林溫文，劉曉玲，羅靜，王才善，盛余敬

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，江蘇蘇州 215004；*通訊作者 盛余敬 heitutu@163.com

近年來，因盆腔炎性感染、育齡期女性吸煙及剖宮產(chǎn)等原因，異位妊娠率逐年增加，其在妊娠早期孕婦死亡原因中所占比例最高，約占總?cè)焉锲谒劳雎实?%～13%[1]。隨著診斷技術(shù)的提高，通過經(jīng)陰道超聲和檢測(cè)血人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）水平，異位妊娠可得到早期診斷[2-3]。目前，治療異位妊娠的方法已不再是單純的手術(shù)切除，應(yīng)用藥物保守治療、微創(chuàng)治療[4]等，在達(dá)到治療目的的同時(shí)可以最大限度地保留生育功能，同時(shí)避免手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、降低治療費(fèi)用等。藥物保守治療以甲氨蝶呤應(yīng)用最廣泛，但仍有一定的治療失敗率。本研究擬探討經(jīng)陰道超聲及β-hCG預(yù)測(cè)異位妊娠保守治療結(jié)局的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年6月—2016年12月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院行輸卵管妊娠藥物保守治療的 48例女性患者，年齡18～42歲，平均（28.9±6.2）歲；停經(jīng)時(shí)間33～60 d，平均（47.1±9.3）d。所有患者均有不規(guī)則陰道出血或腹痛等臨床癥狀，且經(jīng)陰道超聲于附件區(qū)發(fā)現(xiàn)包塊而確診。

異位妊娠藥物治療的納入條件：①排除宮內(nèi)妊娠或哺乳期女性；②無明確的免疫缺陷性疾病；③無肝、腎、血液功能障礙性疾??；④無肺疾病或活動(dòng)性消化性潰瘍，對(duì)氨甲蝶呤無過敏史；⑤無活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血；⑥臨床癥狀輕微；⑦附件包塊最大徑<3.5 cm[3]。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率5～7 MHz，患者排空膀胱，取截石位，排除宮內(nèi)妊娠，在輸卵管區(qū)域發(fā)現(xiàn)異位妊娠包塊，測(cè)量其孕囊大小、滋養(yǎng)層血流頻譜，并用能量多普勒顯示血流分布，預(yù)估范圍并參照Adler分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)為血管分布范圍<周圍1/3，Ⅱ級(jí)為血管分布范圍占周圍1/3～2/3，Ⅲ級(jí)為血管分布范圍>周圍2/3。

于治療前及治療后第4天、第7天分別檢測(cè)血β-HCG水平。

1.3 氨甲蝶呤治療方法及療效判斷 第 1天一次性肌內(nèi)注射氨甲蝶呤50 mg/m2，第4天及第7天檢查血β-HCG，如血β-HCG值下降≥15%，之后每周檢測(cè)血β-HCG，直至降至5 U/L以下。如血β-HCG值下降<15%，重復(fù)給藥。出現(xiàn)劇烈腹痛、超聲提示腹盆腔大量游離積液或包塊明顯變大，提示輸卵管破裂，立即手術(shù)，視為保守治療失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，不同血流分級(jí)患者保守治療的成功率比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特性（ROC）曲線確定診斷效果及診斷截?cái)嘀?。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同超聲血流成像診斷異位妊娠的圖像特點(diǎn)比較 48例宮腔內(nèi)均未顯示妊娠囊，均在子宮一側(cè)、卵巢外發(fā)現(xiàn)包塊，典型患者可見“Donut”征，即暗區(qū)周邊強(qiáng)回聲環(huán)，為診斷輸卵管妊娠的特異征象。彩色多普勒血流顯像（CDFI）部分不顯示血流（圖1A），采用能量多普勒（color Doppler energy imaging，CDEI）均能顯示血流（圖1B），同一例患者CDEI顯示更多的血流信息。

圖1 女，23歲，右側(cè)輸卵管異位妊娠。CDFI示血流不明顯，箭頭示包塊處（A）；CDEI示半環(huán)狀血流，箭頭示包塊處（B）

2.2 不同血流分級(jí)的保守治療成功率比較 利用CDEI對(duì)包塊血流分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)25例，成功24例、失敗1例，成功率為96.00%（24/25）；Ⅱ級(jí)13例，成功11例、失敗2例，成功率為84.61%（11/13）；Ⅲ級(jí)10例，成功5例、失敗5例，成功率為50.00%（5/10），不同血流分級(jí)患者保守治療的成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.903，P=0.004）。

2.3 治療成功組與失敗組血β-hCG水平的ROC曲線分析 治療成功組與失敗組患者治療前血 β-hCG 水平分別為 1642.9（146～5649）mIU/ml、3094.6（738～8026）mIU/ml。治療前血 β-hCG 水平預(yù)測(cè)保守治療成功的 ROC曲線下面積為 0.74（95%CI0.55～0.93）（圖2），截?cái)嘀禐?478 mIU/ml，診斷敏感度和特異度分別為87.5%和57.5%。保守治療第4天 β-hCG水平變化率的敏感度和特異度分別為87.5%和 65.0%，ROC曲線下面積為 0.76（95%CI0.56～0.96）（圖3）。

圖2 治療前血β-hCG水平與治療結(jié)局的ROC曲線。曲線下面積為0.74

圖3 治療后第4天β-hCG變化率與治療結(jié)局的ROC曲線。曲線下面積為0.76

3 討論

異位妊娠是導(dǎo)致孕婦早期妊娠死亡的主要原因之一，及時(shí)診斷并治療異位妊娠具有重要的臨床意義。藥物治療異位妊娠能夠避免手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度地保全生育功能，肌內(nèi)注射甲氨蝶呤是保守治療異位妊娠最常用的方法[1]。本研究結(jié)果顯示，能量多普勒較彩色多普勒能夠更好地顯示異位妊娠包塊周圍的血流信號(hào)。由于能量多普勒是以紅細(xì)胞散射能量的總積分通過彩色編碼顯示，可以顯示低速血流或極低速、低流量的血流信號(hào)，具有角度非依賴性。將48例異位妊娠包塊患者的血流分布利用能量多普勒分為3級(jí)，發(fā)現(xiàn)隨著血流分布范圍增多、血管分級(jí)程度增加，甲氨蝶呤保守治療成功率越低，各級(jí)的保守治療成功率分別為96.00%（24/25）、84.61%（11/13）和50.00%（5/10），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果相符[1]，其原因?yàn)榘鼔K周邊血供的多少反映了絨毛的發(fā)育和侵蝕能力，孕周越長(zhǎng)，包塊周圍血流分級(jí)越高，相同藥物劑量很難將其滅活，以致患者血清β-hCG水平不降反升，繼之妊娠包塊破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)加大。孕周越短，血流分級(jí)越低，絨毛發(fā)育不良侵蝕能力低，藥物容易將其滅活，保守治療成功率高。異位妊娠包塊具有心管搏動(dòng)是導(dǎo)致藥物保守治療失敗的重要原因[5]，48例異位妊娠包塊中，2例可見心管搏動(dòng)，血流分級(jí)均為III級(jí)，最終保守治療失敗，提示具有心管搏動(dòng)的異位妊娠包塊血管發(fā)育及侵蝕能力較高，保守治療預(yù)后差。

經(jīng)陰道超聲顯示輸卵管妊娠血流分布與血 βhCG水平密切相關(guān)，β-hCG是由絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成并分泌的一種糖蛋白，與滋養(yǎng)細(xì)胞的數(shù)量和發(fā)育有關(guān)，可反映妊娠絨毛活性。異位妊娠包塊周圍血流多的患者血β-hCG水平較高；反之，血β-hCG水平較低。在異位妊娠甲氨蝶呤藥物治療中最重要的參數(shù)是血 βhCG，隨著其水平的提高，保守治療成功率降低[6]。Sagiv等[7]的長(zhǎng)期非隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，238例患者接受保守治療，Logistic回歸分析顯示，β-hCG水平>2000 mIU/ml，失敗幾率增加4.5倍。Dogan等[8]分析了394例接受甲氨蝶呤保守治療的患者，當(dāng)初始 β-hCG>1418 mIU/ml時(shí)，治療成功率明顯下降。治療前β-hCG水平是預(yù)測(cè)保守治療成功與否的有效參數(shù)，且治療后第 4天 βhCG的變化率也能有效預(yù)測(cè)保守治療結(jié)果。本研究中，治療前血β-hCG水平預(yù)測(cè)保守治療成功的ROC曲線下面積為 0.74（95%CI0.55～0.93），截?cái)嘀禐?478 mIU/ml，診斷敏感度和特異度分別為 87.5%和57.5%。保守治療第4天hCG水平變化率的敏感度和特異度分別為 87.5%和 65.0%，ROC曲線下面積為0.76（95%CI0.56～0.96），與既往研究結(jié)果一致。

總之，應(yīng)用經(jīng)陰道超聲能量多普勒對(duì)異位妊娠包塊血流評(píng)級(jí)在Ⅰ級(jí)，同時(shí)初始血β-hCG水平在較低水平，即<1478 mIU/ml時(shí)，宮外孕患者接受甲氨蝶呤進(jìn)行保守治療，成功率較Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)血流與高水平血βhCG組對(duì)比明顯升高。經(jīng)陰道超聲能量多普勒對(duì)輸卵管妊娠包塊血流分級(jí)與血 β-hCG水平對(duì)于預(yù)測(cè)保守治療結(jié)果有較大價(jià)值，且兩者相互補(bǔ)充，可以指導(dǎo)臨床選擇治療輸卵管妊娠的方法。