容豫，王金清，郭應坤，王榮品，劉遠成，張著學

1.貴州省人民醫(yī)院放射科，貴州省智能醫(yī)學影像分析與精準診斷重點實驗室，精準影像診療示范型國際科技合作基地，貴州貴陽550002；2.四川大學華西第二醫(yī)院放射科，教育部出生缺陷與兒童重點實驗室，四川成都 610041；3.貴州省人民醫(yī)院病理科，貴州貴陽 550002；*通訊作者 容豫 569051882@qq.com

卵巢畸胎瘤是最常見的卵巢生殖細胞腫瘤，按組織學類型分為成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤及單胚性或高特異性畸胎瘤（卵巢甲狀腺腫、類癌、神經外胚層腫瘤、皮脂腺腫瘤等）[1]，其中絕大多數為良性，惡性少見。惡性卵巢畸胎瘤主要包括成熟畸胎瘤惡變及未成熟畸胎瘤。由于良、惡性畸胎瘤的生物學特征、治療方案及預后等存在較大差異，故術前準確診斷尤為重要。本研究總結21例卵巢惡性畸胎瘤的CT特征，以提高其術前診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析四川大學華西第二醫(yī)院2013年1月1日—2015年12月31日及貴州省人民醫(yī)院2016年1月1日—2018年2月28日經手術病理證實且CT影像與臨床資料完整的21例卵巢惡性畸胎瘤，包括成熟畸胎瘤惡變5例，未成熟畸胎瘤16例，所有患者行影像學檢查前均未接受手術或放、化療等治療。依據國際婦產科聯盟（FIGO）標準對21例卵巢惡性畸胎瘤進行臨床分期，患者臨床資料見表1。

1.2 儀器與方法 采用 Somatom Definition Dual Source或Philips Brilliance 6 CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流230 mAs，層厚2 mm，層間距1.5 mm，螺距0.9，掃描范圍從橫膈水平至恥骨聯合下緣。增強掃描采用高壓注射器以2.0 ml/s經肘靜脈團注80～100 ml碘普羅胺或碘必樂（370 mgI/ml），延遲20 s、60 s分別行動脈期及靜脈期掃描。

1.3 圖像分析 所有圖像由2名高年資放射科診斷醫(yī)師采用雙盲法獨立閱片，觀察腫瘤的部位、形態(tài)、大小、邊界、構成成分（密度或信號）、強化方式、腫瘤血管、腹水及轉移等征象，意見不一致時雙方討論達成一致意見或請上級醫(yī)師幫助判定。構成成分根據實性成分占腫瘤比例分為實性部分體積＞2/3的實性為主型、實性部分體積＜1/3的囊性為主型、實性部分體積介于兩者之間的混合型；腹水及轉移為腹水及其他器官浸潤或轉移[2]；腹膜、大網膜、腸系膜轉移定義為結節(jié)狀或彌漫性增厚或增強掃描呈沿其表面的線狀強化；淋巴結轉移定義為結節(jié)最短徑≥10 mm、有壞死及不均一強化[3]。

表1 21例卵巢惡性畸胎瘤患者的臨床資料

2 結果

21例卵巢惡性畸胎瘤的CT特征為：成熟畸胎瘤惡變與未成熟畸胎瘤腫瘤最大徑均＞10 cm，多為單側，形態(tài)多為分葉/不規(guī)則，邊界多清晰；成分多為囊實混合型，多含脂肪及（或）鈣化，多數病例內見分隔；增強掃描壁結節(jié)明顯強化；未成熟畸胎瘤動脈期多見增粗血管，多見腹水或盆腔積液及腹膜和（或）大網膜轉移，見圖1～3和表2。

圖2 女，22歲，右側卵巢未成熟畸胎瘤1級Ⅰ期。CT增強掃描動脈期示腹、盆腔囊性為主的腫塊，界清，內見不規(guī)則鈣化灶及延遲強化壁結節(jié)（箭，A）；CT增強掃描靜脈期示腹、盆腔囊性為主的腫塊，界清，內見不規(guī)則鈣化灶及延遲強化壁結節(jié)（箭，B）；病理鏡下示不成熟腦組織，其中見原始神經管（HE，×400，C）

圖1 女，53歲，右側卵巢囊性畸胎瘤、部分區(qū)域高分化鱗狀細胞癌形成。CT增強掃描動脈期示腹、盆腔囊性為主的腫塊，界清，內見明顯脂-液平面（星號）及含脂強化結節(jié)（箭，A）；病理鏡下示角化珠及細胞間橋（HE，×100，B）

圖3 女，20歲，左側卵巢未成熟畸胎瘤2級Ⅰ期。CT增強掃描示實性成分、囊壁及分隔強化，分隔較厚（星號），內見脂肪（箭頭）及鈣化（箭）成分（A）；最大密度投影示腫塊內多發(fā)穿行血管（箭，B）；病理鏡下示不成熟腦組織中見原始神經管（HE，×100，C）

表2 21例卵巢惡性畸胎瘤的CT表現

3 討論

3.1 卵巢惡性畸胎瘤的病理和臨床特點 卵巢成熟畸胎瘤惡變可來源于成熟畸胎瘤體細胞3個胚層中的任一胚層，以鱗癌變最為多見[4]。卵巢未成熟畸胎瘤來源于卵巢生殖細胞，含2～3個胚層，由分化程度不同的未成熟胚胎組織構成，主要為神經上皮組織。WHO依據病理切片中未成熟組織含量多少將其分為3級[5]，本組多為Ⅱ、Ⅲ級。卵巢成熟畸胎瘤惡變多見于絕經后女性，且惡變幾率隨年齡增大而增加[6]。卵巢未成熟畸胎瘤好發(fā)于兒童及年輕女性，多見于單側[7]，與本組病例相符。前者惡性程度較后者高，預后差。后者的復發(fā)腫瘤可由未成熟向成熟轉化，即可發(fā)生惡性程度逆轉[8]。兩者臨床表現無特異性，以腹痛、腹脹、腹部包塊多見[9]；本組病例以腹痛、腹脹、腹部包塊為主要臨床癥狀。腫瘤標志物CA125、CA199、甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）及人絨毛膜促性腺激素對卵巢惡性畸胎瘤的診斷有一定的價值，尤其卵巢未成熟畸胎瘤AFP多升高，可作為與成熟畸胎瘤惡變的重要鑒別診斷之一。本組12例未成熟畸胎瘤患者血清AFP升高，而成熟畸胎瘤惡變者AFP均無升高，與既往研究結果相符[10-11]。

3.2 卵巢惡性畸胎瘤的CT表現

3.2.1 卵巢成熟畸胎瘤惡變的CT表現 卵巢成熟畸胎瘤根據瘤內脂肪含量差異，CT可分為脂肪瘤型、液脂型、頭結節(jié)型、液性為主型及囊腫型[12]。病灶多表現為囊性、囊實性腫塊，可有壁結節(jié)、鈣化及脂質，部分可見脂-液平面，邊界清晰；增強掃描實性成分輕度強化，壁結節(jié)常無強化。結合本組成熟畸胎瘤惡變病例和文獻[11-13]報道的影像學表現，總結其影像學特點為：①體積較大，單側多見；②多為不規(guī)則或分葉狀，囊性為主或囊實混合型腫塊；③瘤內見脂肪及鈣化，此為提示診斷重要征象；④明顯強化壁結節(jié)、囊壁或分隔不規(guī)則增厚（最厚處≥3 mm），為提示惡變的重要征象；⑤腫瘤多為直接侵犯或腹膜種植轉移，與于小平[11]報道的淋巴結轉移不符，可能與本組病例多為早期有關。

3.2.2 卵巢未成熟畸胎瘤的CT表現 結合本組成熟畸胎瘤惡變病例和文獻[2,11]報道的影像學表現，總結其影像學特點為：①體積較大，單側多見。②多為不規(guī)則或分葉狀，實性為主或囊實混合型腫塊。③瘤內見散在不規(guī)則、條帶狀、點線狀鈣化及不規(guī)則、簇狀、裂隙狀脂肪，是提示診斷的重要征象。④囊壁厚薄不一，實性部分常呈片絮狀，增強掃描實性成分及囊壁呈輕度不均勻漸進性強化、壁結節(jié)明顯強化，部分腫塊表面或內部可見穿行血管，本組囊性為主型病例未見該征象。⑤腫瘤包膜易破裂，常通過直接蔓延、腹膜種植及淋巴道轉移；本組 1例患者局部包膜不連續(xù)、鄰近大網膜增厚并與腫塊分界不清，手術證實為局部破口并大網膜轉移，故出現腫塊包膜不完整時需觀察有無破口和轉移灶存在。⑥多合并腹水。

3.3 鑒別診斷 卵巢惡性畸胎瘤主要需與盆腔含脂類腫物及卵巢來源腫瘤相鑒別。①成熟畸胎瘤：育齡期女性多見，部分可見脂-液平面，有壁結節(jié)者結節(jié)多較小且無強化；而惡變者發(fā)病年齡較前者大，壁結節(jié)增大且多強化明顯、囊壁或分隔厚薄不一。②囊腺癌：最常見的卵巢惡性腫瘤，可雙側發(fā)病，多有分隔，囊壁及分隔厚薄不一，壁結節(jié)、實性成分、囊壁及分隔明顯強化，可見鈣化，但不含脂肪易于鑒別。③卵黃囊瘤及碰撞瘤：卵黃囊瘤是嬰幼兒最常見的生殖細胞腫瘤，體積較大，實性或囊實性，易伴壞死、出血，鈣化少見，增強掃描實性成分明顯強化，AFP升高多較未成熟畸胎瘤高 2倍及不含脂肪成分易于鑒別。關鍵等[14]研究認為當卵巢畸胎瘤影像表現不能單獨用畸胎瘤來解釋時，需注意碰撞瘤的可能。④脂肪瘤或脂肪肉瘤：鈣化少見。脂肪瘤成分單一，易于鑒別。脂肪肉瘤體積多較大、呈侵襲性生長、以血行轉移為主；而惡性畸胎瘤多為腹腔種植轉移。由于卵巢成熟畸胎瘤惡變和未成熟畸胎瘤一般均含有脂肪及鈣化成分，盡管兩者均為惡性畸胎瘤，但兩者的組織起源、發(fā)病年齡、治療方案及預后均不同，一般后者發(fā)病年齡較小，且常伴AFP升高，有助于鑒別[15]。

卵巢惡性畸胎瘤的病理和影像學表現具有一定的特征性，CT檢查有助于做出準確的術前診斷，對選擇治療方式、制訂手術方案、評估患者預后及指導病理取材等具有重要的指導意義。