理免疫分型（Hans法）

1.4 臨床IPI評分方法 包括5項(xiàng)內(nèi)容：年齡>60歲、乳酸脫氫酶升高、體能狀態(tài)≥2分、疾病分期Ⅲ～Ⅳ期、結(jié)外浸潤病變≥2個(gè)。每項(xiàng)1分，并根據(jù)得分分為4組，低危：0～1分；低中危：2分；中危：3分；高危：4～5分。

1.518F-FDG PET/CT圖像分析 比較初期及中期2次PET/CT圖像，采用5分評分法（five-point scale，5PS）及最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值減少率法（△SUVmax）評估2個(gè)周期化療后效果。5PS評分標(biāo)準(zhǔn)：1分，病變無放射性攝??；2分，放射性攝取程度低于縱隔；3分，高于縱隔且低于肝臟；4分，高于肝臟；5分，顯著高于肝臟和（或）出現(xiàn)新發(fā)病灶。

1.6 隨訪 采用電話和（或）住院、門診隨訪，隨訪時(shí)間為2008年9月—2017年1月。以無進(jìn)展生存率（progression free survival，PFS）及總體生存率（overall survival，OS）作為隨訪指標(biāo)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件，采用Kaplan-Meier法和 Log-Rank檢驗(yàn)各單一方法及組合模式與PFS、OS的關(guān)系，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料 270例DLBCL患者的基本資料見表1。中位隨訪時(shí)間46個(gè)月。隨訪結(jié)束時(shí)，62例死亡。

表1 270例DLBCL患者的基本資料

2.2 5PS評分與△SUVmax閾值的計(jì)算 化療2個(gè)周期后，5PS評分1分51例，2分93例，3分38例，4分24例，5分64例?；熃Y(jié)束后，以是否達(dá)到完全緩解為評估標(biāo)準(zhǔn)，△SUVmax的受試者工作特征曲線下面積為0.79（P=0.000），最佳閾值為71%（Youden指數(shù)為0.440），△SUVmax≤71%者102例，>71%者168例。

2.3 IPI、免疫分型、5PS與△SUVmax單一指標(biāo)分析PFS、OS 各評估方法分別按兩組進(jìn)行生存分析，具體分組為：IPI評分0～2分組、3～5分組，病理GCB組、Non-GCB組，5PS法 1～3分組、4～5分組，△SUVmax>71%組、≤71%組。生存曲線PFS與OS顯示各評估方法除病理GCB組與Non-GCB組PFS及OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）外，其余兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見圖2、3。

圖2 各單一指標(biāo)模型PFS生存曲線分析。A～D分別為IPI、免疫分型、5PS、△SUVmax

圖3 各單一指標(biāo)模型OS生存曲線分析。A～D分別為IPI、免疫分型、5PS、△SUVmax

2.4 組合模型分析PFS、OS 組合IPI、免疫分型、5PS與△SUVmax各指標(biāo)結(jié)果建立新模型，將患者分為 3組：低風(fēng)險(xiǎn)組 32例（11.9%）為 IPI 0～2分+GCB+5PS 1～3分+△SUVmax>71%；高風(fēng)險(xiǎn)組14例（5.2%）為 IPI 3～5分+Non-GCB+5PS 4～5分+△SUVmax≤71%；中風(fēng)險(xiǎn)組224例（82.9%）為其他組合方式。生存曲線PFS與OS顯示3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見圖4。

圖4 組合模型生存曲線分析。A、B分別為PFS、OS

3 討論

DLBCL具有高度異質(zhì)性，腫瘤的生物學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)和預(yù)后均存在較大差異，隨著高通量技術(shù)、新型檢測和影像技術(shù)的發(fā)展，目前對DLBCL預(yù)后研究不斷深入，越來越多的新型指標(biāo)具有重要價(jià)值。關(guān)于淋巴瘤的多種評估標(biāo)準(zhǔn)均納入PET/CT成像結(jié)果，建立了Deauville標(biāo)準(zhǔn)及后續(xù)的Lugano分類，使標(biāo)準(zhǔn)分級、定量化[7]。

PET/CT在中期評估的視覺分析方法已廣泛應(yīng)用于臨床工作中，視覺5PS法（Deauville評分）在日常臨床工作中已得到較好的應(yīng)用。以肝血池放射性攝取程度為分界點(diǎn)，即5PS≥4分為閾值，中期PET/CT評估化療后DLBCL及霍奇金淋巴瘤患者4～5分PFS與OS均較差，與既往研究結(jié)果一致[8]?！鱏UVmax法是一種半定量分析方法，可以為臨床及科研提供數(shù)值定量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。多數(shù)研究取SUV下降約2/3（即66%[3]）為預(yù)后評估閾值，與本研究結(jié)果（71%）相近。視覺與半定量分析方法在中期預(yù)后評估中均具有重要作用，本研究結(jié)果顯示，5PS及△SUVmax評估方法均對患者的PFS及OS具有顯著意義，印證了兩種方法的客觀性及實(shí)用性。5PS較△SUVmax方法更具有臨床實(shí)用性，由于DLBCL為高度親和FDG的淋巴瘤類型，5PS方法評估可以不依賴治療前的成像結(jié)果，而△SUVmax方法必須完成治療前后兩次成像檢查。

IPI評分仍是判斷非霍奇金淋巴瘤，尤其是DLBCL預(yù)后的公認(rèn)臨床指標(biāo)。隨著利妥昔單抗治療時(shí)代的到來，IPI也得到不斷完善，如改良版（R-IPI）、年齡相關(guān)版（aa-IPI）、NCCN 數(shù)據(jù)庫版（NCCN-IPI），能更好地用于評估不同化療方案的DLBCL患者的預(yù)后[9]。本研究中，IPI低分組（0～2分）與高分組（3～5分）PFS、OS均具有顯著差異，與既往研究結(jié)論一致，提示IPI在預(yù)后評估中具有重要價(jià)值。GCB患者組的預(yù)后理論上優(yōu)于Non-GCB組，但既往研究發(fā)現(xiàn)兩組生存率無顯著差異[10]，與本研究結(jié)果相同，其原因可能與基于免疫組化技術(shù)的Hans分型的局限性有關(guān)，隨著基因表達(dá)譜技術(shù)對細(xì)胞來源進(jìn)行分類及新型基因檢測、雙（三）基因重排等，分子生物學(xué)指標(biāo)也推動著診療及預(yù)后的不斷細(xì)化[11]。

影像、臨床及病理預(yù)后指標(biāo)具有各自的優(yōu)越性及局限性，多學(xué)科參數(shù)的整合應(yīng)用是本研究探索的目的。選擇各自專業(yè)中較有代表性的指標(biāo)，按危險(xiǎn)度分層分為高、中、低度，即3種專業(yè)中均為陽性預(yù)后差指標(biāo)者為高度風(fēng)險(xiǎn)，均為陰性指標(biāo)者為低度風(fēng)險(xiǎn)，其余為中度風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果顯示，組合模型中高度與低度風(fēng)險(xiǎn)患者的PFS與OS曲線差異顯著，利于檢出風(fēng)險(xiǎn)度更高的患者群，以制訂分層治療計(jì)劃，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。既往臨床分層治療多根據(jù)免疫學(xué)、分子生物學(xué)的危險(xiǎn)因素及對化療的敏感性采用不同強(qiáng)度的化療方案，隨著 PET/CT技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善，PET/CT結(jié)果尤其是中期PET/CT評估也應(yīng)作為分層治療的參考因素之一[12]，既往研究表明初期SUV與IPI結(jié)合可以指導(dǎo)患者的危險(xiǎn)度分層[13]。PET/CT指標(biāo)除SUV值外，糖酵解總量、腫瘤代謝體積等也是實(shí)用的定量指標(biāo)[12]，可以篩選出危險(xiǎn)事件發(fā)生率較高的患者[14]。本研究組合模型中免疫分型指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義雖不明確，但DLBCL的異質(zhì)性卻與不同分子亞型及特殊分子表達(dá)密切相關(guān)，應(yīng)用熒光原位雜交檢測部分特殊基因，如MYC、Bcl-2及Bcl-6雙（三）基因表達(dá)（打擊）等代替免疫分型指標(biāo)應(yīng)用于組合模型中是未來研究的方向。

總之，基于臨床+病理+影像的組合模型評估DLBCL患者的預(yù)后已成為臨床工作者的研究方向，篩選各自專業(yè)中有價(jià)值的指標(biāo)建立的預(yù)后模型將為臨床個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療提供依據(jù)，并為以基因、分子為靶點(diǎn)的新型治療藥物提供評價(jià)平臺。